Form
ulai
re d
e Pa
iem
ent
www.
birc
ham
univ
ersit
y.ne
t
inf
o@bi
rcha
m.e
du
Fax
: +34
918
1627
61
Birc
ham
Inte
rnat
iona
l Un
iver
sity
FORMULAIRE DE PAIEMENTUne fois remplie et signée, envoyez cette demande par fax, email ou par courrier.
_________________________________________________________________________________________
* NOM et PRÉNOM: __________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________________________
Téléphone: __________________________ Pays de residence: ______________________________
* INFORMATION DE PAIEMENT:
1- QUANTITÉ: _____________________ Seléction de devise: ( ) US$ ( ) Euros
2- DÉSCRIPTION: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
* MODE DE PAIEMENT - Seléctionez et marquez une option.
A- Par carte de crédit:Je vous prie de charger à ma carte de crédit les paiements mentionnés en haut.
( ) VISA ( ) MASTERCARD ( ) AMERICAN EXPRESS
Numéro de la carte: ___________________________ Date de caducité: _____________
Titulaire de la carte: __________________________________________________________
B- Autres:
( ) Par chèque au nom de Bircham International University Incluez un chèque avec cette sollicitude
( ) PAYPAL - Visitez www.birchamuniversity.info
( ) Transfère bancaire - SWIFT-BIC: DEUTESBBXXXEffectuez un virement au nom de Bircham International University.DEUTSCHE BANK - Av. Infante Don Luis 8, 28660 Boadilla del Monte, Madrid, Spain
IBAN Euros Compte: ES43 0019 0583 4340 1000 9474
IBAN US$ Compte: ES61 0019 0583 4340 5204 2839
Pour qu´il reste evident et autorisé, je signe cette demande.
* Date d´aujourd´hui: _______________ * Signature: ______________________________