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evue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2013) 99, 304—312
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ISE AU POINT
ractures du fémur distal : technique chirurgicale etevue de la littérature�
istal femur fractures: Surgical techniques and a review of the literature
. Ehlinger ∗, G. Ducrot, P. Adam, F. Bonnomet
ervice de chirurgie orthopédique et de traumatologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg, CHU Hautepierre, 1, avenueolière, 67098 Strasbourg cedex, France
Acceptation définitive le : 10 decembre 2012
MOTS CLÉSFémur distal ;Fracture ;Fracture sus- et sus-et intercondylienne ;Ostéosynthèse ;Biomécanique
Résumé Les fractures du fémur distal sont des fractures rares et graves. La fréquence estestimée à 0,4 % avec une épidémiologie qui évolue : la classique répartition bimodale persisteavec un pic de fréquence chez l’homme trentenaire et un pic chez la femme âgée, mais ilapparaît une prédominance féminine et un vieillissement avec plus de 50 % des patients quiont plus de 65 ans. Le mécanisme est le plus souvent un traumatisme indirect sur un genouen flexion, plus rarement un traumatisme direct par écrasement. L’anatomie du fémur distalexplique les trois grands types de fracture. Compte tenu de ces considérations anatomiques,seul un traitement chirurgical est indiqué pour stabiliser la fracture. Le traitement orthopé-
dique est exceptionnel. Le but de ce travail est de faire l’état de l’art actuel sur les différentessolutions chirurgicales pour la prise en charge de ces fractures en précisant les spécificités tech-niques. Les données radiocliniques et biomécaniques récentes de la littérature sont rapportéespermettant la comparaison des montages.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.DOI de l’article original :ttp://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2012.10.014.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cetrticle, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics &raumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected]. Ehlinger).
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877-0517/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rttp://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.12.003
ntroduction
es fractures du fémur distal sont des fractures rares etraves. Leur fréquence est estimée à 0,4 % de l’ensemblees fractures et à 3 % des fractures fémorales [1]. La clas-ique répartition bimodale persiste avec un pic de fréquencehez l’homme jeune (troisième décennie) et chez la femme
gée (septième décennie). Le contexte reste habituel avecn traumatisme à haute énergie chez le patient jeune et unccident domestique chez la personne âgée [1]. Le sex-ratiost actuellement modifié avec une prédominance féminineéservés.
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Traitement des fractures du fémur distal de l’adulte
(1 homme/2 femmes). La population concernée est de plusen plus âgée, avec une moyenne de 61 ans au moment dela fracture et de plus de 65 ans dans plus de la moitié descas [1]. Seul un traitement chirurgical peut permettre unestabilisation suffisante pour s’opposer aux forces statiquesosseuses et dynamiques musculaires. Le traitement orthopé-dique est exceptionnel : il est proposée devant des patientsgrabataires et/ou des fractures non ou peu déplacées chezdes patients à l’état d’autonomie réduit.
L’objectif de notre travail est de faire une mise au pointde la prise en charge de ces fractures. Les points fonda-mentaux du traitement sont succinctement décrits. Dansun second temps, les spécificités techniques des différentstraitements chirurgicaux sont détaillées en précisant leursindications. Enfin les données radiocliniques et bioméca-niques de la littérature récente sont rapportées permettantla comparaison des techniques.
Prise en charge et principes thérapeutiques
Prise en charge initiale
Outre l’examen clinique et un bilan radiologique standard,il est recommandé de pratiquer un scanner car 55 % des frac-tures sont articulaires [1]. Au moindre doute sur l’existenced’une lésion vasculaire, un bilan adapté doit être réalisé.Rappelons que la présence de pouls distaux ne présage enrien de l’intégrité vasculaire. La réalisation d’un bloc ner-veux fémoral est justifiée et recommandée par certainsauteurs dès le service des urgences [2]. Ces fractures sontgraves avec une mortalité importante dans une populationâgée comparable à celle des fractures du fémur proximal.Il a été montré qu’un délai opératoire supérieur à quatrejours (quelle que soit la cause) était corrélé à une mortalitéaccrue au recul de six et 12 mois [3]. Les facteurs de risquereconnus sont la démence et les problèmes cardiaques etrénaux [3]. Afin de diminuer la morbimortalité périopéra-toire dans cette tranche d’âge, Kammerlander et al. [4]conseillent une prise en charge médicale initiale adaptéeet la prévention des complications médicales qui obèrentpar ailleurs le résultat fonctionnel. Ils rapportent une sériede 43 patients octogénaires avec, au recul de cinq ans, 50 %de décès et une perte d’autonomie fréquente, seulement18 % des patients marchant sans aide.
Les grands principes thérapeutiques
Les fractures de l’extrémité distale du fémur sont des frac-tures graves dont le cahier des charges thérapeutique estexigeant. La Table ronde de la Sofcot 1988 rapportait [5] :
• 13 % d’infection et pseudarthrose septiques (29 % de frac-tures ouvertes) ;
• 14 % de pseudarthroses aseptiques ;• 35 % de raideur résiduelle ;• 50 % d’arthrose post-traumatique secondaire à l’atteinte
chondrale initiale mais également aux défauts de réduc-
tions.Les grands principes thérapeutiques sont rappelésbrièvement. En cas d’atteinte articulaire, le premier
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305
emps est la reconstruction articulaire. Le genou doitester libre et mobilisable dans le champ opératoire.’exposition des traits de fracture épiphysaires se faitur un genou fléchi, notamment pour les traits frontaux.e contrôle frontal ne pose habituellement pas de diffi-ultés, en revanche le contrôle sagittal avec la rotationes condyles est beaucoup plus délicat. La portion méta-hysaire et notamment la corticale antérieure peut êtren point de repère. Le second temps consiste à réduire’épiphyse sur la portion métaphyso-diaphysaire : il estéalisé en extension. En cas de fracture comminutive, ilaut prendre garde au contrôle de la rotation et de laongueur.
es options chirurgicales
our une fracture extra-articulaire, toutes les options thé-apeutiques sont possibles et une chirurgie mini-invasive estéalisable. En cas de fracture articulaire, une ostéosynthèsear plaque à foyer ouvert et une installation sur table stan-ard sont conseillées.
a fixation externe
’exofixation est peu adaptée au traitement définitif dees fractures notamment lorsqu’il existe une fracture arti-ulaire déplacée. Le contrôle des axes est difficile, latabilité du montage faible (bras de levier de la jambe), laomposante articulaire n’est pas fixée et la stabilisation dea fracture nécessite un pontage du genou source de raideur.es indications sont le plus souvent temporaires. Face à uneracture complexe, elle permet de réaliser le bilan osseuxt d’établir une stratégie thérapeutique. Une fracture bila-érale ou un genou flottant sont des exemples typiques deette complexité (Fig. 1). L’exofixation permet une prise enharge médicale dans une démarche de damage orthope-ic control diminuant la douleur et facilitant les soins. Leuivi local d’une fracture ouverte est facilité. Enfin en case lésion vasculaire associée, une stabilisation rapide de laracture est nécessaire.
Le montage doit ponter le genou lorsqu’il existe uneomposante articulaire. Les fiches fémorales doivent être
distance du foyer et de l’articulation pour éviter uneontamination. La mise en place de fiches fémorales anté-ieures peut être intéressante dans l’éventualité d’unestéosynthèse par plaque latérale ultérieure, le maintiene l’exofixation le temps de l’intervention pouvant facilitere contrôle des axes lors de l’ostéosynthèse.
Si l’exofixation temporaire présente certains avantages,lle n’est pas anodine pour un traitement définitif. Leontrôle de la fracture est limité avec le risque deouffrance cutanée par conflit avec un fragment osseuxaillant. Oh et al. [6] rapportent une série de 59 fixateursxternes d’attente pour des lésions articulaires complexes.ls observent sept complications dont quatre sont appa-ues dans des cas de fractures du fémur distal. Les auteursxpliquent le taux d’infection et les défauts de contrôle
e longueur observés par l’imposante enveloppe musculaireémorale et la présence du cul de sac quadricipital. A contra-io Parekh et al. [7] rapportent de bons résultats dans laestion en deux temps des fractures complexes articulaires
306 M. Ehlinger et al.
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igure 1 Genou flottant bilatéral : a : aspect clinique ; b : rad : radiographie postopératoire immédiate à droite.
utour du genou (avec 16 fractures du fémur distal sur uneérie de 47 cas). Enfin Bonnevialle et al. [8] rapportent uneérie de 27 fractures de la diaphyse fémorale et 26 fracturesu fémur distal traitées par une fixation externe monoplanatéral avec un taux important d’infection et de raideur duenou pour le groupe « fracture distale ». Ils concluent que’exofixation définitive n’est indiquée que pour les fracturesistales métaphyso-diaphysaires ou lorsque l’épiphyse est auréalable fixée.
’enclouage antérograde
es indications de l’enclouage antérograde correspondentssentiellement aux fractures extra-articulaires. Certainesractures articulaires non ou peu déplacées, peuvent être
nclouées sous réserve que la partie épiphysaire de laracture ait été fixée par un vissage isolé afin d’éviter’ouverture du foyer lors de l’enclouage. Enfin dans les raresas de fracture bi- ou trifocale intéressant le fémur distal,mdpp
ie de face ; c et d : radiographie postopératoire à gauche ; e et
’enclouage est souvent la seule alternative thérapeutiqueFig. 2). Il est contre-indiqué dans les fractures articulairesomplexes.
Les avantages résident dans le caractère fermé de laechnique et extra-articulaire de l’implant et dans sa rela-ive facilitée d’ablation. L’installation doit se faire sur uneable orthopédique. Si une traction osseuse condylienne estlacée (fracture extra-articulaire), celle-ci est le plus anté-ieure possible. S’il existe une composante articulaire, uneraction au chausson est indiquée. Le déplacement en recur-atum du fragment distal est contrôlé par un appui distal fixéur la table orthopédique (Fig. 3). L’ostéosynthèse complé-entaire d’une composante épiphysaire doit tenir compteu positionnement du futur clou. Le clou doit descendre lelus bas possible dans le massif condylien afin d’assurer uneenue maximale. Antekeier et al. [9] ont défini la distance
inimale entre le foyer de fracture et la vis la plus proximaleu verrouillage distal du clou. Un enclouage antérograde estossible lorsque la fracture est située à plus de 3 cm de la visroximale résistant alors à 1 million de cycles. Le diamètre
Traitement des fractures du fémur distal de l’adulte 307
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Figure 2 Exemple d’une fracture bifocale du fémur traitée paradiographies postopératoires immédiates.
du clou a également son importance. Pour Huang et al. [10]le contact cortical distal augmente la stabilité du montage
tout en diminuant les contraintes absorbées par le matérielet le verrouillage.Figure 3 Appui distal fixé sur une table orthopédique, per-mettant le contrôle de la bascule du fragment distal.
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louage antérograde : a—c : radiographies préopératoires ; d—f :
’enclouage rétrograde
es indications de l’enclouage rétrograde sont classiques :racture extra-articulaire, fractures articulaires simples peuu non déplacées. Les cas de genou flottant peuvent se prê-er à cette technique avec une voie d‘abord unique pour laxation des deux foyers.
Le passage du clou dans une région trochléenne fractu-ée risque d’aggraver la situation en ouvrant le foyer deracture, ainsi en présence d’un trait articulaire un vissageremier est indiqué. L’enclouage rétrograde présente lesvantages de la chirurgie à foyer fermé mais son carac-ère intra-articulaire expose au risque d’arthrite en cas deomplication infectieuse. Son ablation est également plusélicate. Le patient peut être installé sur une table stan-ard ou sur une table orthopédique. Sur une table standarde genou est fléchi à 30◦ grâce à un appui positionné souse fémur distal. Sur une table orthopédique, la réductionst obtenue par la traction osseuse mise en place au niveauu tibia proximal, jambe légèrement pendante. Le clou doittre enfoncé suffisamment afin d’éviter tout conflit avec laatella et ne doit pas être utilisé comme levier au risquee créer un trait de fracture intercondylien. La tenue de laxation épiphysaire peut être améliorée par l’emploi de visvec contre-vis.
e vissage isolé
e vissage isolé est proposé lorsqu’il existe une fracturenicondylienne frontale ou sagittale.
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Une voie d’abord parapatellaire médiale ou latérale estouvent nécessaire, mais en cas de fracture non ou peuéplacée une chirurgie percutanée est possible avec unontrôle de la réduction par ligamentotaxis. Une étudeécente a montré la supériorité des montages utilisant deuxis gros fragments 6,5 mm par rapport à des montages uti-isant deux ou quatre vis petit fragment 3,5 mm [11]. Laharge nécessaire à la faillite des montages réalisés aveces vis 6,5 mm nécessite un surcroît de contrainte de pluse 40 à 56 %. Dans les fractures frontales l’orientation duissage modifie la tenue mécanique. Un double vissage uti-isant des vis canulées orientées de postérieur en antérieurrésente une meilleure résistance mécanique à la charge parapport à une orientation antéropostérieure des vis [12].
a lame plaque
es indications classiques sont les fractures extra-rticulaires, les fractures unicondyliennes sagittales ou lesractures articulaires sus- et intercondyliennes.
Il s’agit d’un implant monobloc et prémoulé, adapté à’anatomie distale du fémur. Le montage est très stable etutorise une compression du foyer de fracture épiphyso-étaphysaire. Dans un os fragile, le positionnement de la
ame peut être traumatisant et la résistance à l’arrachementaible. Mécaniquement la plaque fonctionne comme un hau-an dynamique permettant une compression médiale. Laame plaque 95◦ s’applique sur un fémur dont la surfacerticulaire est orientée physiologiquement en valgus de
à 3◦. Ainsi la différence d’angulation entre la plaque et’extrémité distale du fémur permet, après fixation diaphy-aire, une compression médiale du foyer métaphysaire paretour élastique de la lame plaque déformée. Pour que cetffet soit optimal, le pilier médial doit être parfaitementeconstruit. La position diaphysaire de la plaque est déter-inée par la situation de la lame dont l’emplacement estrécisément défini. Il est situé à 2 cm de l’interligne articu-aire (face et profil), dans l’axe de la diaphyse fémorale etu milieu de la moitié antérieure du plus grand diamètre duondyle sur le profil. Ainsi la lame est introduite en avant dea ligne de Blumensatt (évitant les ligaments croisés) et enrrière du fond de la trochlée (évitant l’interligne fémo-opatellaire). Le trajet est perpendiculaire à la corticaleatérale, orientée d’une dizaine de degrés vers l’arrière afin’éviter d’induire une rotation interne et une translationédiale du fragment distal. La lame ne doit pas dépasser la
orticale médiale au risque de léser le ligament collatéralédial.
is plaque dynamique à compression
es indications sont classiques : fractures extra-articulaires,ractures unicondyliennes sagittales ou fractures articu-aires sus- et intercondyliennes.
Elle permet la mise en place d’une vis dynamique épiphy-aire qui autorise une compression du foyer de fracture. Larise épiphysaire est assurée par une vis unique sur laquelle
ivote la plaque, ce qui permet son ajustement sagittal.’angulation entre la plaque et la vis est de 95◦, ce qui faci-ite l’application frontale et le parallélisme articulaire dea vis épiphysaire. Ce système présente l’avantage d’êtremêst
M. Ehlinger et al.
elativement facile à positionner car la vis est canulée,’être peu traumatisant et d’avoir une bonne résistance à’arrachage de la vis. Cependant le trou de vis est volumi-eux, il peut exister une instabilité rotatoire sur la vis distalevant la fixation diaphysaire et le point d’introduction de lais peut se trouver à proximité d’une fracture frontale. Laroche guide est positionnée selon les mêmes critères queour la lame—plaque et son orientation dans le plan axiale fait parallèlement aux berges antérieures de la trochlée,oit une orientation de 10◦ vers le bas et le dedans.
laque verrouillée (type LCP®, Synthes, Étupes,rance)
es indications classiques sont les fractures extra-rticulaires, les fractures unicondyliennes sagittales ou lesractures articulaires sus- et intercondyliennes.
Le principe des plaques verrouillées est d’offrir uneeilleure tenue dans l’os fragile. La stabilité primaire de lalaque est indépendante de l’effet friction et obtenue pare verrouillage des vis dans la plaque. Le dessin des plaquesst généralement anatomique, ce qui permet des les utiliseromme un « moule de réduction ».
La plaque verrouillée peut être utilisée à foyer ouvertorsqu’il existe une composante articulaire ou par une chi-urgie mini-invasive en utilisant l’ancillaire Less Invasivetabilization System (LISS) en cas de fracture extra-rticulaire ou en présence d’un trait simple non déplacé13]. Son utilisation peut être mixte avec une fixationroximale diaphysaire mini-invasive complétant une ostéo-ynthèse à ciel ouvert distale. La chirurgie mini-invasiveiminue les douleurs postopératoires et facilite la récu-ération fonctionnelle [14]. Son inconvénient principal est’absence de compression épiphysaire possible par les viserrouillées, ce qui nécessite au préalable la mise en placee vis standards additionnelles. Leur position est essentielleour ne pas gêner la mise en place de la plaque. Les règlese pose, notamment lors d’une chirurgie mini-invasive, sontssentielles à respecter au risque d’induire cal vicieux etaillites mécaniques [15]. L’installation est dépendante desabitudes de l’opérateur. En cas d’installation sur tablerthopédique, la traction doit être modérée et il peut êtreréférable de conserver un certain degré d’impaction desragments particulièrement chez le sujet âgé pour favori-er la consolidation. La première étape de cette chirurgieini-invasive est le marquage des repères cutanés (frac-
ure, interligne articulaire, patella, pivots fémoraux d’unerothèse en place, axe fémoral, trajet de l’incision) quiermettent de diminuer le temps d’irradiation, de choi-ir la longueur de plaque et de faciliter l’intervention.a voie d’abord est paracondylienne latérale. La longueure la plaque est choisie pour avoir en proximal un mini-um de cinq trous au-delà de la fracture. Le principe est’obtenir des montages longs permettant une absorptiont une répartition des contraintes. Il est nécessaire de res-er extra-articulaire en relevant le cul de sac quadricipital.’extrémité biseautée de la plaque permet un passage atrau-
atique sous-musculaire et extrapériosté. La plaque doittre parallèle à la corticale latérale sur la face, centréeur la diaphyse fémorale de profil, avec la raquette dis-ale située en arrière du fond de la trochlée et en avant
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Traitement des fractures du fémur distal de l’adulte
de la ligne de Blumensatt. La plaque anatomique est uti-lisée comme un moule de réduction, si et seulement si laplaque est :
• parallèle à la corticale latérale du fémur (parallèle à lacorticale ne signifiant pas appliquée à l’os) ;
• les vis épiphysaires parallèles à l’interligne articulaire.
Le second geste est la mise en place, sur le trajet de lavis centrale de l’ancillaire LISS, d’une broche de 2 mm quidoit être parallèle à l’interligne. L’os peut alors être ramenéà la plaque par une vis de traction ou en utilisant « le tire-fond » de l’ancillaire. Pour parfaire la réduction, différentesastuces techniques peuvent être utilisées (vissage de rappelde l’os à la plaque, brochage temporaire intrafocal, vissagetemporaire, broche joystick) [13—15].
De nombreux travaux mécaniques sur l’ostéosynthèse parplaque verrouillée permettent de préciser les montages.Le plus souvent le système LCP® (Synthes, Étupes, France)est utilisé comme élément de référence et comparé auxméthodes classiques d’ostéosynthèse. Dougherty et al. [16]préconisent l’utilisation de vis bicorticales systématiquesce qui permet trois points de fixation (deux corticales + laplaque) limitant les phénomènes d’arrachage. La positiondes vis par rapport au trait de fracture dépend du typede fracture. En cas de fracture instable (trait long, com-minution) les vis verrouillées sont placées à proximité dutrait rigidifiant le foyer. En cas de fracture simple, les visverrouillées sont placées à distance avec un trou libre dechaque côté de la fracture permettant une élasticité dumontage bénéfique à la consolidation [17]. Pour Ahmadet al. [18], le montage doit être proche. Une distance infé-rieure à 2 mm permet d’obtenir une meilleure résistanceen compression et en torsion. Au-delà de 5 mm la déforma-tion plastique est majeure. Les plaques LCP présentent destrous de vis combinés permettant l’utilisation du système en« montage verrouillé », en « montage dynamique compressifDCP » ou en « montage mixte ». Stoeffel et al. [19] com-parent ces trois modes d’utilisation. Le système verrouilléprésente une meilleure rigidité en compression axiale avecune moindre déformation plastique et le système DCP unemeilleure résistance aux forces de torsion. Les auteurs pro-posent l’utilisation d’un montage mixte. Bottlang et al. [20]préconisent la mise en place d’une vis standard en bout deplaque en cas de fracture sur un os fragile afin de limiterles contraintes et d’éviter une fracture de fatigue. Ce typede montage augmente la résistance en flexion sans altérerla résistance à la compression ni à la torsion. Le respectdu parallélisme de l’implant à la pente de 10◦ de la corti-cale du condyle latéral est essentiel. En effet Khalafi et al.[21] montrent la supériorité de ces montages parallèles avecune résistance accrue en compression axiale et en fatiguepar rapport à des montages où la plaque n’est pas parallèleà la corticale latérale. Beingessner et al. [22] comparentles plaques « titane » aux plaques « acier » ainsi que le vis-sage unicortical au vissage bicortical dans ces indications.Ils montrent une résistance diminuée en torsion pour lesplaques « titane » et une amélioration en torsion pour les
vis bicorticales. En revanche aucune différence n’apparaîtpour les contraintes en compression axiale et les déforma-tions plastiques. Lujan et al. [23] concluent que les plaquesen titane favorisent la formation de cal osseux par le jeumtla
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e l’élasticité du matériau. Enfin pour Wilkens et al. [24] laise en place de vis polyaxiales augmente la résistance en
ompression axiale, en torsion et diminue les déformationsbservées lors des contraintes en fatigue.
rothèse totale de genou
l’instar des fractures complexes de l’humérus proximal,e la palette humérale et des fractures du col fémoral larothèse totale de genou peut faire partie de l’arsenal thé-apeutique chez la personne âgée.
Il s’agit d’une intervention délicate chez une populationragile qui nécessite une grande habitude de l’arthroplastie.e point technique essentiel est la restitution de la hau-eur de l’interligne articulaire lorsqu’il n’existe plus aucunritère de réduction. La persistance d’un pilier latéral ouédial facilite le réglage de l’arthroplastie. Le choix de
a prothèse se porte le plus souvent vers une prothèseontrainte pouvant aller jusqu’à la prothèse de reconstruc-ion tumorale. La morbimortalité est importante dans lesuites opératoires. Appleton et al. [25] rapportent une sériee 54 fractures chez des patients octogénaires avec une mor-alité à un an de 40 % et une morbidité de 15 % avec 11 % deeprise chirurgicale et 4 % de reprise de la prothèse. La sélec-ion des patients est essentielle afin de garantir les meilleursésultats. Enfin certains auteurs proposent la prothèse char-ière comme traitement des pseudarthroses du fémur distalhez la personne âgée. Vaishya et al. [26] dans une sériee dix cas d’âge moyen 74 ans, ont des résultats fonction-els satisfaisants au recul moyen de quatre ans chez huitatients avec une très faible morbidité. Haidukewych et al.27] proposent la prothèse totale de genou comme traite-ent des pseudarthroses du fémur distal mais également en
as de faillite précoce d’une fixation interne. Ils rapportent,u recul de cinq ans, les résultats de 15 patients avec un tauxe survie de 91 %, 29 % de complications peropératoires, 29 %e complications postopératoires et des résultats inférieurs
ceux des prothèses de première intention.
es données de la littérature
onnées biomécaniques
lusieurs études mécaniques ont montré la supériorité duystème verrouillé par rapport aux montages classiquesplaque DCP, clou rétrograde, lame plaque) [28—30]. Fulker-on et al. [28] comparent les plaques bloquées aux plaqueslassiques gros fragment associées à des cerclages. Il existene résistance en compression axiale et en torsion aug-entée pour les plaques verrouillées, avec cependant des
aillites plus impressionnantes par ouverture du fragmentémoral proximal. Zlowodzki et al. [29] comparent le sys-ème LCP, les lames plaques et les clous rétrogrades danses fractures extra-articulaires. La résistance en compres-ion axiale du système LCP est supérieure à celle de la lamelaque et du clou de respectivement 34 et 13 %, mais la résis-ance en torsion est moindre. Les auteurs observent une
eilleure tenue en distalité avec une seule faillite de fixa-ion pour les plaques LCP (6 %) pour trois faillites (38 %) desames plaques et huit faillites des clous (100 %). Ces mêmesuteurs comparent la lame plaque au système LCP chez le
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ujet cadavérique présentant un os à haute densité minéralet ne trouvent pas de différence significative concernanta résistance en compression [30]. Enfin Hingins et al. [31]oncluent à la supériorité du système verrouillé par rapport
la lame plaque avec une résistance en compression axialet en fatigue augmentée quelle que soit la qualité osseusees cadavres testés. À notre connaissance, aucune étude neompare l’enclouage antérograde aux plaques verrouillées.u total, les données biomécaniques donnent l’avantage auxlaques verrouillées.
onnées cliniques
allier et Immler [32] rapportent les résultats compara-ifs de la lame plaque 95◦ et des plaques verrouilléesCP sur une série rétrospective de 71 fractures articu-aires et extra-articulaires. Le taux de complications ete reprises chirurgicales est statistiquement plus importantour les plaques LCP avec un taux de pseudarthrose pluslevé. À l’inverse Nayak et al. [33] plébiscitent l’utilisationes plaques verrouillées LCP pour les fractures extra-rticulaires, rapportant une consolidation dans tous les cas,ne bonne restitution des axes et une récupération fonction-elle de qualité. La technique mini-invasive permet pour cesuteurs de s’affranchir de l’utilisation de greffe autologue,e diminuer la douleur postopératoire et de garantir un tauxlevé de consolidation. Kolb et al. [34] confirment ces résul-ats en publiant une série rétrospective de 50 fractures. Laécupération fonctionnelle est jugée très bonne avec 80 %e bons et très bons résultats. Ils concluent que le systèmeerrouillé permet une mobilisation précoce, une récupéra-ion fonctionnelle rapide, de bons résultats radiologiquesu prix d’une faible morbidité malgré le caractère articu-aire des fractures. Kanabar et al. [35] et Kavali et al. [36]roposent la fixation des fractures complexes du fémur dis-al par des plaques verrouillées par voie mini-invasive ennsistant sur la faible perte sanguine et le faible taux deomplications. Kavali et al. [36] ne trouvent pas de diffé-ence statistique sur la récupération fonctionnelle de cesractures traitées dans un cadre monofracturé ou dans unableau de polyfracturé. Concernant la comparaison entre’enclouage rétrograde et la plaque verrouillée par voieini-invasive la littérature ne met pas en évidence de dif-
érence que la fracture soit articulaire ou non. Markmillert al. [37] ne montrent pas de supériorité d’un implant poures indications identiques. Hierholzer et al. [38] confirmentes résultats en rapportant une série comparative rétrospec-ive de 115 fractures traitées par clous rétrogrades (n = 59)t plaques verrouillées mini-invasives (n = 56). Les auteursrécisent les indications de chaque technique : la plaqueouvant répondre à l’ensemble des fractures et le clouétrograde plus adapté aux fractures extra-articulaires. Ilsoulignent que la qualité des résultats est plus dépendantee la technique chirurgicale que du choix de l’implant.
l’inverse la comparaison enclouage rétrograde et ostéo-ynthèse classique à foyer ouvert semble sans appel. Pourhompson et al. [39], le taux de reprise chirurgicale et
e taux de cals vicieux est statistiquement en faveur de’enclouage rétrograde. Les taux d’infection et de pseudar-hrose sont plus importants pour le groupe ostéosynthèse àoyer ouvert. Au recul moyen de six ans, près de 50 % des
M. Ehlinger et al.
ractures articulaires évoluent vers une arthrose radiolo-ique. Acharya et Rao [40] rapportent une série prospectivee 28 patients traités par enclouage avec un taux de conso-idation de 93 %, un taux de cals vicieux de l’ordre de 14 % etes résultats fonctionnels excellents ou bons dans 75 % desas. Aucune différence n’apparaît entre enclouage rétro- ountérograde. Pour Salem et al. [41], le contrôle de la lon-ueur, de la torsion, des axes et les résultats fonctionnelsont comparables. La seule différence observée concernea mobilité de la hanche, plus limitée pour les enclouagesntérogrades et la mobilité du genou, plus limitée poures enclouages rétrogrades. En comparant de facon ran-omisée, le traitement des fractures extra-articulaires parnclouage rétrograde et lame—plaque, Hartin et al. [42]’observent pas de différence sur la récupération fonction-elle. Le seul élément à souligner est une douleur plusréquente au niveau du genou dans le groupe enclouage aveca nécessité d’ablation de matériel dans 25 % des cas. Au vues données de la littérature, aucun consensus ne peut êtretabli sur la technique, seul le caractère foyer fermé semblearquant. Il est pertinent de concevoir que les meilleurs
ésultats sont garantis par la technique dont l’opérateur aa plus grande expérience.
onclusion
l faut insister sur la qualité de la technique chirurgi-ale, seule garante d’un bon résultat radioclinique. Leraitement mini-invasif (clou ou plaque) semble donnere meilleurs résultats. Les plaques verrouillées présentent’avantage de traiter tous les types de fractures avec uneossibilité de voie classique ou de voie mini-invasive. Lesésultats sont globalement satisfaisants à moyen terme,ais aucune étude n’a évalué à long terme les résul-
ats fonctionnels et radiologiques des fractures du fémuristal, même s’il apparaît une tendance à l’évolutionrthrosique pour les fractures articulaires. Les données bio-écaniques récentes montrent une supériorité des plaques
errouillées. La technique de pose doit alors être irré-rochable et les notions mécaniques de ces implantsonnues au risque de voir apparaître des complicationsajeures.
éclaration d’intérêts
.E. et P.A. : consultants occasionnels pour Synthes®.
nnexe A. Matériel complémentaire
e matériel complémentaire accompagnant la versionn ligne de cet article est disponible sur http://www.ciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.012.12.003.
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