INFECTIONS URINAIRES

T Doco-LecompteMaladies Infectieuses et tropicales

Commission spécialisée des antibiotiques24 juin 2008

TerminologieIU simples ou non compliquées (AP)

Cystite aiguë simplePNA simpleFemme jeune et > 65 ans sans comorbidité

IU compliquées (AP)Cystite aiguë compliquéePNA compliquéeProstatite

IU haute ; IU basse

TerminologieFacteurs de complication:

- pathologie urologique organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…)

- situation particulière pathologique (diabète, immunodépression, insuffisance rénale…)

- terrain physiologique particulier (enfant, sujet âgé, grossesse, homme).

Age : plutôt l’âge physiologique que l’âge réel

TerminologieIU simples =

IU de la femme jeune sans anomalie de l’arbre urinaire ni terrain particulierIU de la femme > 65 ans sans comorbidité

L’IU parenchymateuse Simple ou compliquéePeut s’accompagner d’un sepsis grave

Bandelette urinaire• 2ème jet urines• Pas de toilette préalable• Recueil dans un récipient propre,

non nécessairement stérile

ECBURecueil 4 heures après la précédente mictionToilette périnéale soigneuse des organes génitaux externesRecueil du 2ème jetNe pas les conserver à température ambiante plus de 2hPeuvent être stockées à + 4°C pendant 24hAc borique et récipient stérile permettent le stockage de 48 h à température ambiante

Interprétation de l’ECBU

- Seuil de leucocyturie retenu : ≥ 104/mL (ou 10/mm3)- Seuil de bactériurie associé à une leucocyturie

significative modifié en tenant compte de la forme clinique et de l’espèce bactérienne :

> 103 UFC/ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries notamment Proteus spp, Klebsiella spp et pour S. saprophyticus

>105 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque)

> 104 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites.Dans tous les cas, le seuil ne peut être opposé à tableau clinique évident

Interprétation de l’ECBU Leucocytes/ml ≥104 <104

Bactériurie (UFC/ml)

≥105 104 103 104 ≥105

Nombre d’espèces

1 ou 2 1 1 2 1 ou 2

Niveau de pathogénicité suivant les espèces

1 ou 2 ou 3 1 ou 2 1 1 1 ou 2 ou 3

Infection probable

oui Non sauf si ID

Dans les autres cas refaire ECBU

Niveau 1 : bactéries considérées pathogènes même en cas de bactériurie faible (≥103UFC/ml) : E coli, Proteus, KlebsiellaS saprophyticus

Niveau 2 : bactéries souvent impliquées (notamment dans les IUN) :entérobactéries autres que E coliS aureusEntérocoquesCorynebacterium urealyticumP aeruginosa

Niveau 3 : bactéries dont l’implication est peu probable :Staphyloocques à coagulase négative (≠ S saprophyticus)S agalactiaeAerococcus urinaePseudomonaceae≠ P aeruginosaAcinetobacter sppStenotophomonas maltophilia

Niveau 4 : espèces appartenant aux flores uréthrales et génitales, à considérer en général comme des contaminants (streptocoques hémolytiques, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp, bacilles corynéformes ≠ Corynebacterium urealyticum

ImagerieL’ASP réalisé en association à l’échographie à la recherche d’un calcul radio opaque dans les PNA n’a plus d’indication sauf cas particuliers (car faible rendement associé à une irradiation non négligeable).

L'urographie intra veineuse n'a plus aucune indication dans le champ de l'infection urinaire. Elle doit être remplacée dans tous les cas par le scanner multibarrettes.

L’IRM devrait représenter l’examen de première intention dans les prostatites dont l’évolution est défavorable (mais problèmes d’accès).

Choix antibiotiques : principes généraux

Critères de choix des schémas anti-infectieux :

Bénéfices : - éradication clinique- éradication bactériologique

Risques : - toxicité- pression de sélection individuelle- pression de sélection collective

Résistance d’ E.coli aux antibiotiques : données 2007

• amoxicilline R : 40-50 %

• amoxicilline-clav R : 25-35 %

• C3G R : 2 % (C3Gi) à 5 % (céfixime)

• pivmecillinam R : 25 %

• cotrimoxazole R : 20 %

• quinolones : nal R : 14 % • F-quinolones : R : 10 % mais 5 % chez femmes 15-65 ans

• fosfomycine-trométamol R : 3 %

• nitrofurantoïne R : < 5 %

• aminosides R : 3 %

Prise en charge des cystites simples

•Aucun examen complémentaire•Intérêt de la bandelette urinaire : VPN >95%•ECBU non systématique •La cystite chez l’homme est exceptionnelle et doit faire craindre une prostatite associée 

Ne sont plus recommandés

Quinolones de première générationAminopénicillineAmoxicilline-ac clavulanique C1G, C2GPivmécillinam Cotrimoxazole

Traitement des cystites simples

BU

1ère intention

2ème intention

fosfomycine-trométamol DU

FQ 1jou

FQ 3jou

furanes 5j

cipro 1j-3j

oflo 1j-3j

loméflo 3j

norflo 3j

notamment si suspicion deS. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -)

SurveillancePas d’ECBU ni de BU systématique post traitement

Persistance de signes cliniques au-delà de 3 jours ou récidive dans les 2 semaines = ECBU

Prise en charge des cystites récidivantes• ≥ 4 sur 12 mois  • BU recommandée• Bilan étiologique • ECBU systématique• Traitement de la récidive

identique au traitement des cystites simples (ne pas utiliser toujours la même molécule)

Cystites récidivantes : prophylaxie antibiotique

Analyse et prise en charge des facteurs de risque

Cystites très fréquentes, invalidantes :

Possibilité d’une prophylaxie médicamenteuse continue (durée minimum 6 mois) à analyser au cas par cas nitrofurantoïne ou cotrimoxazole (ou TMP)-patientes informées d’effets adverses graves mais rares

Cystites récidivantes survenant après des rapports sexuels 

Prophylaxie antibiotique post coïtale peut être proposée

Cystites récidivantes peu fréquentes ou peu invalidantes :

Pas de traitement prophylactique.

Traitement de l’épisode, Traitement possible en auto-administration sur prescription médicale

Cystite récidivante

Cystites récidivantes : prophylaxie non antibiotique

• Canneberge :Vaccinium macrocarpon • Infection urinaire récidivante

suivant un rapport sexuel • arrêt de l’utilisation des diaphragmes • arrêt de l’utilisation des spermicides• miction post coïtale

• Autres mesures • diurése abondante• miction non retenues• régularisation du transit

Cystites compliquées

Femme > 65 ans sans

autre facteur de risque

=idem cystite simple

Homme=

idem prostatite

Autre situation

Traitement non urgent

= d’emblée adapté

Traitement de 1ère intention : - nitrofurantoïne ≥ 5 jours

Traitement de 2ème intention : - céfixime > 5 jours - ou FQ > 5 jours

Antibiotique ayant le spectre

le plus étroit selon les résultats

de l’antibiogramme

Réévaluation selon l’ECBU

Traitement non urgent

= d’emblée adaptéTraitement urgent= d’abord

probabiliste

Pyélonéphrites aiguës

Pyélonéphrite aigüe simple

BU et ECBU en urgence

Bilan sanguin non nécessaire, sauf hémoculture

Echographie rénale et vésicale dans les 24 heures

PNA simple : Hospitalisation

signes de gravité (sepsis sévère ou choc notamment) ;forme hyperalgique ;doute diagnostique ;doute sur une pyélonéphrite compliquée ;bilan (ECBU, échographie) impossible à faire en ambulatoire ;vomissements rendant le traitement par voie orale impossible ;conditions socio-économiques médiocres ;doute sur l’observance du traitement.

Antibiothérapie d’une PNA simple

Traitement probabiliste :

FQ (cipro, oflo ou lévoflo) d’emblée par voie orale (IV si impossible), (attention si FQ dans les 6 mois)

ou ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable,

si sepsis sévère : ajout d’un aminoside pendant 1-3 jours

si allergie : aztréonam ou monothérapie aminoside.

Relais par voie orale  (après résultats de l’antibiogramme) :

amoxicilline,

ou amoxicilline-acide clavulanique,

ou céfixime,

ou cotrimoxazole,

ou ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine.

Durée totale du traitement : 10-14 jours, sauf FQ (7 jours)

Suivi des PNA simples

Uniquement cliniquePas d’ECBU de contrôle sous et après traitementSi évolution défavorable

ECBUTDM

Pyélonéphrites aiguës compliquées

Examens à faire en urgence

BU ECBUHémogrammePCRCréatinine sanguineHémoculturesTDM avec injection

Traitement des PNA compliquées

Hospitalisation fréquente mais non nécessairePrise en charge des comorbiditésTraitement antibiotique probabiliste (monothérapie possible)

C3G injectablesFluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacineAminosides en bithérapie sur 3 jours (formes graves)Aztréonam si allergie

Relais par voie orale sur antibiogramme AmoxicillineAmoxicilline-acide clavulaniqueCotrimoxazoleCéfiximeFluoroquinolones

Durée du traitement antibiotique : 10-14 jours voire 21 joursPrise en charge urologique si besoin (obstacle..)

Traitement des PNA compliquées

PNA compliquées : suivi

ECBU : Indispensable48-72 heures de traitement4-6 semaines après l’arrêt du traitement

ProstatiteDiagnostic :

Pas de massage prostatiquePSA n’est pas un critère diagnostic

ECBU (seuil de bactériurie : 104 UFC/ml)

HémoculturesEchographie par voie sus pubienne(pas d’échographie par voie rectale en

phase aiguë)

Traitement de la prostatite

Le plus souvent en hospitalisation, mais traitement ambulatoire possible dans les formes modéréesAntibiothérapie en urgenceFluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine POC3G injectablesCotrimoxazole non recommandé en probabilisteDurée mal codifiée : au moins 3 semaines

Suivi des prostatites

ECBU 4 à 6 semaines après la fin du traitementPSA au moins 3 mois après l’épisode ≥ 50 ansÉchographie par voie transrectale à distance

Infection urinaire de la femme enceinte

Patiente à haut risque d’IU gravidique

Femme ayant :une uropathie sous jacente organique ou fonctionnelle (uropathies malformatives, troubles mictionnels, troubles du comportement mictionnel (mictions insuffisantes…)un diabétedes antécédents de cystite aiguë récidivanteune infection vaginale

Bactériurie asymptomatique

Dépistage systématique chez toute femme enceinte à la fin du premier trimestre BU au minimum, ECBU = examen de référence, à faire chez les femmes à haut risque de façon mensuelleBactériurie asymptomatique : BU et ECBU positifs avec une bactériurie >105UFC/ml.

Traitement des bactériuries asymptomatiques

Systématique chez toute femme enceinteGuidé par les résultats de l’ECBUamoxicilline, amoxicilline acide clavulanique, toute la durée de la grossessepivmecillinam, toute la durée de la grossessenitrofuranes, toute la durée de la grossessecotrimoxazole, à partir du deuxième trimestre de la grossesse. Durée : au moins 5 jours ; (7jours pour les nitrofuranes)Non recommandés : traitement court et traitement monodoseECBU : 8 à 10 jours suivant l’arrêt du traitement + BU mensuelle

Cystite aiguë gravidique

ECBU avec antibiogrammeTraitement probabiliste en cas de forme symptomatique ou selon terrain

Céfixime (vérifier l’activité dès réception de l’antibiogramme)Nitrofuranes pendant 7 jours

Traitement différé et sur données de l’antibiogramme :!AmoxicillineAmoxicilline-acide clavulaniquePivmécillinamNitrofuranes pendant 7 joursCotrimoxazole à partir du 2ème trimestre de grossesse

Durée du traitement : au moins 5 jours

PNA gravidiqueECBUEchographie rénale Hospitalisation initiale recommandéeCritères de la prise en charge en ambulatoire après 24-48 heures d’hospitalisation :

grossesse inférieure à 24 semaines,

absence de comorbidité associée,

hyperthermie modérée (inférieure à 38°5),

tolérance d’un traitement par voie orale (absence de nausée, vomissement),

absence de signes de gravité, examen obstétrical normal,

conditions socio-économiques favorables pour un traitement ambulatoire.

Traitement de la PNA gravidique

Traitement probabilisteC3G injectables ; Aztréonam si allergie ou FQ sur avis d’expertRelais per os après 48 heures apyrexie

Amoxicilline Amoxicilline acide clavulanique Céfixime Cotrimoxazole (à partir du deuxième trimestre de grossesse)

Durée du traitement de la PNA gravidique

3 semaines (au moins 14j)ECBU : à 48 heures et dans les 8-10 jours suivant l’arrêt puis surveillance mensuelle

Infections urinaires de l’enfant et du nourrisson

Diagnostic des infections urinaires

Dépistage = BU au-delà de 3 mois

Diagnostic = ECBU (penser à PN devant toute fièvre sans foyer patent)

Recueil per-mictionnel +++

Sinon cathéterisme uréthral et/ou ponction sus pubienne

Seuil de bactériurie : 105 UFC/ml pour recueil per-mictionnel, 105 UFC/ml pour autre recueil

Traitement des cystites aiguës(petite fille > 3 ans)

Cotrimoxazole (> 1mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j en 2 prisesOu Céfixime (> 3 ans) : 8 mg/kg/j en 2 prises notamment en cas de résistance ou d’intolérance ou de CI au cotrimoxazoleDurée : 3-5 joursECBU de contrôle inutile

Traitement d’attaque des PNA

Hospitalisation initiale conseillée Infections sévèresEnfant < 3 mois

Ceftriaxone IV ou IM : 50 mg/kg/j en une injectionOu cefotaxime IV : 100 mg/kg/j en 3-4 injectionsAminosides : gentamicine 3 mg/kg/j

En association aux C3G (infections sévères)En monothérapie si allergie aux C3GEn association à amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections) si entérocoques

Durée du traitement injectable : 2-4 jours

Traitement de relais des PNA

Cotrimoxazole (> 1mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j en 2 prisesOu Céfixime (> 6 mois) : 8 mg/kg/j en 2 prises Selon les données de l’antibiogrammeSi résistance aux 2 AB, ciprofloxacine peut être utilisée chez enfant prépubèreDurée totale de traitement : 10 à 14 joursECBU de contrôle inutile

AB prophylaxie des IU récidivantes

Pas de consensusCotrimoxazole (>1mois) : sulfaméthoxazole : 5-10 mg/kg/j + triméthoprime 1-2 mg/kg/jOu nitrofurantoïnes (>6ans) 1-2 mg/kg/jPlusieurs mois en continu+traitement des facteurs de récidive : hygiène périnéale, répletion rectale, reflux…