FOIE ET GROSSESSE
Dr Carole SCHWEBEL
Clinique de Réanimation Médicale
CHU de Grenoble
Radiopharmaceutiques biocliniques
Inserm U 1039Université Joseph Fourier
DESC de Réanimation – Grenoble 7-11 février 2011
Foie et grossesse : difficultés diagnostiques
Throm
bopé
nie PTI
M-2
33 ans
J4Choc
septiquePlacard cuisse
GB 1G/l
Plaq 29G/l
TP40%
Hémoc + B
GN
Reprise ch
irurg
icale
SDMV
Cirrhose
auto-immune
Child A
Plaq 49G/lASAT X3NTP 60%LDH 800Créat 122mol/lBili 18mol/lGB 12G/lSchizo -
JO
Admission ré
animatio
n
HELLP
Décès M+2Infecti
ons noso
comiales
Cortico
théra
pie - MARS
X 5
Insuffisance hépatique aiguePAS 190
mmHg
SFA
césarienne32 SA
Foie et grossesse : les challenges• Les différentes situations cliniques
– Pathologies spécifiques de la grossesse– Comorbidité(s) chronique(s ) active(s)– Pathologies intercurrentes
• Les difficultés diagnostiques– Altérations physiologiques– Tableaux cliniques atypiques – tronqués-intriqués
• La particularité de la prise en charge : pluridisciplinarité incontournable– Réanimateur – obstétricien – hépatologue
• Les spécificités de la PEC : standard ou adaptation??– Place (indication)de la PBH –MARS-transplantation
• L’impact morbi-mortalité– Chez la patiente - chez le foetus
Grossesse: fréquence de la dysfonction hépatique
Dysfonction hépatique : 3% des grossesses
• Etude prospective monocentrique
• Période de 15 mois• Laboratoire centralisé• Recueil des anomalies
biologiques hépatiques pdt la grossesse– Bilirubine>25mol/l– Transaminases>40UI/l– GT> 35UI/l
• 142 patientes identifiées /4377 naissances
• 206 diagnostics
Pathologies liées à la grossesse•Vomissements gravidiques• Cholestase intrahépatique
• Pré-éclampsie et éclampsie• HELLP syndrome
• Stéatose aigue gravidique
Pathologies co-incidentes• hépatite virale
• affection bilaire• Budd-Chiari
• transplantation hépatique• toxixité médicamenteuse
Susceptibilité induite•sepsis -hépatite E
Pathologies pré-existantes• Cirrhose et hypertension portale
• Hépatite B et C• affections hépatiques auto-immunes
• maladie de Wilson
Foie et grossesse: pathologie obstétricale et/ou non
spécifique
Foie et grossesse : profil clinique trompeur
• Profil hémodynamique confondant! Proche cirrhose– Augmentation FC et DC– Baisse PA et RVS– Débit hépatique normal– Foie impalpable
• Signes cliniques communs à l’insuffisance hépatocellulaire– Télangiectasies– Angiomes– Érythrose palmairePas de diagnostic par excès !
Foie et grossesse: modifier ses repères
modifications physiologiques des paramètres fonctionnels induits par la grossesse
Anomalies biologiques non spécifiques
Cytolyse modéréeCholestase intra-hépatique
Cytolyse importante
Cholestase extra-hépatique
Hémolyse
Signes et symptômes non spécifiques
Foie et pathologie obstétricale : 5 diagnostics – 2 catégories
3ème trimestre et Post-partum
Pré-eclampsie-éclampsieHELLP
Stéatose aigue gravidique
2ème trimestre Cholestase aigue
gravidique
1er trimestre Vomissements gravidiques
Associés à la pré-éclampsie
Non liés à la pré-éclampsie
Vomissements gravidiques: un diagnostic clinique
• 0.3% des grossesses concernées• Vomissements incoercibles du 1er trimestre ( 4 à 10 SG)• déshydratation• Facteurs associés
– Affection psychiatrique – môle-grossesse multiple- diabète-hyperthyroidie
• Pas d’anomalie hépatique attendue si vomissements « simples »• Dysfonction hépatique dans 50% des cas si ASAT>20N – ictère
rare• Éliminer hépatite virale• (PBH) libératoire….• Hospitalisation: réhydratation- support nutritionnel –
(corticoides)
Cholestase intrahépatique gravidique: un substratum génétique
1/1000 à 1/10000 grossesses
2ème moitié de la grossesse
Mutation gène MDR3 15% des cas Forme hétérozygote
Transport phospholipidesPerte fonction et élévation de acides biliaires
10 mutations identifiées
Cholestase gravidique : difficultés diagnostiques
• Grossesse = état cholestatique et prurigène• Prurit – 25-32 SG – ictère retardé – récurrence 45 à 70%
cas• Transaminases X 10 à 20N - bilirubine<5mg/dl – GT
élevé 30%- PA non discriminantes• Elévation acides biliaires : pas en routine• Etiologie polyfactorielle : génétique- hormonal-
nutritionnel• Diagnostics différentiels: hépatite-lithiase-patho sous-
jacente• Rôle PBH?? : éliminer cholangite sclérosante• Risques fœtaux++• Ursolvan>cholestyramine• Cholestase facteur de risque?
Foie cible de la dysgravidie
Dysgravidie:anomalie de la placentation
Grossesse normaleInvasion des artères utérines par les syncitiotrophoblastes
Induit vasodilatation artérielleAugmentation du flux utéro-placentaire
Pré-éclampsie - dysgravidieDéfaut d’invasion: peu ou
pas d’invasionModification physiologiques
incomplètesConservation des
caractéristiques résistivesDiminution du flux utéro-
placentaireIschémie placentaire
Pré-éclampsie : rôle des facteurs anti angiogéniques
Expression placentaire ARNm sFlt1Taux maternels élevés de sFlt1
Taux maternels basVEGFPlGF facteurs angiogéniques
Production radicalaireApoptoseFacteurs anti-angiogéniques
HELLP: définition et classification
HELLP: les pièges diagnostiques
HELLP : les pièges séméiologiques
• Intervalle libre du post-partum– Symptomatologie neurologique : évoquer la pré-
eclampsie même en l’absence de dysgravidie du 3ème T– Syndrome douloureux abdominal : éliminer hémolyse
microangiopathique et rechercher cytolyse hépatique – 1/3 des HELLP sont post-partum !
• Le PTT du post-partum– Séméiologie initiale « classique »– Non correction des anomalies biologiques
– Persistance anémie et thrombopénie >J5 – Relève traitement spécifique : plasmaphérèse
Complications rares mais graves:hématome-rupture-nécrose
hépatique• FR : pré-éclampsie-HELLP-
multiparité• 1/45000 naissances• 50% de mortalité maternelle• Justifie surveillance ICU et imagerie
systématique• Intervalle libre post-partum possible
• Tableau clinico-biologique d’insuffisance hépatique aigue
• Diagnostic différentiel– SAG-PTT-SHU-adénome-carcinome-
trauma-cocaine• Stratégie conservative ++
– Embolisation-packing-hépatectomie– rVIIa??
• Tx si saignement
Hématome : quelle stratégie?normal
Stéatose aigue gravidique : cytopathie mitochondriale
• 1/7000 grossesses
• Anomalie de la -oxydation• Déficit en LCHADMutation
G1528C
• Accumulation de métabolites hépatotoxiques chez la mère
• Association fréquente avec HELLP
• Présentation clinique variable – T3
• Hypoglycémie-hyperlactatémie-ammoniémie – CIVD – encéphalopathie
• 79%césarienne• mortalité materno-foetale
jusqu’à 20%• Aggravation post-partum
Insuffisance hépatique: causes plus rares
• Budd-Chiari• Hypercoagulabilité- baisse
Prot S• Grossesse et 2 mois post-
partum• Présentation variable
– Ictère – dl hypochondre Dt• Eliminer HELLP et hématome
rompu• Thrombose aigue ou
chronique• Importance de l’ascite ++• Rôle écho vs veinographie• Anticoagulation (HNF)• Désobstruction• TIPS? Case report seulement• Transplantation : cas extrêmes
Insuffisance hépatique: causes plus rares
• Budd-Chiari• Hypercoagulabilité- baisse
Prot S• Grossesse et 2 mois post-
partum• Présentation variable
– Ictère – dl hypochondre Dt• Eliminer HELLP et hématome
rompu• Thrombose aigue ou
chronique• Importance de l’ascite ++• Rôle écho vs veinographie• Anticoagulation (HNF)• Désobstruction• TIPS? Case report seulement• Transplantation : cas extrêmes
• Maladie de Wilson• Déficit d’une protéine
spécifique de transport Cu
• Amenorrhée• Grossesse à terme
possible• Chélateurs « safe »
– Zinc– Pénicillamine
Cirrhose et grossesse : problématique double
• Gestion des complications pdt la grossesse (50% des grossesses)
• Varices oesophagiennes – 2ème et 3ème trimestres– Préférer ligature– TIPS possible– -bloquants?– Encadrer le travail++
• Ascite : rare- pas de spécificité
• Encéphalopathie: prévention++
• Rupture d’anévrysme– Radio intervent > chir
• Hémorragie péri-partum : NS
• Impact de la grossesse sur la maladie du foie
• Hépatite chronique B et C– Prévention transmission– Césarienne : pas de
consensus– Traitt antiviral ? Non pour
HCV
• Autre • Grossesse chez femme
transplantée• hépatites auto-immunes
Cirrhose auto-immune : difficultés thérapeutiques
• Clinique variable• Pas anodin•
• Ac pas le pré-requis• Diagnostic d’exclusion• Des facteurs pronostiques
identifiés: Ac SLA-RoSSA
• Labile et aggressive• Des exacerbations péri-
partum dans 12 à 86%• Adaptation corticothérapie +
+– Réduction pdt grossesse– Augmentation péri-partum
• Transplantation en échec corticothérapie si MELD >15
Pathologie biliaire et grossesse : lithogénicité
• Propension lithiase biliaire : – Sludge – vidange vésiculaire diminuée- secrétion de
cholestérol (T2et3)
• 5 à 12 % des patientes concernées – récurrentes – post-partum ++
• Symptomatique dans 0,1 à 0,3%• Présentation clinique
– Colique hépatique- pancréatite- (cholécystite aigue)• Privilégier le traitement médical• Chirurgie à risque : T1(avortement) et T3(MAP)
– Cholécystectomie si récurrent – voie laparoscopie (T2)– Sphinctérotomie endoscopique selon les cas
• Risque septique++
Hépatites virales et grossesse : quel pronostic ?
• Etude monocentrique de cohorte- 1986-2006• 1155 patients présentant insuffisance hépatique aigue• 249 femmes enceintes• Comparaison vs femmes non enceintes• Susceptibilité accrue virus hépatite E : 59,4 vs 30,4%,
P<0,01• Gravité – complications – mortalité de l’hépatite E : NS• Profil évolutif toute étiologie confondue: NS
Bhatia V et al. Hepatology 2008;48:1577-85
Transplantation : procédure d’exception
• Données sporadiques– 8 HELLP transplantés – 2 décès précoces – 1 re-
transplantation Shames et al. Liver Transpl 2005;11:224-228
– HELLP (n=8); 88%survie et 64% greffons fonctionnels à 5 ans Zarrinpar et al. Am Surg 2007;73:1013-16
– Registre européen : 8 Tx pour stéatose aigue depuis 1968
Transplantation et HELLP syndrome
• Février 1984 à décembre 2006 - monocentrique• 8 patientes HELLP compliqué - Pas d’ATCD de
maladie hépatique• Tx 7 jours post-partum• Child C13 – MELD 40
• Pas de décès per ou péri-opératoire• Complications post op
– Fuite biliaire n=3– Reprise n=3– Retransplantation n=2
• Survie : 88-88-65% à 1-5 et 10ans Survie greffon 64-64-48
Zarrinpar et al. Am Surg 2007;73:1013-6
Technique MARS : utilisation marginale
20 sem grossesse3 séances à J8Accouchement normal à 36 sem
Ictère à 32 sem - SFASDMV post-partumMARS 4 séances
Cholestase familialePrurit réfractaire à 20 sem1 séanceCésarienne 34 sem
Foie et grossesse : facteur(s) pronostique(s)?
• Étude rétrospective Am J Transpl 2010;10:2520-26– 54 admissions – atteinte hépatique spécifique– 7% greffées (n=4)- 1 re-transplantation-
•3 HELLP- 1 ischémie-1pré-éclampsie – 3 survies
– Identification des patientes à risque•Lactate>2,8 mg/dl – encéphalophathie –
lactate+encéphal.– Quels critères?: King’s college et clichy non
applicables- BiLE?
Grossesse et transplantation : faisabilité??
• Case reports-center reports et registres– Armenti VT. Liver Transpl 2006;12:1037-39
• Etude rétrospective monocentrique King’s College– Christopher V et Al. Liver transpl 2006;12:1138-43
• 45 patientes greffées– 24% paracétamol- 20% hépatite auto-immune
• 71 grossesses - âge 29 ans (19-42) - 40 mois post-greffe (1-111)• Immunosuppression : 43% tacrolimus – 27%CSA• Fréquence pré-éclampsie• 17% rejet pdt grossesse • 70% naissances vivantes – césarienne 50%-• 4% de décès maternel
Grossesse : impact sur les thérapeutiques médicamenteuses
Foie et grossesse: les points forts
• HELLP syndrome, stéatose aigue gravidique, pré-éclampsie sont les principales causes défaillances hépatiques graves de la grossesse ET du post-partum
• La présentation clinique subtile atypique ou dramatique peut être retardée
• Les anomalies biologiques hépatiques, le timing de la grossesse orientent le diagnostic
• La délivrance est souvent un élément du traitement, parfois radical
• La transplantation hépatique peut-être une option thérapeutique
• Les progrès de biologie moléculaire : perspectives thérapeutiques??