Stratégie d’épargne en globules rouges : principe et mise en œuvre

pratique périopératoire

Olivier BaertOlivier Baert

DAR RouenDAR Rouen

Intérêts pour la maitrise de la consommation des produits allogéniques

Risques infectieux Risques infectieux BactériensBactériens VirauxViraux Creutzfel-Jakob??Creutzfel-Jakob??

Risques immunologiquesRisques immunologiques Problèmes du coût et de la disponibilité des Problèmes du coût et de la disponibilité des

PSLPSL

Prix d’un culot en 2008 = 179 euros

Evolution du prix de cession de l’unité de CGR de 1994 à 2002Evolution du prix de cession de l’unité de CGR de 1994 à 2002

0

200

400

600

800

1000

1200P

rix d

e ce

ssio

n de

l'un

itˇ d

e C

GR

(F

F)

Eviction donneurs transfusˇs

Dˇleucocytation

DGV

0

200

400

600

800

1000

1200P

rix d

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ssio

n de

l'un

itˇ d

e C

GR

(F

F)

Eviction donneurs transfusˇs

Dˇleucocytation

DGV

LesLes donsdons de sang entre 1980 et 2004de sang entre 1980 et 2004

Source : InVS, INTS, EFSSource : InVS, INTS, EFS

NbNb de dons en millionsde dons en millions % de % de nxnx donsdons

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 040%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

15%

Des donneurs en baisse…

En 2006 : 1 500 000 donneurs avec 1.67 En 2006 : 1 500 000 donneurs avec 1.67 don par donneurdon par donneur

2 576 000 PSL transfusés en 2006 pour 2 576 000 PSL transfusés en 2006 pour 520 000 patients en France520 000 patients en France

118 000 PSL pour 25 000 patients en 2006 118 000 PSL pour 25 000 patients en 2006 en Normandieen Normandie

Les techniques d’épargne sont d’actualité mais…

Elles doivent être évaluées en terme :Elles doivent être évaluées en terme : D’efficacitéD’efficacité De risqueDe risque De coûtDe coût

1 ère étape…

Connaître la probabilité d’être transfusée :Connaître la probabilité d’être transfusée : Connaître les pertes : selon la chirurgie, Connaître les pertes : selon la chirurgie,

le chirurgienle chirurgien Estimation individualisée de la perte Estimation individualisée de la perte

sanguine tolérable en fonctionsanguine tolérable en fonctionDu volume érythrocytaire = VST x Ht Du volume érythrocytaire = VST x Ht Du seuil transfusionnel décidéDu seuil transfusionnel décidé

Exemple…

Femme de 60 kgFemme de 60 kg Ht la veille = 40%Ht la veille = 40% Seuil transfusionnel = 30%Seuil transfusionnel = 30% Perte autorisée = VST (60x65) x (0.4-0.3) = Perte autorisée = VST (60x65) x (0.4-0.3) =

390 ml de GR soit 1300 ml de sang à 30%390 ml de GR soit 1300 ml de sang à 30%

Choix d’une technique d’épargne

Si pertes prévisibles > pertes tolérablesSi pertes prévisibles > pertes tolérables

Discuter la mise en place d’une technique Discuter la mise en place d’une technique d’épargne sanguined’épargne sanguine

D’abord respecter les règles simples

Lutte contre L’HYPOTHERMIELutte contre L’HYPOTHERMIE

Réduit l’aggrégation plaquettaire et des Réduit l’aggrégation plaquettaire et des troubles de la coagulationtroubles de la coagulation

Méta analyse 36° vs 34°Méta analyse 36° vs 34°

Diminution des pertes sanguines de 16% (4-26%)

Diminution de la transfusion de 22% (3-37%)

Hypotension contrôlée

Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à 50mmHg PAM

Hypotension contrôlée

Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à 50mmHg PAM

Réduction de 40% de la transfusion dans le groupe hypotension

Masse Masse érythrocytaireérythrocytairepréopératoirepréopératoire

SeuilSeuiltransfusionneltransfusionnel

Perte Perte érythrocytaireérythrocytaireperopératoireperopératoire

PoidsPoids Hb préopHb préop

Quelle méthode d’épargne ? Quelle méthode d’épargne ?

PatientPatient InterventionIntervention PratiquePratique

ErythropoiétineErythropoiétineMédMéd. réducteurs . réducteurs du saignementdu saignement

TADTAD HémodilutionHémodilutionpréoppréop

RécupérationRécupération

Techniques en pré opératoire

EPOEPO

Transfusion autologue programéeTransfusion autologue programée

EPO

AMM limitée à la chirurgie orthopédiqueAMM limitée à la chirurgie orthopédique Patient modérément anémique Patient modérément anémique

(10<Hb<13g/dl)(10<Hb<13g/dl) Interventions avec pertes sanguines Interventions avec pertes sanguines

modérés : environ 1000 mlmodérés : environ 1000 ml 600 UI/kg/sem pendant 3 semaines600 UI/kg/sem pendant 3 semaines

EPO

Respect des contre indications :Respect des contre indications : HTA non contrôléeHTA non contrôlée Hypersensibilité à la substance activeHypersensibilité à la substance active Pathologie vasculaire sévère Pathologie vasculaire sévère

coronarienne, carotidienne, des artères coronarienne, carotidienne, des artères périphériquespériphériques

ATCD récents d’AVC ou d’IDMATCD récents d’AVC ou d’IDM

EPO

Mode d’action : augmentation dose Mode d’action : augmentation dose dépendante de la masse érythrocytaire en dépendante de la masse érythrocytaire en stimulant la production et la différenciation stimulant la production et la différenciation des progéniteurs érythroblastiquesdes progéniteurs érythroblastiques

Conditionné par les stocks de fer disponibleConditionné par les stocks de fer disponible

Dans la chirurgie orthopédique majeure

The journal of bone and joint surgery ; The journal of bone and joint surgery ; Faris et coll. 1996Faris et coll. 1996

En remplaçant la TAP par l’EPO, pas d’augmentation de la transfusion allogénique

EPO : risques thrombotiques ???

Orthopedics, De Andrade et Coll. 1999Orthopedics, De Andrade et Coll. 1999

Effets thrombotiques de l’EPO dans la chirurgie Effets thrombotiques de l’EPO dans la chirurgie orthopédique majeureorthopédique majeure

Arrêt cure quand HB>15g/dlArrêt cure quand HB>15g/dl

I n c i d e n c e d e s e f f e t s s e c o n d a i r e s ( % ) R h E P O ( n = 6 1 9 ) P l a c e b o ( n = 2 5 0 )T o u t c o n fo n d u 7 , 4 8T h r o m b o s e ve i n e u s e p r o fo n d e 5 , 2 4 , 8E m b o l i e p u l m o n a i r e 2 , 3 3 , 2D é c é s 0 , 3 0 , 4

Transfusion Autologue Programmée Prélévement du sang du malade avant Prélévement du sang du malade avant

l’interventionl’intervention 8ml/kg (sans dépasser 500 ml) toutes les 8ml/kg (sans dépasser 500 ml) toutes les

semainessemaines Prescription de fer et d’EPO associésPrescription de fer et d’EPO associés

Contre Indication TAP

Hb<11g/dlHb<11g/dl Infection latente ou patenteInfection latente ou patente Malade porteur d’une sonde urinaire à Malade porteur d’une sonde urinaire à

demeuredemeure CardiopathieCardiopathie

AngorAngor RA serréRA serré

TAP : Efficacité

Preoperative Autologous Donation Decreases Allogeneic Transfusion but Increases Exposure to All Red Blood Cell Transfusion: Results of a Meta-analysis

6 études randomisées (933 patients)Réduction de la transfusion allogénique (cinq fois moins exposés)Augmentation de la transfusion totale (auto+allogénique)

TAP : Inconvénients

Difficultés pratiques de mise en placeDifficultés pratiques de mise en place Contraintes pour le patientContraintes pour le patient Anémie pré opératoireAnémie pré opératoire Incidents liés aux prélévementsIncidents liés aux prélévements Surcoût importantSurcoût important

Masse Masse érythrocytaireérythrocytairepréopératoirepréopératoire

SeuilSeuiltransfusionneltransfusionnel

Perte Perte érythrocytaireérythrocytaireperopératoireperopératoire

PoidsPoids Hb préopHb préop

Quelle méthode d’épargne ? Quelle méthode d’épargne ?

PatientPatient InterventionIntervention PratiquePratique

ErythropoiétineErythropoiétineMédMéd. réducteurs . réducteurs du saignementdu saignement

TADTAD HémodilutionHémodilutionpréoppréop

RécupérationRécupération

Hémodilution isovolémique pré opératoire Prélévement de sang total juste avant Prélévement de sang total juste avant

l’interventionl’intervention Compensation volémique par cristalloïdes Compensation volémique par cristalloïdes

ou colloïdesou colloïdes Sang réutilisé en fin de chirurgie ou en SSPISang réutilisé en fin de chirurgie ou en SSPI

10010010.010.01.001.000.100.100.010.010.000.00

Van ThorbeckVan Thorbeck

LorentzLorentz

BennettBennett

Summary OrthoSummary Summary OrthoOrtho 1.00 (0.01 , 4.47)1.00 (0.01 , 4.47)1.00 (0.01 , 4.47)

19901990

19911991

19941994

Likelihood of transfusion (Odds Ratio)Likelihood Likelihood of transfusion (of transfusion (Odds Odds Ratio)Ratio)

HémodilutionHémodilution isovolémique isovolémique préopératoirepréopératoireMétaMéta--analyse de l’ISPOT analyse de l’ISPOT ((Anesth Analg Anesth Analg 1998) 1998) ::Chirurgie orthopédiqueChirurgie orthopédique

Hémodilution isovolémique pré opératoire : risques et inconvénients

Risques ischémiques de l’hémodilution Risques ischémiques de l’hémodilution extrêmeextrême

Retransfusion d’agents de l’anesthésie ?Retransfusion d’agents de l’anesthésie ? Problème des gestions des unités non Problème des gestions des unités non

transfuséestransfusées Hémodilution extrême et troubles de Hémodilution extrême et troubles de

l’hémostasel’hémostase

Récupération

Type cell saverType cell saver Intérêt si pertes sanguines>750 mlIntérêt si pertes sanguines>750 ml

Récupération : controverses

En chirurgie carcinologique : En chirurgie carcinologique : Existe un risque in vitroExiste un risque in vitro Des études cliniques ne montrent pas de Des études cliniques ne montrent pas de

récidive tumorale et d’apparition de récidive tumorale et d’apparition de métastasemétastase

Effets immunosuppresseurs de la Effets immunosuppresseurs de la transfusion homologuetransfusion homologue

Récupération : controverses

En chirurgie septique ou contaminéeEn chirurgie septique ou contaminée Aucun système de filtre ne peut éliminer Aucun système de filtre ne peut éliminer

totalement les bactériestotalement les bactéries A considérer comme une contre A considérer comme une contre

indicationindication

Récupération post opératoire

Récupération du sang de drainage après Récupération du sang de drainage après simple filtrationsimple filtration

Intérêt surtout dans les arthroplasties de Intérêt surtout dans les arthroplasties de genou sous garrotgenou sous garrot

permet de récupérer environ 1 CGpermet de récupérer environ 1 CG

Réduction pharmacologique du saignement : Aprotinine Mode d’action :Mode d’action :

Agit sur de nombreux systèmes biologiquesAgit sur de nombreux systèmes biologiques Neutralise la plasmine, les kallicréines Neutralise la plasmine, les kallicréines

plasmatiques et tissulairesplasmatiques et tissulaires Activité inhibitrice de la thrombineActivité inhibitrice de la thrombine

Demi vie courte ; nécessité d’une administration Demi vie courte ; nécessité d’une administration continuecontinue

Attention aux risques d’anaphylaxieAttention aux risques d’anaphylaxie

Aprotinine : en transplantation hépatique : -37% de transfusions

PORTE RJ ET AL ; Lancet 2000

Aprotinine en chirurgie cardiaque

Acide Tranexamique : Exacyl

Inhibiteur d’un site de fixation de la fibrine sur la Inhibiteur d’un site de fixation de la fibrine sur la plasmineplasmine

Efficace pour réduire les besoins transfusionnelEfficace pour réduire les besoins transfusionnel En chirurgie cardiaqueEn chirurgie cardiaque

Laupacis, Anesth Analg 1997Laupacis, Anesth Analg 1997 En chirurgie orthopédiqueEn chirurgie orthopédique

Cid et al , Transfusion 2005Cid et al , Transfusion 2005 Sethna et al, Anesthesiology 2005Sethna et al, Anesthesiology 2005

Dans la chirurgie de scoliose chez l’enfant : Sethna , Anesthesiology 2005

Acide Tranexamique

Pas d’augmentation des complications Pas d’augmentation des complications thrombotiques si utilisation < 24 heuresthrombotiques si utilisation < 24 heures

Pas d’anaohylaxiePas d’anaohylaxie Coût dérisoire (100 fois moins cher que Coût dérisoire (100 fois moins cher que

l’aprotinine)l’aprotinine)

Place du Fer en post opératoire

En post opératoire, anémie conduit à, une En post opératoire, anémie conduit à, une stimulation de l’érytropoïèse , donc une stimulation de l’érytropoïèse , donc une augmentation des besoins en feraugmentation des besoins en fer

En post opératoire, phenomènes inflammatoiresEn post opératoire, phenomènes inflammatoires Baisse de la biodisponibilité des réserves de ferBaisse de la biodisponibilité des réserves de fer Baisse de l’absorption digestive du ferBaisse de l’absorption digestive du fer

Post opératoire = carence martiale fonctionnellePost opératoire = carence martiale fonctionnelle Intérêt du fer intraveineuxIntérêt du fer intraveineux

Fer en post opératoire

Peu d’étudePeu d’étude Perioperative anaemia managment : Perioperative anaemia managment :

consensus statement on the role of consensus statement on the role of intravenous iron ; BJA 2008intravenous iron ; BJA 2008

Réduction de la transfusion en chirurgie Réduction de la transfusion en chirurgie orthopédiqueorthopédique

Fer IV en pré opératoire ??

Theusinger et coll, Anesthesiology 2007Theusinger et coll, Anesthesiology 2007

900 mg Fer IV dans les semaines précédant 900 mg Fer IV dans les semaines précédant la chirurgiela chirurgie

Augmentation de l’Hb de 1.0+/- 0,6 g/dlAugmentation de l’Hb de 1.0+/- 0,6 g/dl

Masse Masse érythrocytaireérythrocytairepréopératoirepréopératoire

SeuilSeuiltransfusionneltransfusionnel

Perte Perte érythrocytaireérythrocytaireperopératoireperopératoire

PoidsPoids Hb préopHb préop

Quelle méthode d’épargne ? Quelle méthode d’épargne ?

PatientPatient InterventionIntervention PratiquePratique

ErythropoiétineErythropoiétineMédMéd. réducteurs . réducteurs du saignementdu saignement

TADTAD HémodilutionHémodilutionpréoppréop

RécupérationRécupération

Quels objectifs d’hématocrite???

Normes AFSSAPSNormes AFSSAPS Hb 10g/dl si insuffisance cardiaque ou Hb 10g/dl si insuffisance cardiaque ou

coronarienne sévèrecoronarienne sévère Hb 8g/dl si ATCD cardiovasculaires ou Hb 8g/dl si ATCD cardiovasculaires ou

âge >65 ansâge >65 ans HB 7 g/dl si absence de comorbiditésHB 7 g/dl si absence de comorbidités

Oui maisLienhard etcoll, Anesthesiology 2006

Et la réhabilitation???

Higher Hb level is associated with better Higher Hb level is associated with better early functionnal recovery after hip fracture early functionnal recovery after hip fracture repair ; Lawrence et coll. ; Transfusion repair ; Lawrence et coll. ; Transfusion 20032003

Un niveau élevé d’hémoglobine améliore la Un niveau élevé d’hémoglobine améliore la réhabilitation après une chirurgie de réhabilitation après une chirurgie de fracture de col du fémurfracture de col du fémur

L’épargne transfusionnel : un travail d’équipe

CHU Rouen ; 50 patients en 2007CHU Rouen ; 50 patients en 2007 40% d’Hb < 13g/dl la veille de 40% d’Hb < 13g/dl la veille de

l’interventionl’intervention Délai consultation anesthésie-date Délai consultation anesthésie-date

chirurgie ; de 7 à 160 jours…chirurgie ; de 7 à 160 jours… Pas de date de chirurgie dans plus de Pas de date de chirurgie dans plus de

50% des cas50% des cas Mise en place de protocole d’équipeMise en place de protocole d’équipe

Prise en charge transfusionnelle pour PTH, PTG, Reprises de PTH et PTGPré-opératoire

  

Consultation de chirurgie : - nom du chirurgien  - date d’intervention - prévoir consultation d’anesthésie 30 à 45j avant chirurgie, avec NF de base, TP, TCA  Consultation d’anesthésie : -          si Hb entre 10 et 13 g/dl : protocole EPO : - prescription systématique de Tardyféron - injection d’EPO à domicile à J – 21, J – 14, J – 7 et J – 1 - NF systématique la veille des injections avec arrêt si Hb >15 g/dl - en collaboration avec le médecin traitant - si Hb entre 13 et 15 g/dl : prescription de Tardyféron et Vitamine C - si Hb > 15 g/dl : abstention  Dans tous les cas : NF la veille de l’intervention   

Post-opératoire 

- Hémocue en fin d’intervention et H1 en SSPI- si PTH : - Hb < 10 g/dl : Transfusion - si PTG ou reprise : NF en SSPI à H1: - Hb < 11 g/dl : Transfusion - Hb entre 10 et 12 g/dl : Venofer 3 amp J0 (SSPI) et J2 - Hb entre 11 et 13 g/dl : Venofer J0 J2 - Hb > 12 g/dl : abstention - Hb > 13 g/dl : abstention - NF J1, J3, J7 :- transfusion selon seuils habituels : Hb < 10 g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne sévère ou mauvaise tolérance Hb ≤ 8 g/dl si antécédents cardiovasculaires ou âge ≥ 65 ans Hb ≤ 7 g/dl si absence de comorbidité -Venofer si Hb < 11 mais > seuil de transfusion et non réalisé en SSPI