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FORMULAIRE DE PAIEMENTUne fois remplie et signée, envoyez cette demande par fax, email ou par courrier.

_________________________________________________________________________________________

* NOM et PRÉNOM: __________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________________________

Téléphone: __________________________ Pays de residence: ______________________________

* INFORMATION DE PAIEMENT:

1- QUANTITÉ: _____________________ Seléction de devise: ( ) US$ ( ) Euros

2- DÉSCRIPTION: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

* MODE DE PAIEMENT - Seléctionez et marquez une option.

A- Par carte de crédit:Je vous prie de charger à ma carte de crédit les paiements mentionnés en haut.

( ) VISA ( ) MASTERCARD ( ) AMERICAN EXPRESS

Numéro de la carte: ___________________________ Date de caducité: _____________

Titulaire de la carte: __________________________________________________________

B- Autres:

( ) Par chèque au nom de Bircham International University Incluez un chèque avec cette sollicitude

( ) PAYPAL - Visitez www.birchamuniversity.info

( ) Transfère bancaire - SWIFT-BIC: DEUTESBBXXXEffectuez un virement au nom de Bircham International University.DEUTSCHE BANK - Av. Infante Don Luis 8, 28660 Boadilla del Monte, Madrid, Spain

IBAN Euros Compte: ES43 0019 0583 4340 1000 9474

IBAN US$ Compte: ES61 0019 0583 4340 5204 2839

Pour qu´il reste evident et autorisé, je signe cette demande.

* Date d´aujourd´hui: _______________ * Signature: ______________________________