Kinésithérapie respiratoire et maladies neuromusculaires
Quoi de neuf dans la prise en charge et l’aide au désencombrement?
Les signes cliniques de l’hypoventilation alvéolaire
Exploration du sommeil
Dr Christel Saint RaymondPneumologie
Centre de référence neuromusculaire
Quelle atteinte respiratoire?• Faiblesse des muscles respiratoires:
inspiratoires/expiratoires– Diminution des volumes mobilisés, CVL, PImax: syndrome
restrictif• Diminution de l’efficacité ventilatoire• Hypoventilation alvéolaire: rétention de CO2, diminution de l’oxygène
dans le sang: débute pendant le sommeil paradoxal +++ • Diminution de l’efficacité de la toux: M. expiratoires, fermeture de glotte,
PEmax, DEP à la toux
– Diminution souplesse et de la croissance de la cage thoracique– Déformations thoraciques: cyphoscoliose, majoration du syndrome
restrictif
Interrogatoire et signes cliniques
• Orthopnée+++: principal signe d’hypoVAnocturne, respiration abdominale paradoxale (mise en jeu des muscles respiratoires accessoires)
• Signes d’hypercapnie: sueurs, céphaléesmatinales, somnolence
• Qualité du sommeil: réveils nocturnes, nycturie, sommeil réparateur, insomnie d’endormissement
• Signes évocateurs d’apnée: ronflements, apnées constatées par l’entourage
• Symptômes diurnes: score de somnolence d’Epworth, fatigue, coups de pompe,fatigue, troubles de l’humeur, troubles de concentration, retard scolaire
Anomalies respiratoires liées au sommeil
• Hypoventilation en sommeil paradoxal liée à la diminution du volume courant: –– diaphragme, seul muscle inspiratoire actif en REM, diminution diaphragme, seul muscle inspiratoire actif en REM, diminution
tonus M. Intercostauxtonus M. Intercostaux• Désaturation nocturne profonde et prolongée• Sévérité de l’hypoventilation alvéolaire nocturne (REM)
dépend de la sévérité de l’atteinte diaphragmatique• Augmentation de la PaCO2 diurne• Céphalées matinales, orthopnée• Apnées ou hypopnées associées
–– Obstructives:Obstructives: par diminution tonus des muscles dilatateurs du pharynx, augmentation résistance des VAS
–– Centrales:Centrales: par défaut de la commande ventilatoire centrale
RagetteRagette Thorax 2002Thorax 2002
Exploration du sommeil
•• OxymOxyméétrie nocturnetrie nocturne: mesure la saturation en O2 au cours de la nuit– désaturation profonde et prolongée correspondant aux
phases de sommeil paradoxal, significatif si > 5% du temps < 90% ou > 5 minutes consécutives < 89%
•• Polygraphie:Polygraphie: diagnostique les apnées, hypopnées, mouvements de jambe
•• Polysomnographie:Polysomnographie: EEG (phases de sommeil)• Mesure de la TcPCO2 transcutanée (SLA?)•• Gaz du sang:Gaz du sang: mesure de la PaCO2 au réveil
Désaturation persistante avec augmentation progressive du rythme cardiaque (hypoventilation alvéolaire en SP) Versus oscillations de la
SaO2 et de la fréquence cardiaque (SAS)
Oxymetrie nocturne
Hypoventilation alvéolaire en sommeil paradoxal
Harrison Thorax 1971
Au cours du SP l’activité des muscles respiratoires accessoires est diminuée, la respiration est irrégulière et
superficielle
Hypoventilation en SP: anomalie la plus frHypoventilation en SP: anomalie la plus frééquentequente
Bourke et al., ERJ 2002
Gonzalez et al, 2002
Evaluation de l’encombrement
•• ExisteExiste--tt--il des troubles de dil des troubles de dééglutition?glutition? (SLA, Steinert, myopathie oculopharyngée, myasthénie)– Épisodes d’encombrement à répétition– Episodes de toux au moment des repas ou après– Allongement du temps des repas (> 20 minutes)– Amaigrissement – Hypersalivation, dysarthrie, troubles de la parole,
troubles dentaires et gencives, troubles de la sensibilitépharyngée, troubles moteurs
– Pneumopathies d’inhalation surtout récidivantes (localisation au niveau des bases D +++)
Pneumopathie d’inhalation, condensation de la base D
Evaluation de l’encombrement
• Nombre d’épisodes infectieux• Efficacité de la toux (subjective, patient/médecin)• Palpation• Auscultation: râles bronchiques se mobilisant à la
toux, crépitants si foyer infectieux, sibilants • DEP toux, PEmax• SpO2
La prise en charge respiratoireVentilation et désencombrement
• Pas d’indication d’O2 en état stable sauf en cas d’encombrement bronchique
• VNI en traitement de l’hypo VA nocturne• Indications: symptômes cliniques +
– PaCO2 > 45 mm Hg– CV < 50%– Pimax, SNIP test < 60%– Désaturation nocturne prolongée en SP (< 90% +5% ou
> 5 mn consécutives < 89%)• Améliore la survie et la qualité de vie• Indications particulières dans la myopathie de
Duchenne (CV basse)
VNI
VNI 24h/24Ventilation diurne à la pipette
• Attention batteries!
Techniques de désencombrement: la théorie
Techniques de désencombrement• Techniques non
instrumentales
– Toux spontanée– Toux manuellement assistée– Respiration glossoparyngée:
(manœuvres air-gulping)– Compression abdominale– Entraînement des muscles
respiratoires– Drainage postural– Flutter, vibration, percussion– Auto drainage– Technique d’expiration forcée
(huffing)
• Techniques instrumentales
– Hyper insufflation • Air stacking• Relaxateur de pression• VNI haut volume courant
– In/Exsufflation:• Cough Assist
– Percussionnaire– Compression thoracique à
haute fréquence– PEP– VNI– Aspiration nasopharyngée– Fibroscopie bronchique
Critères de mise en place de techniques de désencombrement bronchique
• Encombrement bronchique• Infections broncho-pulmonaires à répétition• Atélectasies récidivantes• Prévention des atélectasies chez les patients à risque en
peropératoire• DEP à la toux < 160 L/mn en situation aiguë Kang Am J Phys Med
Rehabil 2000
• DEP à la toux < 270 L/mn en situation stable
• PEmax < 40 cmH2O Polkey AJRCCM 1998
TzengTzeng et Bach et Bach ChestChest 2000, Bach 2000, Bach ChestChest 20022002
La toux
• 1. Une inspiration profonde
• 2. Une fermeture efficace de la glotte
• 3. Une contraction efficace des muscles expiratoires
La toux• Capacité inspiratoire suffisante
(muscles inspiratoires), CVL, PI max
• Fermeture de glotte(muscles pharyngés)
• Expiration forcée efficace (muscles expiratoires) PE max, DEP à la toux
Documenter efficacité de la toux = Peak flow à la toux
Nx
Neuro
Atteinte bulbaire
Boitano Respir Care 2006
Assister la toux
Hyper inflationHyperinsufflation
ManuelleAir stacking
Relaxateur pressionVolume AC
Compressionmanuelle
Technique in-exufflation
Compression manuelle et aide inspiratoire
Techniques de désencombrement
• VNI volumétrique (grands volumes) ou air stacking (empilement de volumes au ballon)
• Relaxateur de pression: alpha 200, Bird
• Cough Assist
In/ExsufflationCough Assist
• Insuffle de l’air en pression positive à l’inspiration• Applique une pression négative à l’expiration• Transition rapide• Simule le débit expiratoire à la toux• Masque facial sans fuite, buccal ou trachéotomie• Aide à la toux, désencombrement non invasif• Augmente le DEP à la toux
Comparaison de l’efficacité des méthodes de toux assistée
Trebbia G Respir Physiol 2005 Chatwin M Eur Respir J 2003
Insufflation/ExsufflationCough Assist
• Réglages LJ Boitano Respir Care 2006
– Chez l’adulte +40/-40 cm H20 – Chez l’obèse: +60/-60 cm H20 E Gomez-Merino Am J Phys Med
Rehabil 2002
– Chez l’enfant: +30/-30 cm H20 variable selon les études LJ Miske Chest 2004; B Fouroux Chest 2008
• Mode manuel/automatique• Temps inspiratoire:
– 3 à 4 secondes chez l’adulte– 1 à 2 secondes chez l’enfant
• Temps expiratoire: – La moitié du temps inspiratoire
• Masque facial à coussin d’air ou embout buccal
Percussionnaire
• Bolus d’air délivrés à 300-400 cycles/minute
• Système aérosols• 15-20 minutes
Chatburn Respir care 2007
Quand faut-il fibro-aspirer?
Fibroscopie bronchique
•• Indications:Indications:– Echec des autres techniques d’assistance y compris
l’aspiration naso-pharyngée ou nasotrachéale– Atélectasie (post-opératoire, réanimation)– Détresse respiratoire sur encombrement bronchique
majeur, désaturation– Troubles de déglutition, pneumopathie d’inhalation, – Trachéotomie avec échec ou complication d’aspiration
trachéale (atélectasie gauche)•• ContreContre--indications: indications:
– Aucune en cas de détresse respiratoire– Attention taille des sondes d’intubation! (<7)
Trachéotomie
• Indications:– Si hypercapnie non contrôlée par la VNI ou intolérance– Si encombrement bronchique difficile à gérer (formes bulbaires dans la SLA)– Patient encore autonome– En situation de détresse respiratoire aiguë
• Décision du patient après information• Prolonge la survie +++• Anticiper le retour à domicile, contraintes liées à l’aspiration, information
de l’entourage• Adapter la ventilation sur trachéotomie
Trachéotomie
• Avantages– Prévention des inhalations– Améliore la ventilation par
rapport à la VNI (diminution espace mort),
– Confort et sécurité de l’interface par rapport au masque
– Prolonge la survie
• Inconvénients– Plus de sécrétions– Augmentation des aspirations– Augmente le risque
d’infections– Risque de fistule trachéo-
œsophagienne, – Risque de sténose trachéale ou
trachéomalacie– Augmente les coûts et les soins– Gêne à la communication
Conclusion
• Connaître les signes cliniques d’hypoventilation alvéolaire et d’encombrement
• La prise en charge respiratoire comporte ventilation et aide à la toux
• Connaître les différentes techniques, la plupart sont réalisables à domicile par le kinésithérapeute et/ou l’entourage familial
• Prévention: mise en place d’une assistance à la toux dès que DEP toux < 270 L:mn
Cas cliniques
Cas clinique 1• Patient de 55 ans, • Découverte récente d’une SLA d’emblée sévère• Troubles de déglutition, dysarthrie• Amaigrissement de 70 à 55 kg pour 1,76m• GDS: hypercapnie à 45mm Hg, absence d’hypoxémie• EFR: CVL impossible, SNIP test à 30%• Tirage respiratoire, polypnée, céphalées• Oxymétrie nocturne: tracé d’hypo VA typique
Quelle prise en charge proposez-vous?
1. Mise sous VNI2. Trachéotomie3. Mise à jeun4. Gastrostomie d’alimentation5. Compléments nutritionnels et conseils
diététiques6. Eau gazeuse7. Techniques d’assistance à la toux: Cough Assist
Quelle prise en charge proposez-vous?1. Mise sous VNI2. Trachéotomie3. Mise à jeun4. Gastrostomie d’alimentation5. Compléments nutritionnels et conseils diététiques6. Eau gazeuse7. Techniques d’assistance à la toux: Cough Assist
Mise sous VNI car critMise sous VNI car critèères cliniques, gazomres cliniques, gazoméétriques et triques et SNIPSNIPGastrostommieGastrostommie dd’’alimentation car troubles de dalimentation car troubles de dééglutition glutition et amaigrissement rapide > 10%et amaigrissement rapide > 10%Evaluation du DEP Evaluation du DEP àà la toux et de lla toux et de l’’encombrement encombrement bronchique indispensablebronchique indispensableEvaluation de probables troubles de dEvaluation de probables troubles de dééglutitionglutition
• Le patient revient pour aggravation respiratoire– Fièvre à 38,5°C– Augmentation de l’abondance de l’expectoration– Encombrement bronchique à la palpation– Dépendance à la VNI– DEP à la toux: 120L/mn– FR = 25/mn– SpO2 = 95% sous VNI– RP normale
Quelle est votre attitude thérapeutique?
• Fibroscopie bronchique• Relaxateur de pression• Cough assist• Kinésithérapie sous VNI• Aspiration nasopharyngée• Oxygénothérapie
Quelle est votre attitude thérapeutique?
• Fibroscopie bronchique• Relaxateur de pression• Cough assist• Kinésithérapie sous VNI• Aspiration nasopharyngée• Oxygénothérapie
Chute du DEP à la toux probable liée à une infection respiratoireDEP < 160L/mn: toux inefficaceUne aide à la toux est nécessaire, Excellente indication de Cough Assist
Hyper-insufflation avec VNI-barométrique du patient ou relaxateur de pression
Cas clinique 2
• Jeune homme 23ans, tétraplégique
• AVP avec traumatisme cérébral – atteinte tronc cérébral à l’âge de 17 ans
• Trachéotomisé, sous assistance respiratoire 10h/jour • Eole, Vt=0.45l, FR = 17, I/E=1/1.2
• Canule à ballonnet Shiley 8 LPC
• ATCD d’atélectasies itératives LIG et exclusion laryngée en 2003
Entre dans le service pour aggravation de l’état respiratoire
• PCO2 = 6.38 kPa• PO2 = 10.5 kPa (2l02)• pH= 7.37• CRP= 36mg/l • Leucocytes: 7.5 G/l• Sécrétant CN 12/10/07
•Fibro-aspiration –•ATB –•Kiné manuelle •Aspiration canule trachéotomie
CN 13/10/07 CN 16/10/07
Fibro-aspiration
CN 22/10/07
• Mise en place d’une assistance respiratoire pendant les séances de kiné
• Décubitus latéral droit• Augmentation du Vt pendant les séances
maximal tolérable (45% -650ml)• Augmentation et diminution progressive
sur la séance • PaO2:6.4 kPa (sans O2)• PaCO2: 3.4 • pH = 7.53
Modification prise en charge du désencombrement : hyper-insufflation volumétrique