IN : épidémiologie, IN : épidémiologie, conséquencesconséquencesOrganisation de la lutte Organisation de la lutte contre les INcontre les IN
Dr Caroline CyvoctÉquipe Opérationnelle d'Hygiène CHI Eure-Seine
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InfectionInfection Infection = résultat de l'agression d'un organisme par un micro-organisme vivant altérations anatomiques ou fonctionnelles, manifestations cliniques et biologiques Colonisation = présence de micro-organismes. Il n'y a pas de signes cliniques.
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InfectionInfection
3 maillons indispensables mais souvent insuffisants : agent infectieux mode de transmission sujet réceptif
Interactions +++ entre l'agent, l'hôte et l'environnement
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Changement de définitions Changement de définitions (2007)(2007)
Jusqu’à présent :Infection nosocomiale = infection acquise dans un établissement de santé infection communautaire
Définitions précises, mais élaborées dans un objectif épidémiologique. En pratique, utilisation aussi pour décision individuelle, ou médico-légale…
Pas de prise en compte des infections acquises suite à un processus de soins délivré hors ES, et pour lesquelles des mesures de prévention très proches peuvent être mises en place.
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Définition IASDéfinition IAS
Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d'une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d'un patient, et si elle n'était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge.
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Lorsque l'état infectieux au début de la prise en charge n'est pas connu précisément, un délai d'au moins 48h ou un délai supérieur à la période d'incubation est couramment accepté pour définir une IAS.
Toutefois, il est recommandé d'apprécier dans chaque cas la plausibilité de l'association entre la prise en charge et l'infection.
Définition IAS (2)Définition IAS (2)
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IAS chez professionnel de IAS chez professionnel de santésantéPeut être suspectée devant : Une infection documentée chez le professionnel
de santé, dont le développement survient dans un délai compatible avec le délai d'incubation de la maladie
Associée à : Contage documenté avec un patient source
connu porteur d'une infection avec le même germe OU notion de prise en charge par le
professionnel de patients atteints par le même germe que celui dont il est atteint
OU le fait que le professionnel ait travaillé dans un secteur prenant en charge de tels patients, sous réserve que le mode de transmission du germe soit compatible avec la contamination du professionnel.
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Définition INDéfinition IN
Infection nosocomiale = infection associée aux soins contractée dans un établissement de santé qui n'était ni présente ni en incubation
lors de l'admission. Lorsque l'état à l'entrée est inconnu,
l'infection est considérée comme nosocomiale si elle apparaît après 48h d'hospitalisation.
Une IN peut toucher le personnel.
EpidémiologieEpidémiologie
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EpidémiologieEpidémiologie
Étude de la fréquence des pathologies
Plus généralement : étude de la distribution des états de santé dans les populations humaines et de leurs déterminants (épidémiologie étiologique)
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Facteur de risqueFacteur de risque Risque = probabilité qu'un événement
survienne FDR = caractéristique individuelle qui
permet de partager la population générale en sous-populations présentant des valeurs distinctes du risque
Ni nécessaire ni suffisant pour provoquer la maladieEx : tabagisme et K poumon, âge de la mère et trisomie 21…
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IntérêtIntérêt
La connaissance des caractéristiques générales des personnes associées à une valeur plus élevée du risque contribue à une meilleure connaissance des besoins de prise en charge médicale de la population, et à l'élaboration d'hypothèses étiologiques (et donc à la définition et à la mise en place d'actions de prévention)
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Différents types Différents types d'enquêted'enquête
Enquêtes d’observation Expériences Descriptives Etiologiques
Cohorte Cas-témoins Transversales
prévalence
incidence
Avec ou sans tirage au sort
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Enquête de prévalenceEnquête de prévalence Définition
Surveillance transversale des IN à un instant donné (photographie)
Taux de prévalence =
Objectifs Sensibilisation de l'ensemble des personnels Estimation de la fréquence des IN Identification des patients à risque d'IN
nb infections en cours
nb patients présents
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Enquête de prévalenceEnquête de prévalence
Intérêt Bon rapport coût/efficacité Facilité
Limites Estimation peu précise Absence de détection des bouffées
épidémiques Impossibilité d'identifier les facteurs de
risque
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Enquête d'incidenceEnquête d'incidence Définition
Surveillance longitudinale prolongée des IN ("film") Ciblée (sur un type d'infection, sur un service…)
Taux d'incidence =
ou
Objectifs Détermination précise de la fréquence des IN Identification des facteurs de risque d'IN
nb nouvelles infections nb patients exposés
nb nouvelles infections durée d'exposition
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Enquête d'incidenceEnquête d'incidence Intérêt
Méthode adaptée aux services à haute endémicité
Mesure précise de la fréquence des IN (le plus souvent rapporté à la durée d'exposition au risque)
Détection des bouffées épidémiques
Limites Méthodologie très lourde, consommatrice
de temps et de personnels
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Calcul d’un taux d'INCalcul d’un taux d'IN
Numérateur : nombre de fois qu’un événement est survenu dans un intervalle de temps défini
Dénominateur : nombre de personnes exposées au risque ou à l’événement durant le même intervalle de temps. Il peut s’agir aussi d’une durée d’hospitalisation ou d ’exposition à un risque.
Facteur multiplicateur : 100 ou 1000 permettant de rendre en % ou ‰
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Enquête de prévalenceEnquête de prévalence Enquêtes nationales (1996, 2001,
2006, 2012) Tous les établissements de santé
volontaires (publics, privés, PSPH) Un jour donné au choix de
l'établissement (parmi une période d'un mois)
Recueil de données pour tous les patients présents ce jour
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Résultats ENP 2006Résultats ENP 2006 2337 établissements 358 467 patients inclus
Caractéristiques : âge médian 69 ans immunodépression 9,5 % pathologie sévère 29,3 %
Dispositifs invasifs cathéter 24 % intervention chirurgicale 21,3 % sonde urinaire 9,4 %
NB : Publication résultats ENP 2012 prévue début 2013…
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Résultats ENP 2006 (2)Résultats ENP 2006 (2) Prévalence des patients infectés :
17 820 / 358 467 = 4,97 % Variable selon la catégorie d'établissement
CLCC (9,3 %) > CHU > CHS (1,8 %) Variable selon la spécialité
réa (22,4 %) > SSR > med-chir > obst (0,89 %)
Prévalence des infections :19 926 / 358 467 = 5,38 % 4,34 % acquises dans l'établissement 1,04 % importées d'un autre établissement
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Résultats ENP 2006 (3)Résultats ENP 2006 (3)
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IncidenceIncidence Méthodologie lourde Plutôt réservée aux services "à
risque" ou aux infections graves ou évitables ex : IN en réanimation (REA-RAISIN), infections de site opératoire en Chirurgie (INCISO), BMR, bactériémies nosocomiales…
Identification de facteurs de risque Réseaux nationaux ou
interrégionaux
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Exemples de résultatsExemples de résultats
Taux d'incidence des infections du site opératoire : 1,05 %(CCLIN Paris-Nord, résultats INCISO 2011, 70021 interventions incluses, 733 ISO)
Taux d'incidence des bactériémies nosocomiales : 0,66/1000 jours d'hospitalisation(CCLIN Paris-Nord, résultats Bactériémies 2006n=1942 bactériémies)
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Conséquences INConséquences IN augmentation de la mortalité : environ
4000 décès par an directement liés à une IN (étude CCLIN Paris-Nord)
surcoût moyen estimé : 1500 à 40 000 € (selon le germe, le type d'infection et la pathologie sous-jacente).
Augmentation de la durée de séjour (environ 75 % du surcoût)
Coût des ATB (7 %) + coût indirect (perte productivité, retard à
reprise activité…) Dans certains cas, préjudice pour le patient
et la société (séquelles, invalidité, …)
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Conséquences INConséquences IN Etude de l'IRDES (Institut de Recherche et Développement en Economie
de la Santé) publiée en décembre 2011 Estimation du coût de 9 événements indésirables
graves en établissement de santé (données PMSI et ENCC 2007) Infection liée aux soins médicaux (sur cathéter
vasculaire) 4273 séjours Durée moyenne de séjour + 14,7 jours Surcoût moyen 10 800 € Coût total 46 238 384 €
Septicémie post-opératoire 8368 séjours Durée moyenne de séjour + 19 jours Surcoût moyen 18 à 20 000 € Coût total 155 457 100 €
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Aspects médico-légauxAspects médico-légaux Plusieurs arrêtés et la loi du 4 mars 2002 ont retenu le principe de responsabilité de l'établissement de soin en matière d'IN. Même en l'absence d'erreur identifiée, la survenue d'une IN est considérée comme traduisant un dysfonctionnement dans l'organisation. L'établissement doit, pour s'en exonérer, apporter la preuve d'une "cause étrangère" (circonstance insurmontable, imprévisible et externe)
= Obligation de résultat en matière de prévention.
Cas particulier du professionnel avec statut libéral dans un ES privé : la responsabilité de l'établissement n'est pas engagée
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Recours du patientRecours du patient Juridictions administratives (Tribunal
administratif) Etablissements hospitaliers publics Objectif = réparation
Juridictions civiles (Tribunal de Grande Instance)
Etablissements privés, activité libérale Objectif = réparation
Juridictions pénales (Tribunal de Police, Tribunal correctionnel, Cour d'assises) Objectif = réparation et sanction d'une
infraction (homicide involontaire, mise en danger d'autrui, non assistance à personne en péril, etc…)
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Pour éviter le recours à la Pour éviter le recours à la justicejustice Médiateur de l'établissement CRCI (Commission Régionale de Conciliation
et d'Indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des IN) Dans chaque région Présidée par un magistrat 20 membres représentants des usagers,
professionnels de santé, responsables d'établissement, assurances, ONIAM (Office National d'Indemnisation de Accidents Médicaux)
Gratuit, 10 mois maximum Seuil de gravité nécessaire pour recevabilité de la
demande (IPP > 25 % ou décès, ITT > 6 mois)
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Indemnisation du patientIndemnisation du patientDécès ou
IPP > 25 %
non oui
Faute
oui Assureur ONIAM (recours possible contre assureur)
non Assureur (sauf cause étrangère)
ONIAM
Le programme national Le programme national de lutte contre les INde lutte contre les IN
Structures chargées de la LIN le tableau de bord, les indicateurs
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Organisation LIN = Organisation LIN = obligationobligation
Décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999
Art. R. 711-1-1. – « Chaque établissement de santé organise en son sein la lutte contre les infections nosocomiales, y compris la prévention de la résistance bactérienne aux antibiotiques. A cet effet, chaque établissement de santé institue en son sein un comité de lutte contre les
infections nosocomiales (abrogé par décret du 12/11/10)
se dote d'une équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière
et définit un programme annuel d'actions tendant à assurer :
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Organisation LIN (2)Organisation LIN (2) " 1. La prévention des IN, notamment par
l'élaboration et la mise en œuvre de recommandations de bonnes pratiques d'hygiène ;
" 2. La surveillance des IN ; " 3. La définition d'actions d'information et
de formation de l'ensemble des professionnels de l'établissement en matière d'hygiène hospitalière et de lutte contre les IN ;
" 4. L'évaluation périodique des actions de lutte contre les IN, dont les résultats sont utilisés pour l'élaboration des programmes ultérieurs d'actions.
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Programme national 2005-Programme national 2005-20082008
Adapter les structures et faire évoluer le dispositif de LIN
Améliorer l'organisation des soins et les pratiques professionnelles
Optimiser le recueil et l'utilisation des données de surveillance et de signalement des IN
Mieux informer les patients et communiquer sur le risque infectieux lié aux soins
Promouvoir la recherche sur les mécanismes, l'impact, la prévention et la perception des IN
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Programme national de Programme national de lutte contre les Ilutte contre les INN 2005- 2005-20082008
À décliner au niveau national, inter-régional et local
Objectifs quantifiés à atteindre en 2008
Dont 5 sont des indicateurs qui composent le "tableau de bord des infections nosocomiales"
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Programme national de Programme national de prévention des IN 2009-2013prévention des IN 2009-2013
6 grandes orientations Promouvoir une culture partagée de qualité et
sécurité des soins (pour améliorer la prévention et la maîtrise du risque infectieux)
Optimiser le recueil et l'utilisation des données de surveillance (pour prioriser les IN et évaluer les actions de prévention)
Anticiper et détecter l'émergence d'agents pathogènes à potentiel épidémique (pour prévenir et maîtriser leur diffusion)
Maintenir l'usager au centre du dispositif (pour améliorer la transparence et la prise en charge des patients infectés)
Améliorer l'organisation du dispositif de prévention des IN (pour accroître l'efficacité de la gestion du risque infectieux)
Promouvoir la recherche sur les IN (pour mieux comprendre la survenue des infections et adapter les mesures de prévention)
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Programme 2009-2013Programme 2009-2013 Programme à décliner en actions
nationales, inter-régionales, régionales et locales
Objectifs quantifiés (de moyens, de résultats, de processus) à atteindre en 2012
Dont certains sont des indicateurs publiés dans le tableau de bord annuel
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Tableau de bord : Tableau de bord : objectifsobjectifs
Inciter chaque établissement à mesurer les actions et les résultats dans le domaine de la prévention du risque infectieux
Permettre un suivi dans le temps et des comparaisons entre les établissements
Répondre à la demande de transparence des usagers vis-à-vis des IN
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Tableau de bordTableau de bord7 indicateurs ICALIN ICALIN.2 (2011) ICSHA ICSHA.2 (2010) Surveillance des infections du site
opératoire ICA-LISO (nouveauté 2011) Indice SARM ICATB ICA- BMR (nouveauté 2011)
Score agrégé
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ICALINICALIN
Indice Composite des Activités de Lutte contre les IN
Calculé à partir du bilan standardisé annuel
3 domaines : organisation, moyens, actions
Score chiffré sur 100 permettant de classer les établissements (de A à E) selon leur catégorie
Publié depuis 2004
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ICALIN.2ICALIN.2 Augmentation du niveau d'exigence et
de spécificités sur les principaux risques (= ceux liés aux BMR et aux actes invasifs), pour cibler les infections graves et/ou évitables
Donne plus d'importance aux actions (50/100) qu'à l'organisation (20/100) et aux moyens (30/100)
Modification du bilan standardisé Publié à partir de 2011 (recueil 2012 des
activités 2011)
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ICSHA.2ICSHA.2 Indice de Consommation de Solutions Hydro-
Alcooliques 5 classes de A à E Rapport entre la quantité réellement
consommée et l'objectif personnalisé (calculé à partir de l'activité de chaque établissement : spécialités et nb de journées d'hospitalisation)
Publié depuis 2005, évolution en 2010 : ICSHA2 ICSHA.2 : Augmentation progressive jusqu'en
2013 de l'objectif personnalisé : Augmentation du nb de FHA dans certaines spécialités
(médecine 7->8/jr, obstétrique 8->12, soins de suite 5->9…)
Prise en compte de certaines activités : soins intensifs/continus, hospitalisation de jour, interventions chirurgicales, accouchements, séances de transfusions, séances de chimiothérapies…
Modification des bornes des classes
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Indice SARMIndice SARM Indice triennal (calculé si > 30000 jrs d'hosp complète /
an) Nombre de patients hospitalisés chez lesquels au
moins une souche de SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) a été isolée au sein de prélèvements à visée diagnostique pour 1000 journées d'hospitalisation.
Pour le CHI, de 2005 à 2007 : 0,91 (en moyenne, entre 2005 et 2007, il y a eu 0.91 inf à SARM/1000 j d'hospitalisation) de 2006 à 2008 : 0,84 de 2007 à 2009 : 0,74 de 2008 à 2010 : 0,68
En 2010, création d'un classement, avec tendance sur les trois dernières années
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ICA-LISO ICA-LISO (nouveauté 2011)(nouveauté 2011)
Indicateur composite Organisation 16/100 Moyens 10/100 Actions 74/100
Prévention avec protocoles régulièrement actualisés : préparation cutanée, antibioprophylaxie, outils d'aide à l'observance, maintenance de l'air…
Surveillance dans toutes les disciplines et communication des résultats
Évaluation des pratiques
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ICATBICATB Indicateur composite (qualité et quantité) de la
consommation d'antibiotiques Objectif quantifié pour 2008 :
"100 % des hôpitaux ont des protocoles de bon usage des antibiotiques, et disposent d'un suivi de la consommation des antibiotiques"
Objectif quantifié pour 2012 :En 2012, 100 % des établissements concernés ont inscrit la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure dans la politique de bon usage des ATB et évaluent son application dans le dossier patient«
Version 2 prévue pour l’année 2013 (publié 2014)
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ICA-BMR ICA-BMR (nouveauté 2011)(nouveauté 2011) indicateur composite de maîtrise de la
diffusion des bactéries multi-résistantes (organisation 32/100, moyens 28/100, actions 40/100)
répondre : aux enjeux de la situation
épidémiologique actuelle à la priorité nationale de maîtrise de la
diffusion des BMR organisation de la politique de maîtrise des
BMR moyens d’information développés actions de prévention et de surveillance
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Score agrégéScore agrégé 2011 : modification des modalités de calcul Pas de comparaison possible avec les
années précédentes Elaboré à partir des indicateurs composites
pour améliorer la lecture du tableau de bord Si tous les indicateurs sont présents :
0,35 ICALIN.2 + 0,20 ICSHA.2 + 0,20 ICATB + 0,15 ICA-LISO + 0,10 ICA-BMR
L'infectiovigilanceL'infectiovigilance
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InfectiovigilanceInfectiovigilance Objectif = prévention et maîtrise
des risques infectieux Basée sur l'alerte et le signalement
Dans le domaine de la santé publique, elle comprend aussi la déclaration obligatoire et les vaccinations
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Organisation LINOrganisation LIN NATIONAL
Correspondants en hygiène des services
Haut Conseil de la santé Publique
C-CLIN/ARLIN
CLIN ou Sous Commission
Equipe opérationnelle hygiène
REGIONAL
HOPITAL
SERVICE
OrientationsPrioritaires
et recommandations
OrganisationRéseaux de surveillance
DocumentationFormation
Surveillance
Prévention
Formation
Evaluation
DGOS Cellule IN
InVSAfssapsEFS…
ARS
CME/ DSI / DIM
CHSCT
Administration
Méd. du travail
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Alertes ascendantesAlertes ascendantes Signalement de certaines infections
nosocomiales aux autorités sanitaires (= signalement "externe") Obligatoire (décret du 26 juillet 2001 modifiant le
Code de la Santé Publique, circulaire du 22 janvier 2004)
Objectifs : Alerter les autorités sanitaires Assurer les investigations nécessaires Enregistrer, suivre et analyser l’évolution des
événements.
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Critères de signalement Critères de signalement externeexterne
IN ayant un caractère rare ou particulier : Nature ou caractéristiques de l’agent pathogène
en cause ou de son profil de résistance aux anti-infectieux
Localisation de l’infection Utilisation d’un dispositif médical Procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir
exposé lors d’un acte invasif, d’autres personnes au même risque infectieux.
Tout décès lié à une IN IN suspectes d’être causées par un germe présent dans
l’environnement Infection devant faire l’objet d’une déclaration
obligatoire et dont l’origine nosocomiale peut être suspectée
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Modalités de signalementModalités de signalement Tout professionnel de santé qui constate
un ou plusieurs cas d’infections en informe le médecin responsable du service et le praticien de l’EOH = nécessité d'une procédure de signalement signalement interneinterne
Validation (Infection ? Nosocomiale ? Critères de signalement ?)
Si oui, le responsable du signalement transmet sans délai à l'ARS et au CCLIN (télé-signalement).
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Alertes descendantesAlertes descendantes Elles peuvent venir de l’AFSSAPS : souvent
en lien avec la matériovigilance (dispositifs médicaux)ex : alertes sur des dysfonctionnements de lave-endoscopes ou d’endoscopes
Elles peuvent venir des tutelles : germes émergents avec un profil de résistance particulier aux antibiotiquesex : Clostridium difficile 027, ERG (entérocoque résistant aux glycopeptides), EPC (entérobactéries productrices de carbapénémase)
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ConclusionConclusion Des moyens importants ont été mis en
place en France
Même si le risque zéro n’existe pas en matière d’IN, la réduction de la part évitable des IN est un élément fondamental de la sécurité des soins.
La maîtrise des IN passe par une stratégie globale associant tous les acteurs au sein des établissements de santé.