FMC SAVERNE LE 16 decembre2010
OSTEOPOROSEFacteurs génétiques de l’ostéoporose
Densité osseuseVariance globale de la densité osseuse attribué
pour 50 à 70 % aux variations génétiquesDéterminisme génétique à 60% au niveau du
rachis et 40 % au niveau de la hancheAcquisition du pic de masse osseuse
Déterminé pour 46 à 62 % par l’héréditéEtudes de jumeaux : 80 à 90 % de la variabilité
du pic de masse osseuse est génétiqueTaille des os
40 à 60 % de facteurs génétiques
EpidémiologiePrévisions des fractures de l’extrémité supérieure
du fémur : augmentation « séculaire » depuis 1945 et aussi liée à l’augmentation de la population et de son âge.
Etude US sur 20 ans (1986-2005) recensant 786717 FESF :Incidence 2 fois supérieure chez la femmeAugmentation de l’incidence de 1986 à 1995 (9%
femmes et 16,4 % hommes)Diminution de l’incidence entre 1995 et 2005 (-
24,5% femmes et 19,2 % hommesBaisse de la mortalité (8,8 % femmes et 20 %
hommes)
EpidémiologieCes travaux concordent avec des études
canadiennesHypothèses :
Généralisation de la densitométrie osseuse et apparition en 1995 d’un traitement « efficace ». Explique 10 % de la baisse.
Meilleure hygiène de vie (alcool, tabac), généralisation des prescription calcium et vitamine D ?
OSTEOPOROSEVitamine D
Insuffisance < 30 ng/ml et Carence < 10 ng/mlDosage de la 25 OH D3 et pas de la 1,25 OH D3 (qui
dépend de la 1 hydroxylase qui est stimulé par la PTH)Insuffisance = 78% des femmes de plus de 50 ans,
97% des femmes hospitalisées pour fractures ostéoporotiques et 72% des femmes sollicitant un avis sur une ostéoporose
Effets osseuxDensité osseuse basse corrélé avec l’insuffisance en
vitamine D. L’administration de vitamine D diminue la perte osseuse MAIS NE PEUT PAS PREVENIR SEULE LA PERTE postménopausique ou cortisonique
OSTEOPOROSEVitamine D
Effet anti-fracturaire Difficulté de distinguer l’effet de la vitamine D et du
calcium dans les études. Association 700 à 800 U/j de VitD + 1000 mg calcium
vs placebo réduit le risque de fracture de hanche (RR 0,80) et de fracture non vertébrale (RR 0,87). Efficacité plus nette chez les femmes ayant une valeur initiale basse, une hyperparathyroïdie secondaire et dépend de la dose utilisée (pas d’effet à 400 U/j).
L’effet est observé pour des concentrations sériques supérieures à 30 ng/ml et est plus important lors de l’association du calcium à la vitamine D.
Méta-analyse 2007 : 800 U/j vitD + 1200 mg calcium = 24% de réduction du risque fracturaire SI L’OBSERVANCE EST SUPERIEURE A 80 %
OSTEOPOROSEVitamine D
Effet anti-fracturaire Pas d’efficacité de la supplémentation vitamino-
calcique en prévention secondaire (mais observance faible dans l’étude de 54 % à 2 ans)
Effet musculaires 4100 patients de plus de 60 ans : réduction de la force
musculaire (après ajustement) chez les sujets présentant une concentration sérique inférieure à 40 ng/ml
Méta analyse 1237 patients : supplémentation vit D réduit le risque de chute de 22 %
124 patients institutionnalisés : 800 U/J de vitD versus placebo. Diminution de 60% du risque de chute.
OSTEOPOROSEVitamine D : Recommandations
Plusieurs arguments pour une réduction du risque de fractures non vertébrales par la vit D. Effet constaté pour des doses d’au moins 800 U/j en association avec le calcium et une bonne adhésion au traitement.
Effet positif sur le muscle et le risque de chute. Les taux sériques nécessaires pour ces effets sont de 30 ng/ml (75
nmol/l). Possibles multiples autres effets mais de pas recommandations
actuellement. Vitamine D3 plus appropriée que la D2 car 3 à 4 fois plus efficace pour
corriger les insuffisances Supplémentation quotidienne > supplémentation trimestriel (mais
compliance..) Il est impossible d’estimer les taux de 25 OH D3 par le bilan
phosphocalcique Correction non linéaire et dépendante du chiffre initial et de la masse
grasse (lieu de stockage où la vitD n’exerce pas son effet).
OSTEOPOROSESécurité cardio-vasculaire de la
supplémentation calcique ?
Etude randomisée vs placebo : 1471 femmes ménopausées, âge moyen 74 ans. 1 gramme de calcium/j ou placebo
IDM supplémentaire chez 44 femmes traitées par calcium durant 5 ans ( +30 %)
56 AVC de plus dans le groupe calcium (+25 %)
OSTEOPOROSESécurité cardio-vasculaire de la
supplémentation calcique ?Mais
Résultats diffèrent selon que l’évènement soit seulement rapporté (patient ou famille) ou certifié par les registres nationaux. Plus de différence entre les 2 groupes si les accidents cardio-vasculaires sont validés médicalement.
Les événements cardio-vasculaires sont un critère secondaire de l’étude (1er = effet anti-fracturaire calcium)
Effectif trop faible pour un critère d’évaluation cardiologique
Pas de prise en compte des facteurs confondants (tabac, THS…)
OSTEOPOROSESécurité cardio-vasculaire de la
supplémentation calcique ?Méta-analyse récente : pas de sur-risque
vasculaire de la supplémentation calcique + vitaminique D
Recommandations :Pas de fortes dose de calcium (> 1000 mg/j)
chez les femmes ayant une alimentation non carencée
Toujours joindre la vitamine D à la supplémentation calcique
OSTEOPOROSEQuelle durée de traitement ?
Etudes pivot (vs placebo)= durée minimale de traitement
Démonstration du maintien du rapport bénéfice/risque (sauf tériparatide) lors des traitements prolongés
Tendance actuelle : 8 à 10 ans de traitement plutôt que 5 ans
OSTEOPOROSEQuelle durée de traitement ?
traitement Durée du traitement avec preuve d’un effet antifracturaire contre placebo
Durée maximale de suiviTolérance
alendronate 4 ans 10 ans
risédronate 5 ans 7 ans
zolédronate 3 ans 3 ans
ibandronate 3 ans 5 ans
raloxifene 4 ans 8 ans
Ranélate de strontium
5 ans 8 ans
tériparatide 18 mois 24 mois
Fractures atypiques sous BPPublications de plusieurs séries courtes de
fractures atypiques sous BP (alendronate)Etude du registre danois : 5187 sujets traités
par alendronate comparée à 10374 témoins appariés
Pas de différence entre le taux de fracture de hanche (fracture ostéoporotique) et fractures atypiques (diaphysaire ou sous trochantérienne)
Ostéoporose cortico-induiteAMM pour l’étidronate, risédronate et
alendronate (NR)Nouvelle AMM pour le tériparatide (2 fractures
vertébrales) et l’acide zoledroniqueEtudes encourageante pour le ranelate de
strontiumTraitement :
Corticoides faible dose et DMO normale : calcium-vita D et contrôle de la DMO entre 6 et 12 mois. Traiter en cas de diminution > 2 coef de variation
Corticoides faible dose et DMO basse (T< -1,5) : bisphophonates + calcium-vita D
Ostéoporose cortico-induiteTraitement :
Corticoides forte dose et prolongés (> 7,5 mg/j durant 3
mois) : traitement si T< -1,5 par bisphosphonates + calcium-vita D
Ostéoporose cortico-induite densitométrique ou fracturaire : bisphophonates ou tériparatide si 2 fractures
Traitement : Être efficace rapidement
Van Geel TA. Clinical subsequent fractures cluster in time after first fractures. Ann Rheum Dis. 2009;68(1):99-102.
L’année qui suit la première fracture : une zone à haut risque
Risque relatif moyen de nouvelle fracture sur une période de suivi de 20 ans (ligne grise); Risque relatif de nouvelle fracture par année (ligne rouge).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Traitement 1 Traitement 2
PlaceboTraitement
Patients %Patients %
RR : - 50%
RR : - 50%
Risque relatif et risque absolu
Le bénéfice thérapeutique repose sur la réduction du risque absolu
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Traitement 1 Traitement 2
PlaceboTraitement
Patients %Patients %
RR : - 50%
RR : - 50%
Le bénéfice thérapeutique est plus élevé avec le traitement 1
Réduction du Risque Absolu : - 25%
Réduction du Risque Absolu : - 2,5%
Réduction du risque relatif et absolu
Le bénéfice thérapeutique repose sur la réduction du risque absolu
Incidence des fractures vertébrales des groupes placebo à 3 ans
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Alen Zol PROTELOSSOTI
Ris
9.6%
32.8%
IbandRalox
29%
10.9%
21.2%
4%
15%16%
Sur 3 ans Études pivotsn placebo/n traitement
RRR RRA
Alendronate
Étude FIT n = 965/981 - 47 % (p<0,001)
Risédronate
Étude VERT-NA n = 820/821 - 41 %(p = 0,003)
Ibandronate
Étude BONE n = 975/977- 62 %(p=0,0001)
Zolédronate
Étude HORIZON
n= 3861/3875- 70 %(p<0,001)
Raloxifène Étude MORE n= 770/769 - 30 % (p<0,001)
Tériparatide*
Étude Neer et al
n= 448/444- 65 %(p<0.001)
PROTELOS Étude SOTIn= 719/723 - 41 %
(p<0,001)*Évaluation sur 21 mois
Sur 3 ans Études pivotsn placebo/n traitement
RRR RRA
Alendronate
Étude FIT n = 965/981 - 47 % (p<0,001)
- 7 %
Risédronate
Étude VERT-NA n = 820/821 - 41 %(p = 0,003)
- 5 %
Ibandronate
Étude BONE n = 975/977- 62 %(p=0,0001)
- 4,9 %
Zolédronate
Étude HORIZON
n= 3861/3875- 70 %(p<0,001)
- 7,6 %
Raloxifène Étude MORE n= 770/769 - 30 % (p<0,001)
- 6,5 %
Tériparatide*
Étude Neer et al
n= 448/444- 65 %(p<0.001)
- 9 %
PROTELOS Étude SOTIn= 719/723 - 41 %
(p<0,001)- 11,9 %
*Évaluation sur 21 mois
Sur 3 ans Études pivots n placebo/n traitement
RRR RRA
Alendronate
Étude FIT n = 1005/1022 - 51 % (p< 0,05)
Risédronate
Étude HIP n = 3134/6197 - 30 %(p = 0,02)
Ibandronate
efficacité sur les fractures du col du fémur non établie
Zolédronate
Étude HORIZON
n= 2853/2822- 41 %(p=0,002)
Raloxifène efficacité sur les fractures du col du fémur non établie
Tériparatide
efficacité sur les fractures du col du fémur non établie
PROTELOS Étude TROPOS n= 995/982- 36 %(p=0,046)
Sur 3 ans Études pivots n placebo/n traitement
RRR RRA
Alendronate
Étude FIT n = 1005/1022 - 51 % (p< 0,05)
- 1,1%
Risédronate
Étude HIP n = 3134/6197 - 30 %(p = 0,02)
- 1,1 %
Ibandronate
efficacité sur les fractures du col du fémur non établie
Zolédronate
Étude HORIZON
n= 2853/2822- 41 %(p=0,002)
- 1,1 %
Raloxifène efficacité sur les fractures du col du fémur non établie
Tériparatide
efficacité sur les fractures du col du fémur non établie
PROTELOS Étude TROPOS n= 995/982- 36 %(p=0,046)
-2,1 %
NNT: Number of patients needed to be treated
RRA (%)
PROTELOS
Dénosum
ab
Alendronat
e Risé
dronat
e Ib
andronat
e Zolédro
nat
e Ralo
xifène
NNTNNT
9211420 21 1615
4,8
6,5
7,6
4,95,0
7,0
0
4
8
12
11,2
Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2010 (In press)Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8):756-765
NNT: Number of patients needed to be treatedNA: no evidence available
NNTNNT
RRA (%)PROTELOS
3349191 NA NA91
2,1
48
Alendronat
e Risé
dronat
e Ib
andronat
e Zolédro
nat
e Ralo
xifène
0,3
1,11,11,1
0
1
2
Dénosum
ab
NA NA
Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2010 (In press)Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8):756-765
Bisphophonates et cancer de l’oesophage
Etude Cas témoins en Angleterre (10% des femmes de plus de 70 ans sous BP en 2005)
6 millions de personnes :2954 cancers de l’œsophage2018 cancers de l’estomac10641 cancers colo-rectaux
Pas de lien pour l’estomac et les cancers colo-rectauxCancer de l’œsophage : RR = 1,30 pour au moins une
prescription de BP. RR = 1,93 pour 10 prescription et 2,24 pour au moins 3 ans de traitement
BP oesophagite inflammation Cancer
Bisphophonates : le temps de dissolution des génériques : un
problème ?Comparaison des temps de dissolution de génériques
canadiens par rapport à Fosamax, Fosavance et ActonelDissolution 4 à 6 fois plus rapide pour les génériquesVitesse de dissolution des génériques =
recommendations pour les médicaments buccaux (< 30 sec)
Risque de toxicité supérieur des génériques sur l’œsophage ?
Augmentation de l’adhérence à la muqueuse œsophagienne avec un risque théorique de contact avec les aliments et une diminution de l’efficacité
Acide zoledronique (Aclasta)Réduction du risque de nouvelle fracture :
70 % fractures vertébrales, 41 % FESF et 25 % fractures non vertébrales
Réduction de 28 % du risque de mortalité après FESF
Une perfusion annuelleAMM dans l’ostéoporose cortisonique
(supérieur au risédronate sur la variation de DMO dans le traitement préventif et curatif)
Acide zoledronique (Aclasta)Mais…… Plusieurs complications graves :
TACFAHypocalcémie sévèreInsuffisance rénale conduisant à plusieurs
décèsAttention à :
L’indicationLa fonction rénale (clairance > 35)La calcémie et le statut vitaminique DL’hydratationLa vitesse de perfusionSyndrome pseudo-grippal
OSTEOPOROSENouveau traitement : le Denosumab
Anticorps monoclonal anti-Rank ligand
Inhibe la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes
Une injection sous cutanée de 60 mg tous les 6 mois
Denosumab (Prolia)NEJM 2009 : 7868 femmes ménopausées avec
T score< -2,524 % avec au moins une fracture vertébraleAnalyse à 3 ans
68 % de réduction taux de fractures vertébrales20% de réduction taux de fractures non
vertébrales40 % de réduction taux de fractures de hanche
AMM européenne en 2010 dans l’ostéoporose post ménopausique et chez les patients bénéficiant de traitement hormono-ablatifs pour cancer de la prostate à haut risque de fracture
Denosumab (Prolia)Commercialisation mars 2011Prescription ouverte à tous les médecinsPrix « proche » des autres traitement anti-
ostéoporotiqueUne injection sous cutanée tous les 6 mois
Vertébroplastie dans l’ostéoporoseLancet 2009 : 1 étude controlée : amélioration
de la douleur et la qualité de vieNEJM 2009 : 2 études négatives : absence
d’action sur la douleur à un an par rapport au traitement conventionnel mais :nombre de patients faible (78 et 131), ancienneté
de la fracture (> 6 semaines dans un tiers des cas) et mélange de patients aigus et chroniques. Quantité de ciment injecté faible et pas de groupe contrôle sans intervention. Douleur de faible intensité (EVA moyenne à 3) et pas de signes IRM d’œdème médullaire (ce qui signe une fracture récente).
Cyphoplastie dans l’ostéoporose
Cyphoplastie dans l’ostéoporoseIntérêt : restauration de la hauteur vertébrale
et pas de fuite de ciment (50 % dans la vertébroplastie). Complication neurologique rare (0,3% vs 2 à 3%)
Lancet 2009 : 300 patients avec 1 à 3 fractures vertébrales. Œdème médullaire à l’IRM
Amélioration qualité de vie à 1 mois significative dans le groupe cyphoplastie mais la différence s’estompe avec le temps (toujours faiblement significative à 6 mois)
Surcout versus vertébroplastie : 3500 euros
ARTHROSEAcide hyaluronique en dehors de la
gonarthroseCoxarthrose
Inscription dans les recommandations de l’EULAR 12 études prospectives encourageantes (50 %
amélioration de la douleur et du handicap) 5 essais contrôlés plus décevants (3 négatives et 2
faiblement positives) Méta-analyse de 2007 : efficacité de 40 à 50 % Nombre (>1) et rythme des injections à définir Indications : Patients jeunes ou non opérables ou
avec un interligne articulaire relativement conservé en cas d’échec du traitement médical
ARTHROSEAcide hyaluronique en dehors de la
gonarthroseArthrose de cheville
Presque toujours post traumatique (fractures, entorse), avec un traitement médical limité et une chirurgie aux stades très évolués (arthrodèse)
Essai français multicentrique (3 injections) : amélioration de l’EVA significative mais modérée chez 66 % des patients
Meilleurs résultats dans les formes radiologiquement modérées
ARTHROSEAcide hyaluronique en dehors de la
gonarthroseOmarthrose
Rare. Habituellement secondaire à une rupture de coiffe ou post fracturaire
Difficulté du traitement chirurgical 2 études prospectives positives (52 % patients ont
une amélioration de 60% de l’EVA) 1 seule étude contrôlée (660 patients) : réduction
significative des douleurs à 3 et 6 mois (5 injections)
ARTHROSEAcide hyaluronique en dehors de la gonarthrose
Rhizarthrose Prise en compte dans les recommandations de l’EULAR 5 études contrôlées versus injections corticoïdes ( effectifs
limités) : supériorité du corticoïde initialement puis de l’acide hyaluronique à 3 et 6 mois avec un taux de réponse de 50 à 60 %.
30 % de réactions douloureuses post injectionDivers
Certains résultats encourageants dans l’hallux rigidus, l’arthrose du coude et l’arthrose rachidienne articulaire postérieure
Viscosupplémentation de genou obligatoire avec toute arthroplastie aux USA
RachisChirurgie précoce versus traitement
conservateur dans la sciatique par hernie discaleEvidente en cas de déficit moteur avéré
Etude hollandaise (Leyden) : 283 patients suivis sur 2 ans. Sciatique sévère non déficitaire évoluant depuis 6 à 12
semaines 141 patients opérés dans les 15 j après inclusions 142 avec un traitement conservateur. Dans ce groupe 55 patients (39 %) ont été opéré ultérieurement (moyenne de 18 semaines dont 7 dans la 2ème année)
RachisChirurgie précoce versus traitement
conservateur dans la sciatique par hernie discaleEtude hollandaise (Leyden) :
Soulagement des douleurs des membres inférieurs plus rapide dans le groupe opéré
A 1 an, 95 % des patients se disent améliorés sur un plan fonctionnel et de la douleurs. AUCUNE DIFFERENCE STATISTIQUE ENTRE LES 2 GROUPES
A 2 ans, 20 % des patients estiment les résultats insuffisants
Conclusion : pas de différence entre les patients opérés ou non, donc pas d’intérêt à précipiter la chirurgie. Il faut privilégier le traitement conservateur
LA GOUTTEDue au dépôt de cristaux d’urate de sodium
dans les articulations Résultant d’une hyperuricémie chroniqueSouvent négligée, car considérée comme peu
grave et liée aux excès alimentaires (donc méritée!)
La goutte est l’arthrite la plus fréquente chez l’homme
Sa fréquence augmente Les goutteux ont une mortalité
cardiovasculaire élevéeLa goutte est une maladie curable
LA MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE DES GOUTTEUX EST AUGMENTÉE
L’hyperuricémie est un facteur de risque cardiovasculaire : L’hyperuricémie précède l’HTA et le syndrome métabolique
Le risque d’IDM chez le goutteux est multiplié par 2 à 3 même après ajustement pour les facteurs de risque associés (HTA, diabète de type 2, hyperlipidémie et obésité)
URICEMIE
Mais seulement # 10 % des hyperuricémiques ont une goutte
LA GOUTTE EST DUE À UNE HYPERURICÉMIE CHRONIQUE
URICEMIE ET GOUTTE
Le point de solubilité de l’urate de sodium est de 408 µmol/l à 37°
Un peu plus bas dans le liquide
articulaire du goutteux ; diminue avec la température : # 360 µmol/l à 35°
• La majorité des goutteux ont une uricémie > 360 µmol/l (60 mg/l)
Cible du traitement hypo-uricémiant :
< 360 mol/l
(recommandations EULAR)
GOUTTE PRIMITIVE : PATHOLOGIE FAMILIALE
Les goutteux ont souvent (# 40%) un parent atteint par la maladie
25 à 30 % des parents du premier degré des goutteux ont une hyperuricémie
L’uricémie et l’uricurie sont génétiquement déterminés
90 % des gouttes primitives sont dues à un défaut génétique d’excrétion urinaire d’urate
2.51
1.6
1.05
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Bière(n=4
5)
Alcools(n=64)
Vin(n=1
8)
Ris
qu
e r
ela
tif
de G
ou
tte
Risque augmenté
Risque diminué
Risque relatif de goutte entre des hommes consommant 2 boissons alcolisées ou plus par jour comparé à ceux consommant moins d’une fois par mois
Facteurs de risque de Goutte modifiables : l’ingestion d’alcool
ALIMENTATION ET GOUTTE
5-6 / sem 1/jour > 2/ jour
Sodas sucrésp= 0,002
1,24
(1 - 1,28)
1,45
(1,02-2,08)
1,85
(1,08-3,16)
Diet sodasp= ns
1,09
(0,86-1,38)
1,07
(0,83-1,38)
1,12
(0,82-1,52)
RR de goutte chez les hommes en fonction de la consommation de soda
RR de goutte chez les hommes en fonction de la consommation de soda
Consommation de Sodas et Goutte
ALIMENTATION ET GOUTTE
HYPERURICEMIE ASYMPTOMATIQUE
Hyperuricémie ≠ goutte Facteur de risque CV, d’HTA et d’insuffisance rénale Mais absence d’essai d’intervention Risque accru de syndrome d’hypersensibilité, de Lyell ou de DRESS à
l’allopurinol (75% des cas = patients non goutteux)
Prise en charge Régime seul dont la BIERE, les sodas sucrés, les alcools forts (baisse de 10
mg/l) Arrêt des médicaments hyperuricémiants (diurétiques) Relais par losartan si HTA Ajout du fénofibrate si dyslipidémie Vitamine C (500 mg) et produits laitiers allégés (réduction 40% risque de
goutte)
Doit être distinguée de la Goutte symptomatique
Faible dose
(n = 74)
Forte dose(n = 52)
Placebo(n = 58)
05
10152025303540
Rép
on
deu
rs (
%)
01020
5060708090
Pati
en
ts a
vec
eff
ets
in
dési
rab
les
(%)
3040
EI EI gastro-
intestinaux
Diarrhée Nausées
* * *
* p ≤ 0,05 en comparant forte dose avec faible dose et avec placebo
Forte dose (n = 52) Faible dose (n = 74) Placebo (n = 59)
% de répondeurs (douleur > 50 %) à 24 h en fonction de la dose de colchicine
• ERC comparant 2 doses données tôt (< 12h), 180 patients1.8 mg/j (1.2 + 0.6 1h après) est aussi efficace que 4.8 mg/j (1.2 + 0.6 /h x 6) et mieux toléré (tolérance # placebo)
Traitement de la crise : COLCHICINE
HYPO-URICEMIANTS : QUELS PATIENTS ?
Colchicine ou AINS les 6 premiers moisTraitement à vieEducation du patient : la non compréhension des buts du traitement et
la faible adhésion thérapeutique sont les principales causes d’échec
Après une seconde crise dans l’annéeEt/ou
Insuffisance rénale ou lithiaseEt/ou
Tophus ou arthropathie uratique
Débuter le traitement hypo-uricémiant
INITIATION D’UN TRAITEMENT HYPO-URICÉMIANTNe pas débuter le traitement pendant une crise mais 4 semaines
après cédationCommencer l’hypo-uricémiant à faible dose et augmenter
progressivement jusqu’à obtenir l’uricémie cible (360 mol ou 60 mg/l)
Prévenir les crises induites par le traitement pendant les 6 premiers mois Faible dose de colchicine (0,5-1 mg/j selon fonction rénale)Ou faible dose d’AINS ou de CoxibL’augmentation progressive des doses d’hypo-uricémiant peut
réduire la probabilité des crises aiguësNe pas arrêter l’hypo-uricémiant en cas de criseTraiter la crise par colchicine ou AINS précocément
ALLOPURINOL
Inhibiteur de la xanthine oxydase Utilisable quel que soit l’uricosurieEfficacité dose-dépendante Posologie initiale : 100mg/j, augmentée toutes les 2/3 semaines
jusqu’à atteindre l’uricémie cible (< 60mg ou 360 µmol/L); posologie maximale 800 mg/j (si fonction rénale normale)
Capable de contrôler la grande majorité des gouttes lorsque les patients le prennent
Surveillance semestrielle NF et BHEchecs de l’allopurinol ;
Non compliance Insuffisance rénale nécessitant une réduction des doses Intolérance /allergie/ DRESS…
ALLERGIE À L’ALLOPURINOL
2-5% des patients. 75 % d’hyperuricémies asymptomatiques
Éruption « banale », simple rash, avec prurit Eruption jamais banale – signe capital – parfois oubliée…
NE JAMAIS REINTRODUIRE l’allopurinol En avertir le patient (allopurinol-générique versus Zyloric®)
Relais par : un uricosurique : probénécide, puis benzbromarone
Un autre inhibiteur de la xanthine oxydase (Febuxostat)
Febuxostat
Pas d’adaptation posologique en cas d’ins. Renale légère à modéreé (créatinine clearance 30–90 ml/min).
Pharmacocinétique non modifiée en cas d’ins. hépatique légère à modérée (Child–Pugh A and B)
FEBUXOSTAT ET PHARMACOCINETIQUE
FEBUXOSTAT VS ALLOPURINOL
Sur l’abaissement uricémie avec atteinte des objectifs de l’EULAR
*
Critère inclusion ITT population: Uricémie 80 mg/l à J -2
*p0.001vs placebo et allopurinol
0%
48%
65%
22%
Placebo Febuxostat Febuxostat Allopurinol
*
*
% p
ati
en
ts
80 mg
(n=262)
120 mg
(n=269)
300/100 mg**
(n=258/10)(n=134)
0
10
20
30
40
50
60
70
Etude APEX (6 mois):
proportion de patients avec Ac.U 60 mg/l (< 360 mol/l) aux 3 dernières visites
0%
45%44%
0%
Placebo Febuxostat 80 mg (n=9)
Febuxostat 120 mg(n=11)
Allopurinol 100 mg(n=10)
% of Patients
FEBUXOSTAT CHEZ LES INSUFFISANTS RÉNAUX
Etude APEX (6 Mois)
Pourcentage de patients avec insuffisance rénale (Creatinine 133-177 mol/L) et Acide urique 60 mg/l (< 360 mol/l) aux 3 dernières visites
N=40
(n=5)
* *
0
10
20
30
40
50
*p.05 toutes doses de febuxostat vs allopurinol et placebo.
• Insuffisance rénale•Intolérance allopurinol•« Résistance » à l’allopurinol•Prix +++•Non conseillé chez les patients présentant une cardiopathie ischémique sévère ou une insuffisance cardiaque
SpondylarthriteSpondylarthrite ankylosante : diagnostic précoce.
Scintigraphie osseuse : détecte moins de 53 % des sacro-iliites démontrées à l’IRM.
IRM rachidienne: les anomalies de l’angle vertébral très spécifique de la Spa ? Sensibilité faible à 44 %, spécificité 96 % VPP 92% et VPN 63 % dans les Spa établies. Probablement plus faible dans les Spa débutantes car plus présents au stades avancés de la maladie.
Scanner sacro-iliaque : rendement faible aux stades précoces
IRM sacro-iliaque : 160 SA axiales avec radiographies normales et 202 SA axiales avec lésions radiologiques: une inflammation du rachis lombaire sans sacro-iliite n’est retrouvée que chez 7% des SA axiales à radiographie normale. Privilégier l’IRM sacro-iliaque
Polyarthrite rhumatoïdeEffets extra osseux des traitements
Très nette surmortalité cardiovasculaire dans la PR Réduction de l’espérance de vie de 10 ans FDR le plus important : HLA DRB1 + tabac + anticorps
antiCCP. Autre FDR : Corticoïdes> 10 mg/j. SI POSSIBLE PLUS DE TRAITEMENT AU LONG COURS
Réduction démontré de la mortalité (cardiaque) par les anti –TNF + méthotrexate et aussi méthotrexate seul. Passe par le contrôle de l’état inflammatoire (MTX réduirait la fraction pro-inflammatoires des HDL).
Anti-TNF : vaccination systématique pneumocoque par 5 ans et grippe annuellement
Polyarthrite rhumatoïdeLe risque de polyarthrite rhumatoïde se noie
dans l’alcoolEtude Britannique : 873 polyarthrite et 1004
témoinsAuto-questionnaire sur la consommation alcooliqueRR de polyarthrite rhumatoïde = 4,17 pour les
non buveurs vs consommateurs plus de 10 j par mois
Corrélation inverse entre la consommation et les critères de gravité (anomalies radio et HAQ)
L’alcool aurait un effet protecteur sur le risque de survenue et la gravité de la PR.