L’ACR4 : DE L’IMAGE À
L’ANATOMOPATHOLOGIE
A. Beyram , F. Ben Amara , H. Derbel, R Bennaceur , N. Mnif
Service d’imagerie médicale - hôpital Charles Nicolle
Tunis-Tunisie
1. Connaitre la classification ACR 4 mammographique et
échographique
2. Connaitre les anomalies d’une opacité ou masse mammaire ou
d’une distorsion architecturale sur une mammographie ou
échographie permettant de la classer ACR4
3. Reconnaitre le type de microcalcifications classées ACR4
OBJECTIFS
INTRODUCTION
• L’ACR4 regroupe les lésions mammaires qui nécessitent une
vérification histologique . Le degré de suspicion reste indéterminé vu
la VPP de l’ACR4 qui reste très large.
• Une analyse minutieuse de l’anomalie mammaire est donc
indispensable pour relever les caractéristiques suspectes d’une
image mammographique /échographique
BI-RADS
• Cette classification permet l’harmonisation des
descriptions et propose une classification prédictive de
sévérité des images mammographiques , avec une
prise en charge codifiée
(Modulation: contexte clinique, anciens
documents(évolutivité)...!!)
Classification BIRADS de American College of
Radiology (ACR)
•ACR 0: Image nécessitant un complément d’imagerie
•ACR 1: Mammographie normale .
•ACR 2: Anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni
examen complémentaire.
•ACR 3: Anomalie probablement bénigne pour laquelle une
surveillance à court terme est conseillée .
•ACR 4: Anomalie indéterminée ou suspecte posant l’indication
d’une vérification histologique .
•ACR 5: Anomalie évocatrice d’un cancer .
•ACR 6: Anomalie correspondant à un cancer prouvé à l’histologie.
Codification de la stratégie selon la Classification
ACR
•ACR1 et 2 => Suivi normal (2 ans)
•ACR 3 => Surveillance rapprochée VPP <2%
Tous les 4/ 6 mois pendant 2 ans
Si stabilité sur 2 ans et critères bénins = ACR 2
•ACR 4 => Prélèvements à visée diagnostique VPP 2-95%
•ACR 5 => Diagnostic histologique VPP>95%
BIRADS 4 de American College of Radiology
(ACR)
La catégorie ACR4 correspond à des anomalies
suspectes ou indéterminées qui indiquent une
vérification histologique par biopsie percutanée
de préférence.
BIRADS 4 de American College of
Radiology (ACR)
• Masse non liquidienne ronde ou ovale aux contours
masqués, microlobulés ou évolutive
• Microcalcifications pulvérulentes nombreuses
• Microcalcifications irrégulières, polymorphes peu
nombreuses
• Distorsion architecturale en dehors d’ une cicatrice
connue
• Asymétrie de densité à bord convexe ou évolutif
• Micro calcifications pulvérulentes nombreuses
• Micro calcifications irrégulières, polymorphes peu nombreuses
• Distorsion architecturale en dehors d’ une cicatrice connue
• Asymétrie de densité à bord convexe ou évolutif
Masse non liquidienne ronde ou ovale aux
contours masqués, microlobulés ou évolutive
BIRADS 4 de American College of Radiology
(ACR)
Cas numéro 1
• Patiente âgée de 60 ans
• G3P2
• Dépistage
Masse de forme et de contours irréguliers au niveau de la graisse rétro-
glandulaire du sein droit ACR4
Le complément échographique a objectivé la masse et une
microbiopsie a été réalisée .
Le résultat anatomopathologique a conclu à un adénofibrome
Cas numéro 2
• Patiente âgée de 83 ans
• G16 P16 allaitement+
• Néo du sein chez sa fille survenue à l’ âge de 47 ans
• Consulte pour une masse mammaire droite
•Masse du QSEG ronde, à limites
floues et masquées par endroits,
homogène sans microcalcifications
associées
•Calcifications vasculaires bénignes
• Contours masqués et flous => ACR4 nécessitant
une vérification histologique
• Le résultat anatomopathologique de la micro biopsie
de la masse a conclu à un carcinome
• Masse non liquidienne ronde ou ovale aux contours masqués,
microlobulés ou évolutive
• Distorsion architecturale en dehors d’ une cicatrice connue
• Asymétrie de densité à bord convexe ou évolutif
• Micro calcifications irrégulières, polymorphes peu
nombreuses
• Micro calcifications pulvérulentes nombreuses
BIRADS 4 de American College of Radiology
(ACR)
Calcifications grossières hétérogènes
(>0,5 mm), polymorphes peu nombreuses
Foyers de microcalcifications polymorphes en groupement du QSEG sur les clichés oblique et agrandi
• Patiente âgée de 50 ans
• G3P2
• allaitement +
• Dépistage
• Mammographie
Cas numéro 3
Cliché agrandi et localisé sur les quadrants internes du sein gauche
• Micro calcifications
polymorphes non regroupées
en amas nécessitant une
vérification histologique par une
macro-biopsie
• Résultat de l’histologie =
dystrophie fibreuse et kystique
du sein
Calcifications amorphes , poussiéreuses ou
pulvérulentes
Micro calcifications poussiéreuses
Cas numéro 4
• 48 ans
• ATCDs familiaux: tante maternelle K sein
• Allaitement +
• dépistage
Clichés de mammographie oblique des 2 seins avec un cliché
agrandi centré sur les microcalcifications rondes régulières et
poussiéreuses regroupées en un foyer de forme triangulaire
• ACR 4 à gauche
• Macrobiopsie sous stéréotaxie
Les microcalcifications
• 90 % des CCIS se présentent sous forme de microcalcifications.
• La spécificité de la mammographie étant faible (70 à 80 % des
microcalcifications correspondent à des lésions bénignes), l’analyse
des microcalcifications est donc essentielle.
• Pour chaque foyer de microcalcifications , la morphologie, le
nombre et la répartition géographique doivent être précisés
•
1/ Classification des microcalcifications de Le Gal
modifiée
• Type 1 :annulaires ou arciformes, horizontales ou semi-
lunaires, sédimentées sur le profil, rhomboédriques
• Type 2: rondes et régulières
• Type 3 : poussiéreuses
• Type 4 : punctiformes, irrégulières, granuleuses, contours
angulaires, polyédriques
• type 5: vermiculaires ramifiées, en branches, dessinant les
lettres V, W, X, Y
2/ Classification BIRADS de American College of
Radiology (ACR)
La description des microcalcifications est faite selon les
termes de la classification BIRADS
(Breast Imaging Reporting And Data System) de l’American College of
Radiology (ACR) 2004 )
Si nombreuses ou en
amas ni rond ni ovale Peu nombreuses
Si nombreuses et
groupées
Vérification histologique
• Distorsion architecturale en dehors d’une cicatrice connue
BIRADS 4 de American College of Radiology
(ACR)
• Masse non liquidienne ronde ou ovale aux contours masqués,
microlobulés ou évolutive
• Image spiculée sans centre dense
• Micro calcifications pulvérulentes nombreuses
• Micro calcifications irrégulières, polymorphes peu nombreuses
• Asymétrie de densité à bord convexe ou évolutif
Cas numéro 5
• Patiente âgée de
65ans
• G2P1, allaitement = O
• Dépistage
• Cliché de mammographie
compressif agrandi
où la distorsion architecturale est
bien objectivée sur le cliché
• Distorsion architecturale à centre
clair sans traduction à
l’échographie
=> ACR4
CAT? Mise en place d’un harpon en vue d’une biopsie chirurgicale
Résultat anatomopathologique= adénose sclérosante
DISTORSION ARCHITECTURALE
• Elle peut être isolée ou parfois
associée à une masse, à une
asymétrie ou à des calcifications
• Troisième signe mammographique
après les masses et les
microcalcifications
• Le signe le plus souvent manqué
(FN): 9/20 cancers ratés 45% (Radiology, 1996; 199: 811-7)
• Diagnostic souvent difficile:
nécessite une bonne expérience en
mammographie et notamment sur
les seins denses
DISTORSION ARCHITECTURALE
Etiologies :
Bénignes:
• Adénose sclérosante ou fibrose
Malignes:
• Carcinome In Situ
• Carcinome infiltrant
• Carcinome Lobulaire Infiltrant
DISTORSION ARCHITECTURALE
• Distorsion architecturale à centre clair: étoile noire
ACR4
Conduite à tenir:
• Prise en charge chirurgicale
• Distorsion architecturale à centre dense: étoile blanche
ACR5
Conduite à tenir:
• Vérification histologique
Cas numéro 6: distorsion architecturale classée Bi-RADS 5
• 40 ans
• ATCDs familiaux 0
• Allaitement +
• dépistage
Clichés de mammographie oblique montrant une distorsion architecturale
associée à des microcalcifications => ACR5
ACR 4 ou ACR
5??
Le complément échographique a trouvé une masse hyperéchogène hétérogène ,mal limitée et
vascularisée au doppler couleur
Une Biopsie sous échographie a été réalisée .l’anatomopathologie a conclu à des micro calcifications
associées à des lésions de mastopathie fibrokystique minime du sein gauche sans signes de malignité
Vu la discordance radio-anatomopathologique , la
patiente a été opérée suite à un repérage par harpon sous
échographie
Anatomopathologie: micro calcifications associées à des lésions de mastopathie
kystique modérément proliférante . papillome intra-canalaire du sein gauche . absence
de signes histologiques de malignité
• Masse non liquidienne ronde ou ovale aux contours masqués,
microlobulés ou évolutive
• Micro calcifications pulvérulentes nombreuses
• Micro calcifications irrégulières, polymorphes peu nombreuses
• Distorsion architecturale en dehors d’ une cicatrice connue
• Asymétrie de densité à bord convexe ou évolutif
BIRADS 4 de American College of Radiology (ACR)
• 49 ans
• G4 P3
• Allaitement ++
• Hystérectomie il y à 1 an pour sarcome utérin
• Mammographie de dépistage
• Ex clinique : RAS
Cas numéro 7
MLO
D
MLO
G
CC
D
CC
G
Clichés de mammographie de face
et incidence oblique
Surcroit de densité retro-
mammelonnaire à bord convexe du
sein gauche persistant sur le cliché
localisé et compressif
ACR4
Une biopsie a été réalisée montrant
une mastite granulomateuse
BIRADS 4 échographique de American College of Radiology (ACR)
Superposable à la classification mammographique.
• catégorie 0:un complément d’imagerie est nécessaire.
• catégorie 1: échographie normale.
• catégorie 2: anomalie typiquement bénigne.
• catégorie 3: anomalie probablement bénigne.
• catégorie 4: anomalie indéterminée ou suspecte.
• catégorie 5: anomalie évocatrice de cancer.
• Catégorie 6: un cancer prouvé à l’histologie.
BIRADS 4 échographique
de American College of Radiology (ACR)
• Masses solides sans tous les caractères
échographiques de bénignité d’un fibroadénome
(grande taille, hyper vascularisation au doppler couleur ,
les contours microlobulés , échostructure hétérogène)
• Masse kystique complexe
• Adénomégalie hypoéchogène
Cas numéro 8
• Patiente âgée de 60 ans
• G0P0
• Néo du sein chez la sœur
• Dépistage
• On dispose des clichés d’échographie de l’anomalie
dépistée à la mammographie
• une masse du QSEG
polylobée avec des contours
microlobulés par endroits et
hypoéchogène mesurant 20
mm de Grand axe
•ACR4 => microbiopsie
•histologie = CCI grade2
Cas numéro 9
• Patiente âgée de 29 ans
• Consulte pour de multiples masses du sein
gauche
• Elle a bénéficié d’une échographie mammaire qui
a objectivé 3 masses de même aspect dont la plus
volumineuse siège au niveau du QSEG
Contours microlobulés =>ACR4
Masse du QSEG, hypoéchogène hétérogène, de contours microlobulés ,
de grand axe parallèle au plan cutané, ne modifiant pas les échos en
postérieur ,non vascularisée au doppler couleur mesurant 1,5 * 1,8 cm
Cas numéro 10
• Patiente âgée de 28 ans qui consulte pour une masse
mammaire
• Vu son jeune âge , elle n’a bénéficié que d’une
échographie mammaire
Lésion classée ACR4 nécessitant une vérification histologique
Cliché d’échographie montrant la masse mammaire palpée du QIIG: masse ovalaire
d’échostructure hétérogène , de contours microlobulés et hypervascularisée au
doppler couleur
Cas numéro 11 •Patiente âgée de 54 ans
•Consulte pour une masse mammaire
gauche retro-mammelonnaire
•La mammographie a objectivé une
Masse bien circonscrite ovalaire rétro-
aréolaire gauche dense
•Un complément échographique a été
réalisé
• L’échographie trouve une
formation kystique de contenu
échogène hétérogène avec
une portion solide
hypervascularisée au doppler:
• ACR4
• la microbiospsie a été faite et
a conclu à un carcinome
papillaire intrakystique
Adénomégalie hypoéchogène avec un cortex épaissi
nécessitant une vérification histologique par ponction
Adénomégalie hypoéchogène
BIRADS 4 :littérature
• La vérification histologique des lésions classées ACR4 est
nécessaire.
• La VPP de l’ACR4 reste large ce qui rend le degré de
suspicion de malignité indéterminé . (Tableau1)
• Selon des études récentes , sur une période de 10 ans,
61% des patientes qui ont eu une mammographie de
dépistage ont été amenées à subir une biopsie mammaire
pour une anomalie mammaire dépistée dont 7-9% ont eu
une fausse indication à la vérification histologique (1-3).
Tableau 1 : V.P.P de BI-RADS selon les études
ACR3 ACR4 ACR5
Siegmann et al. [4] 6.3%
16.7% 85% (P<0.001)
Orel et al.[5] 2% 30% 97%
Lacquement et al. [6] 3% 23% 92%
Zonderland et al. [7]
33.9%, 52.7% 100% 2762
mammograms
Gülsün et al.[8] 25% 68%
• Ainsi, la 4e édition (2003) du guide BI-RADS a fourni des
catégories plus précises du risque de cancer mammaire dans les
BIRADS Catégorie 4 créant trois sous-catégories:
• BI-RADS 4a
• BI-RADS 4b
• BI-RADS 4c
• La catégorie 4A désigne « les lésions avec faible
suspicion de malignité .pour ce groupe, une lésion
bénigne à l’histologie est attendue et sera considérée »
• La catégorie 4B concerne « les lésions qui ont un
niveau de suspicion intermédiaire de malignité. le suivi
et la corrélation histologique sont d’une grande
importance dans ce sous groupe car le résultat attendu
peut être autant bénin que malin »
• La catégorie 4C désigne « les lésions modérément
suspectes sans , toutefois, des signes classiques de
malignité . le résultat histologique de la malignité est
attendu et un résultat concluant à la bénignité sera
discordant »
La classification BI-RADS 4 en trois sous-groupes 4A, 4B, 4C
est utile pour :
•L’estimation de la probabilité de malignité des lésions mammaires
• Le suivi diagnostique et/ou thérapeutique qui dépend de la probabilité
de malignité radiologique en corrélation avec l’anatomopathologie ce qui
donne la possibilité de réduire les interventions chirurgicales inutiles et de
supprimer les surveillances rapprochées en cas de bénignité
s
• La 5e édition (2013) donne des estimations du risque
de malignité pour chaque catégorie
• Cette subdivision est utile pour gérer les résultats
histologiques des biopsies per cutanées de cette
catégorie
(9) Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS: Mammography,
5th edn. Reston, VA: American College of Radiology 2013 (in press)
9
BIRADS échographique
de American College of Radiology (ACR)
• En 2003, American College of Radiology (ACR) a établi sa
première edition du lexique (BI-RADS) appliqué à l ’ échographie .
• Mais le lexique BI-RADS US, qui est resté à sa première edition ,
n’ est pas d’utilisation large et validé autant que le lexique BI-RADS
de la mammographie
10,11,12,13
1
3
Malin Vérification histo
Vérification histo Malin
QCM1
Patiente âgée de 60 ans
G4P2
Allaitement +
Pas d’ATCD familiaux de néoplasie mammaire
Consulte pour un nodule du sein droit
ACR?
• ACR1
• ACR2
• ACR3
• ACR4
• ACR5
Quel est l’élément
mammographique suspect ?
=> Contours flous et irréguliers
par endroit
CAT? :
Microbiopsie sous contrôle échographique
Résultat anatomopathologique: CCI grade 3
QCM 2
• Patiente âgée de 48 ans
• G3P2
• Dépistage par mammographie
Clichés de mammographie obliques et de face
ACR?
• ACR1
• ACR2
• ACR3
• ACR4
• ACR5
Quel est l’élément mammographique suspect ?
=> Contours flous et irréguliers par endroit
Une échographie a été réalisée
Quels sont les signes
échographiques qui ne sont pas
typiques d’un adénofibrome :
1. Contours micro lobulés par
endroit
2. grand axe parallèle au plan
cutané
3. Echo structure hétérogène
4. hypoéchogénicité
Une micro biopsie a été réalisée
Sous contrôle échographique
MESSAGES A RETENIR
L’ACR 4 regroupe un éventail large de lésions mammaires telles
que :
1. Les opacités ou masses non liquidiennes de contours
microlobulés ou masqués sur la
mammographie/échographie
2. Une distorsion architecturale sur un sein non opéré
3. Un surcroit de densité à limites convexes
4. Amas de microcalcifications de forme punctiformes,
pulvérulentes , irrégulières ou polymorphes
5. la vérification histologique des lésions de l’ ACR4 est
indispensable vu la Valeur Predictive Positive de malignité
de l’ACR4 qui est comprise entre 2% et 95% .
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