CENTRE AQUATIQUE VILLE D'EQUEURDREVILLE-HAINNEVILLE
FICHE D'INSCRIPTION2014 - 2015
PRENATAL MERCREDI � 18h45 à 19h30
Merci de remplir cette fiche en lettres MAJUSCULES
Nom :...................................................................... Prénom :.........................................Terme :.......................
Adresse : ..........................................................................................................................................................
Code Postal :.............................Ville :................................................................................................................
Tel :............................................/............................................ Mail : …...........................................................
TARIFICATIONSLa séance
TARIF RESIDENT (sur présentation d'un justificatif de domicile) 6,60 €
TARIF HORS COMMUNE 7,60 €
Cette tarification est susceptible de changer en fonction des décisions municipales.
Présentation de justificatif de domicile : OUI � NON �
ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Je soussignée, Madame …..…..............…..............................................................................................................
résident à : …...........................................................................................................................................................…..............................................................................................................................................................................
ne présente aucune contre-indication à la pratique de l'activité
« ACTIVITÉS AQUATIQUES PRÉNATALES »
Nous vous rappelons qu'il est important de bénéficier d'un suivi médical régulier.
A : ........................................................ SIGNATURE
Le : …..................................................
� J'ai bien reçu la fiche explicative de l'activité.
� J'approuve l'ensemble des modalités ainsi que le règlement intérieur du Centre Aquatique(Voir site internet - Rubrique Animations) .
� J'ai bien noté qu'un cas d'empêchement de ma part, je ne pourrai prétendre à aucun remboursement.
Le : SIGNATURE