Infections Urinaires Quoi de neuf?
04/12/2014 ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS
Laurence Guet
6ème journée régionale Hygiène et prévention du risque
infectieux en établissement médico-sociaux
De nouvelles recommandations…
04/12/2014 ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS
SPILF 2014
1. Recommandations « adultes »
Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires
bactériennes communautaires de l’adulte
2. Recommandations « enfants »
Prise en charge des infections urinaires de l’enfant
SF2H ?
Bonnes pratiques pour la prise en charge des Infections Urinaires
Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte
D É F I N I T I O N : L A C O L O N I S A T I O N
O U T I L S D I A G N O S T I Q U E S
C A S P A R T I C U L I E R D U S U J E T A G E
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IU communautaire de l’adulte
DEFINITION : COLONISATION
04/12/2014 ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS
Colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique)
= présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées.
Il n’y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 105 UFC /ml est classiquement retenu.
La leucocyturie n’intervient pas dans la définition.
Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le
traitement des colonisations urinaires sont :
1. avant une procédure urologique invasive programmée
2. grossesse à partir du 4ème mois
Colonisation/Infection
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clinique bactériurie leucocyturie
Infection Oui Oui
103 UFC/ml E. coli, S. saprophyt. autres 103 UFC/ml chez homme 104 UFC/ml chez femme
Oui > 104 /ml
colonisation Non Oui /
OUTIL DIAGNOSTIQUE Bandelette Urinaire
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1. Bandelette Urinaire : Indication
recommandée dans la cystite aiguë simple.
Dans toutes les autres situations = aide au diagnostic :
chez la femme pour faire évoquer un autre diagnostic en cas de
BU négative.
chez l'homme pour conforter l'orientation diagnostique
clinique.
Dans ces situations, en cas de BU positive, la réalisation d'un
ECBU est systématique.
OUTIL DIAGNOSTIQUE Bandelette Urinaire
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2. Bandelette Urinaire : Interprétation
Chez la femme symptomatique =
haute valeur prédictive négative (VPN>95%)
absence simultanée de leucocytes et de nitrites = très faible
probabilité d’IU
rechercher un autre diagnostic.
Chez l’homme symptomatique =
haute valeur prédictive positive (VPP>90%)
présence de leucocytes et/ou de nitrites = très forte probabilité d’IU
Mais, une BU négative ne permet pas d'éliminer une IU.
OUTIL DIAGNOSTIQUE Bandelette Urinaire
04/12/2014
3. Bandelette urinaire : Réalisation
Sur urines fraîchement émises!
2ème jet mais toilette périnéale préalable inutile
Urines fraîches, récipient non stérile
Lecture à température ambiante 1 ou 2 mn après le trempage
Attention à la date de péremption et aux conditions de
conservation
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OUTIL DIAGNOSTIQUE l’ECBU
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1. ECBU : Indications
toute suspicion clinique d'IU, à l'exception des
cystites simples.
La présence de renseignements cliniques accompagnant la prescription est indispensable.
pas d'ECBU de contrôle dans le suivi des IU masculines et des
PNA si l’évolution clinique est satisfaisante
OUTIL DIAGNOSTIQUE l’ECBU
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2. ECBU : Interprétation
Seuil de leucocyturie ≥ 104/ml
Seuil de bactériurie (prélèvement mono microbien)
Dépend de l’espèce bactérienne en cause et du sexe du patient :
Chez l’homme ou la femme ≥ 103 UFC/ml pour E.coli ou S. saprophyticus
Chez l’homme ≥ 103 UFC/ml pour autres bactéries uropathogènes*
Chez la femme ≥ 104 UFC/ml pour autres bactéries uropathogènes*
* entérobactéries≠ de E. coli, entérocoques et C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus
En cas de discordance entre un tableau clinique évident d'IU et une bactériurie et/ou
une leucocyturie inférieure au seuil, le tableau clinique prime.
OUTIL DIAGNOSTIQUE l’ECBU
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3. ECBU : réalisation
Prélèvement : pas si simple!
Hygiène des mains préalable
Toilette région urétrale ou vulvaire (savon + rinçage)
Antiseptique (avant arrière chez femme)
Prélèvement au moins 4 heures après la miction précédente
Milieu de jet, flacon stérile
Si patient sondé : recueil par ponction après désinfection sur le site (jamais à partir du sac collecteur).
Si patient incontinent : recueil par sondage aller/retour chez la femme et par collecteur pénien chez l’homme.
Avant toute antibiothérapie
Transport et conservation
Idéalement urines ensemencées dans les 20 mn
Jamais de conservation > 2 heures ou conserver à 4°C maximum 24 heures
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DIAGNOSTIC
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Ce qui est nouveau :
simplification des seuils de bactériurie en fonction du sexe et
des bactéries en cause
suppression de la différence de seuil de bactériurie entre
cystite et PNA chez la femme
mise en exergue de la forte valeur prédictive positive de la BU
chez l’homme
suppression de l'ECBU de contrôle en cas d'évolution clinique
favorable dans les PNA et les IU masculines
CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
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Définition du sujet âgé
Patient > 75 ans
Patient > 65 ans et ≥ 3 critères de Fried* (« fragile »)
Risque accru de dépendance pour les actes de la vie quotidienne
Plus grande fréquence de pathologies générales (diabète, néoplasie..)
Et, pour les résidents en EHPAD: cumul
de risque infectieux individuel et
du risque lié à la vie en collectivité.
* Critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année
vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue
activité physique réduite
Epidémiologie des infections en EHPAD
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HALT 2010. Enquête de prévalence des infections en établissements
d’hébergement de personnes âgées dépendantes.
65 Ehpad représentant 6 610 places d’hébergement ont participé à l’enquête
6255 résidents : 29 % de sexe masculin
53 % > 85 ans
Exposition à un dispositif invasif
< 2 % des résidents étaient porteurs d’une sonde urinaire ou d’un cathéter vasculaire
La prévalence des résidents infectés était de 3,9 %.
Les infections les plus fréquentes étaient :
celles de la peau et des tissus mous (31 %),
les infections urinaires (30 %)
et les infections respiratoires (23 %).
Epidémiologie des IU en EHPAD
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Enquête HALT :
Infection urinaire n = 77 soit 30% des infections
Diagnostic : Les infections urinaires étaient recherchées de façon routinière par bandelette urinaire dans près d’1 Ehpad sur 2 (N=31 ; 48 %)
Critères diagnostic n %
Diagnostic par le médecin traitant 56 72,7
Changement des caractéristiques des urines 31 40,3
Dégradation fonctions supérieures/état général 23 29,9
Dysurie 20 26,0
Pollakiurie 11 14,3
Douleur flancs ou sus pubienne 5 6,5
Mictions impérieuses 3 ,9
Fièvre 2 2,6
Frissons 1 1,3
CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
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Facteurs favorisants d’infections urinaires
Diminution d’autonomie fonctionnelle
Stase urinaire du fait d’une vidange vésicale incomplète avec résidu
vésical post mictionnel
Sondage urinaire à demeure
Présence d’une vessie neurologique
Diabète type II (prévalence avec âge)
Apports hydriques insuffisants
Carence en œstrogènes
Médicaments
CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
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Symptômes Brûlures mictionnelles
Fièvre, pollakiurie, impériosité mictionnelle, douleur du flanc, sensibilité sus pubienne et incontinence urinaire
Mais parfois symptomatologie urinaire fruste et
présence de symptômes atypiques : état confusionnel,
anorexie, nausées, vomissement, chutes à répétition, baisse des capacités fonctionnelles…
Chez le sujet âgé :
- la colonisation urinaire est très fréquente, devant rendre prudente l’interprétation
d’un ECBU positif
- l'IU est fréquemment pauci symptomatique ou atypique, associant confusion, dépendance
fonctionnelle, chute...
CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
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Diagnostic d’IU chez le sujet âgé la démarche diagnostique est la même que chez le sujet jeune pour
les patients d’âge < 75 ans non fragiles (< 3 critères de Fried)
dans les autres situations, les formes atypiques sont fréquentes.
Il faut à la fois
1. savoir évoquer une IU devant des symptômes atypiques, et
2. ne pas traiter abusivement les patients pour un ECBU positif qui peut
correspondre à une situation de colonisation.
Les définitions d’IU proposées par les sociétés savantes de gériatrie sont une aide au
diagnostic dans les situations de diagnostic difficile.
CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
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Colonisation urinaire du sujet âgé
Très haute prévalence de la colonisation urinaire
Risque de colonisation augmente avec
L’âge
Le sexe féminin
La dépendance
femmes autonomes vivant à domicile : prévalence = 10 % entre 70 et 80 ans,
sujets des deux sexes vivant en institution = 20 à 50 %
Au-delà de 80 ans,
un tiers à la moitié des femmes présentent une colonisation urinaire,
un homme sur quatre.
28% des ECBU avec bactériurie significative chez les patients âgés hospitalisés étaient en
fait des colonisations urinaires et non des IU [Gavazzi G, Med Mal Infect 2013]
CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
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Mesures associées à l’antibiothérapie
Traitement de l’épisode
Éviter la perte d’autonomie
Surveiller :
la prise alimentaire, si < à la moitié de la quantité totale proposée (= 1600kcal/j)
prescrire des suppléments protido énergétiques
les apports hydriques : entre 1,5 à 2 litres/j (sauf si hyponatrémie).
Traitement préventif
Hydratation fréquente
Prise en charge de la constipation
Activité physique régulière
Oestrogénothérapie?
COLONISATION
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Définition et prévalence
Définition
Mise en évidence d’un micro-organisme lors d’un prélèvement urinaire
correctement réalisé sans que ce micro-organisme ne génère de
manifestations cliniques.
La leucocyturie n’intervient pas dans la définition
Prévalence
Femme : augmente avec l’âge (20 à 50% > 80 ans), plus élevée chez les patientes
diabétiques (8 à 14%)
Homme : rare chez le jeune, augmente après 60 ans, identique chez diabétique ou non
diabétique
Institution: prévalence plus élevée (15 à 50%)
COLONISATION
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Indications de dépistage et de traitement
2 indications :
Avant une procédure urologique invasive programmée
Grossesse à partir du 4ème mois
Non recommandé :
Patients diabétiques : pas de diminution des IU en cas de traitement
Patient ayant des IU récidivantes : augmente le risque de récidive
Chirurgie orthopédique : pas de diminution du risque d’infection sur
matériel [Cordero et al - Clin Orthop 2013 et Sousa et al - CID 2014]
3 raisons de ne pas traiter les colonisations
04/12/2014 ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS
1. La colonisation est due à des bactéries commensales des muqueuses qui
auraient un rôle protecteur vis-à-vis de souches invasives.
[Salvador et al. Infection and Immunity 2012]
2. étude prospective randomisée chez 673 femmes présentant des IU
récidivantes [Cai et al. CID 2012]
1. le traitement des colonisations urinaires ne diminue pas le nombre
d'IU
2. Le risque de récidive est plus élevé dans le groupe
des patientes traitées (76% des patientes non traitées demeuraient
asymptomatiques à un an contre seulement 17% dans le groupe traité).
Groupe régional sur les IU
04/12/2014
Constitution d’un groupe régional sur les infections urinaires OMEDIT, ARLIN
représentants d’EHPAD (IDE, Cadre, médecins Co, pharmaciens)
PH en hygiène
Cible : EHPAD
Objectifs :
Évaluer les pratiques:
Étude rétrospective sur la pertinence de l’ECBU
Auto évaluation des soignants sur la réalisation d’une bandelette
Améliorer les pratiques :
Outils, formation, documents d’aide…
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