LESIONS TRAUMATIQUES DE L’ANNEAU PELVIEN DU

POLYTRAUMATISEà propos de 137 cas explorés par scanner 64 détecteurs

B Martin, J Soussan, L Bidault de l’Isle, E Wikberg, M Panuel, K Chaumoitre

Service d’Imagerie MédicaleHôpital Nord - CHU Marseille

Epidémiologie

• Traumatismes violents à haute énergie

• Accidents de la voie publique (AVP) = 1ère cause

• Fractures de l’anneau pelvien retrouvées dans 20% des polytraumatisés

• Terrain = homme jeuneTerrain homme jeune

• Lésions associées fréquentes mettant en jeu le pronostic vital

• Mortalité globale élevée de l’ordre de 15 à 25%

• Responsabilité partagée entre le traumatisme du bassin et les lésions associées

• Pronostic fonctionnel

Gansslen A, Pohlemann T, Paul C, Lobenhoffer P, Tscherne H. Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury 1996;27 (Suppl 1):S20.

Poole GV, Ward EF. Causes of mortality in patients with pelvic fractures. Orthopedics 1994;17:691–6.

Principaux éléments anatomiques du bassin

• Trois zones de faiblesse de l’anneau pelvien :- en avant, le complexe ischio-pubien - latéralement, les cotyles- en arrière le complexe sacro-iliaque sacrum

Sacro-iliaque

os iliaque

cotyle

• Rôle primordial du complexe ligamentaire postérieur dans la stabilité du bassin :- complexe sacro-iliaque avec l'articulation sacro-iliaque, les ligaments sacro-iliaques antérieurs et postérieurs (+++)- les ligaments sacro-épineux et sacro-tubéreux

• Cotyle divisé en deux colonnes :– colonne postérieure ou ilio-ischiale – colonne antérieure ou ilio-pubienne

Symphyse pubienne

ischion

colonne antérieure

colonne postérieure

Rôle primordial du complexe ligamentaire postérieur dans la stabilité du bassin+++

lig. sacro-épineux

lig. sacro-iliaque antérieur

lig. lombo-sacré

lig. Ilio-lombaire

lig. sacro-tubéreux

Mécanismes lésionnels

• Force de compression antéro-postérieure- disjonction de la symphyse pubienne ou une fracture

bilatérale du cadre obturateur - bâillement sacro-iliaque antérieur, rotation latérale

hémibassin, arrachement des ligaments sacro-épineux et sacro-tubéreux homolatéraux

→ Pas d'instabilité verticale, complexe postérieur intact

• Force de compression latérale Compression latérale de l’aile iliaque ou du grand trochanter- fracture branches ischio-ilio-pubiennes en avant- fracture de la partie postérieure de l ’anneau pelvien- disjonction sacro-iliaque avec bâillement postérieur

→ Instabilité horizontale avec conservation stabilité verticale

Mécanismes lésionnels

• Force de cisaillement vertical

- disjonction symphyse pubienne

- disjonction sacro-iliaque uni ou bilatérale

- rupture des ligaments du plancher pel ienpelvien

- ascension hémibassin

→ Instabilité complète, à la fois horizontale et verticale

• Mécanismes combinés

Bilan radiologique standard

• Bassin de face

• Incidence inlet ou incidence oblique descendante et outlet ou oblique ascendante

• Bassin de face

• Incidence inlet ou incidence oblique descendante et outlet ou oblique ascendante• Incidence inlet ou incidence oblique descendante et outlet ou oblique ascendante

meilleure évaluation des déplacements antéro-postérieurs (inlet) et supéro-inférieurs (outlet)

• ¾ alaire et obturateur si possible

INLETRayon oblique descendant à

40°

OUTLETRayon oblique

ascendant à 40°

• Incidence inlet ou incidence oblique descendante et outlet ou oblique ascendante

meilleure évaluation des déplacements antéro-postérieurs (inlet) et supéro-inférieurs (outlet)

• ¾ alaire et obturateur si possible

OUTLETRayon oblique

ascendant à 40°

OUTLETRayon oblique

ascendant à 40°

Analyse des radiographies standard : repères fondamentaux

aile iliaque

bord antérieur du cotyle

ligne ilio-pectinée

ligne ilio-ischiatique

bord postérieur du cotyle

bord postérieur de l’aile iliaque

cadre obturateur

face ¾ alaire ¾ obturateur

Points à retenir concernant l’analyse de la

radiographie du bassin

Objectifs = identifier une interruption antérieure et/ou postérieure de l'anneau

pelvien antérieur et apprécier le degré de stabilité

• Analyse globale du bassin- morphologie et symétrie de l’anneau pelvien

• Colonne postérieure ilio-ischiatique :

bord postérieur de l’os iliaque et- pyramide sacrée- articulations sacro-iliaques- symphyse pubienne- os iliaque avec les 9 repères fondamentaux du cotyle

- bord postérieur de l os iliaque et échancrures sciatiques

- bord postérieur du cotyle

- lame quadrilatère

- partie postérieure du cadre obturateur et branche ischio-pubienne

- tubérosité ischiatique

• Colonne antérieure ilio-pubienne :-bord antérieur de l’aile iliaque- bord antérieur du cotyle- partie antérieure du trou obturateuret branche ilio-pubienne

Bilan radiologique : scanner multidétecteur

• Examen clé dans le traumatisme de l’anneau pelvien

• Reconstructions multiplanaires (MPR) : plans sagittal et coronal

• Reconstructions tridimensionnelles

• Fractures subtiles et déplacement

• Caractère stable ou instable

• Bilan exhaustif des lésions associées pelviennes (organes pelviens, vaisseaux, nerfs, hématomes pelviens) et extra pelviennes

Chaumoître K, Portier F, Petit P, Merrot T, Guillon PO, Panuel M. Tomodensitométrie des lésions pelviennes du polytraumatisé. J Radiol. 2000 Feb;81(2):111-20.

Principaux repères anatomiques au scanner

bord antérieur du cotyle

bord postérieur du cotyle

Toit du cotyle

Arrière fond du cotyle

Ligne ilio-ischiatique

Détroit supérieur

Aile iliaque

Classification des interruptions de l ’anneau pelvien

• Nombreuses classifications

• Classification internationale Tile modifiée AO3 types de fractures A, B, C de gravité croissante en fonction du degré de l’instabilité postérieure

Tile A : Arc postérieur intact Continuité postérieure de l’anneau pelvien → Absence d’instabilité→ Absence d’instabilité

Tile B : Lésion incomplète de l’arc postérieurInterruption de l'arc antérieur et de l'arc postérieur mais respect d’une charnière verticale osseuse ou ligamentaire → Instabilité horizontale

Tile C : Lésion complète de l’arc postérieur Lésions antérieures et postérieures et ascension d'un ou des deux des deux hémibassins. → Instabilité verticale

• Classification de Judet-Letournel pour fractures du cotyle

Tile M Fractures of the pelvis and acetabulum. Tile M. 2nd edition, Baltimore 1995. Williams and Wilkins

Letournel E Acetabulum fractures : classification and management Clin Orthop 1980; 151: 81 - 106

Classification Tile modifiée AO

• Tile A1 : fractures par avulsionsA1.1 EIAS A1.2 : EIAI A1.3 : ischion

A2 1 crête iliaque

• Tile A2

A2.1 crête iliaque

A2.3 branches ischio-pubiennes bilatérales

A2.2 branche ischio-ilio-pubienne

A2.1 crête iliaque

Classification Tile modifiée AO

• Tile A3

A3.1 fracture ou luxation sacro-

coccygienne

A3.2 fracture transverse du sacrum

non déplacée

A3.3 fracture transverse du

sacrum déplacée

Classification Tile modifiée AO

• Tile B1 :Lésion incomplète de l’arc postérieur unilatérale en rotation externe (compression ant-post)

B1.1 disjonction symphysaire ‹ 25 mmB1.2 disjonction symphysaire › 25 mm

B1 :disjonction symphysaire

• Tile B2 : Lésion incomplète de l’arc postérieur unilatérale en rotation interne (compression latérale)

B2.1 : lésions antérieures et postérieures sont homolatéralesB2.2 : lésion postérieure controlatérale lésion antérieure B2.3 : lésion postérieure controlatérale lésion antérieure fracture iliaque postérieure

Classification Tile modifiée AO

• Tile B3: Lésion incomplète de l’arc postérieur bilat bilatérale • B3.1 des deux hémi bassins

B3.1 ouverture des deux hémi bassins

B3.2 fermeture d'un côté et ouverture de l'autre

B3.3 fermeture des deux hémi bassins

Classification Tile modifiée AO

• Tile C1: Rupture complète unilatérale de l’arc postérieurC1.1 le trait de fracture postérieur passe dans l'aile iliaqueC1.2 le trait de fracture passe dans la sacro-iliaqueC1.3 le trait de fracture passe dans le sacrum

C1.3C1.2

• Tile C2: Rupture complète unilatérale, rupture incomplète controlatéraleC2.1 le trait de fracture postérieur passe par l’aile iliaque C2.2 le trait de fracture postérieur passe par la sacro-iliaque C2.3 le trait de fracture postérieur passe par le sacrum

C1.1

Classification Tile modifiée AO

• Tile C3 : Rupture postérieure complète bilatérale(ascension verticale des deux hémi bassins)

C3.1 extrasacrale des deux côtés

C3.2 extra-sacré et intra-sacrée

C3.3 trans-sacrée bilatérale

C.3.3 Sacrale des deux côtés

N.B : Les déplacements verticaux et les atteintes de l'arc antérieur ne sont pas modélisés sur ces reconstructions scanographiques en mode X ray.

C3.1 C3.3C3.2

Classification des fractures du cotyle selon Judet -Letournel

• Fractures de la paroi antérieure ou postérieure

Fracture transversale du cotyle associée à une fracture de la paroi postérieure

F Laude, J Puget, C Martimbeau. Fractures du cotyle Encyclopédie médico-chirurgicale Elsevier 1999;14-073-A-10

• Fractures transverses

Classification des fractures du cotyle selon Judet -Letournel

• Fracture en « T »

Si le trait vertical passe dans l’ischion, comme à droite,

on parle de fracture en « T » ischiatique

• Fracture de la colonne antérieure fracture de la colonne postérieure

• Fracture de la colonne postérieure associée à une fracture de la paroi postérieure

F Laude, J Puget, C Martimbeau. Fractures du cotyle Encyclopédie médico-chirurgicale Elsevier 1999;14-073-A-10

Classification des fractures du cotyle selon Judet –Letournel

• Fracture des deux colonnes du cotyle

Toit totalement séparé de la portion de l’aile iliaque attachée au sacrum.

C’est ce qui la distingue d’une fracture de la colonne antérieure associée à un trait hémitransversal postérieur

• Fracture de la colonne antérieureassociée à un trait hémitransversal postérieur

F Laude, J Puget, C Martimbeau. Fractures du cotyle Encyclopédie médico-chirurgicale Elsevier 1999;14-073-A-10

Cas particulier du polytraumatisé

L'évaluation initiale de tout polytraumatisé repose sur la radiographie du bassin au même titre que celle du thorax quelle que soit son état hémodynamique.

• Stabilité hémodynamique scanner corps entier avec injection

• Instabilité hémodynamique

Bilan au lit du patient en salle de déchocage primordial recommandé par l'Advanced TraumaBilan au lit du patient, en salle de déchocage primordial recommandé par l Advanced Trauma Life Support (ATLS) de l'American College of Surgeon :

- radiographie du thorax de face

- bassin de face

- FAST échographie (focussed assessment sonography in trauma)

• Prise en charge du patient découle de ce bilan :

- fracture du bassin salle d’angiographie pour embolisation pelvienne

- hémomédiastin chirurgie à l’étage thoracique

- hémopéritoine bloc opératoire pour laparotomie

Cas particulier du polytraumatisé

• Instabilité hémodynamique

- Rares cas de prise en charge directe sans bilan scannographique préalable

- Importants progrès des mesures de réanimation et rapidité de réalisation des scanners multi détecteurs

→ Réalisation du scanner corps entier dans un second temps après stabilisation du patient→ Réalisation du scanner corps entier dans un second temps après stabilisation du patient

• Rôle incontournable du scanner +++

- recherche et localisation d’un saignement artériel pelvien responsable de l'instabilité hémodynamique en préalable à une embolisation

- bilan des lésions associées

Lésions pelviennes associées

• Hématome sous-péritonéale et rétro péritonéale, lésions vasculaires

- saignements veineux et osseux jugulés par stabilisation de la fracture

- saignement artériel à haut débit → risque état de choc hémorragique

Saignement favorisé par :

- Faible pression intra-abdominale : peu de tamponnement

- Décollement du péritoine pelvien

- Ouverture de la cavité pelvienne → augmentation de volume

→ Fermeture du bassin / Embolisation

• Lésions uro-génitales

- hématome pariétal par lacération vésicale

- rupture vésicale intra ou sous-péritonéale

- lésions urétrales postérieurs +++

• Lésions nerveuses (plexus lombo-sacré, nerf sciatique)

Traitement des lésions vasculaires pelviennes par voie endovasculaire

• Embolisation artérielle pelvienne = place fondamentale dans prise en charge des saignements artériels post-traumatiques

• Angioscanner préalable permet de guider le geste thérapeutique d’embolisation

B t l’hé t i d l i d lé i té i ll• But : assurer l’hémostase par voie endovasculaire des lésions artérielles en diminuant transitoirement la pression de perfusion pour favoriser les mécanismes endogènes d’hémostase

• Technique : abord vasculaire réalisé selon méthode de Seldinger classique

• Matériaux utilisés (possibilité d’association des deux types)- éponges hémostatiques (Curaspon® et l’Hémocol®) = oblitération temporaire de 48 heures à une semaine- coils (spires métalliques) et particules type « Embosphères »= oblitération définitive

Prise en charge des lésions osseuses

• But de la stabilisation des fractures pelviennes : contrôler l'hémorragie par réduction du volume du petit bassin disponible pour l'expansion de l'hématome

• Traitement conservateur : décubitus strict au lit• Traitement conservateur : décubitus strict au lit

• Traction trans-condylienne ou tibiale pour réduire une ascension d’un hémi bassin

• Fixateur externe

• Ostéosynthèse : plaque vissée sur arc antérieur ou postérieur

LESIONS TRAUMATIQUES DE L'ANNEAU PELVIEN DU POLYTRAUMATISE

A propos de 137 cas explorés par scanner 64 p p p pdétecteurs

Matériels & méthodes

• Etude rétrospective et prospective monocentrique sur les traumatismes de l’anneau pelvien du polytraumatisé

• Analyse du scanner corps entier de 629 polytraumatisés reçus au CHU Nord entre 2005 et 2009

• Recueil du score de sévérité ISS, du mécanisme du traumatisme, de la durée d’hospitalisation et du pronostic à court terme

• Tous les patients ont été explorés par des radiographies standard + scanner corps entier avec injection à la recherche de fuite de produit de contraste et des lésions associées pelviennes et extra pelviennes

• Analyse du type de fracture selon la classification de Tile modifiée AO pour le bassin et de Letournel-Judet pour le cotyle

Résultats

Statistiques descriptives

• 137 traumatismes de l’anneau pelvien soit 22% des polytraumatisés

• Age : 3,6 à 85,3 ans / moyenne d’âge à 34,6 ans (écart type 18,5)

• Sex ratio : 2,5H / 1F

• Score ISS de 9 à 75 / ISS moyen 34,7 (écart type 13,7) connu chez 117 patients

• Mécanisme : AVP 75% (voitures+++, 2 roues) / chutes 23% (accidentelle, défenestration)

• Durée d’hospitalisation moyenne 10 jours (écart type de 15) connue chez 121 patients

• Type de lésion : 91 fractures du bassin isolée soit 66%21 fractures du cotyle isolée soit 15%25 fractures à la fois du bassin et du cotyle soit 19%

Statistiques descriptives

• Fractures stables Tile A = 28 soit 28%

• Fractures partiellement instables B = 46 soit 40%

• Fractures instables C = 42 soit 36%

Sous-types+++ B2 = 30 soit 26%, C1 = 30 soit 26%

• Fractures isolées du cotyley- fracture élémentaire 71%paroi post > paroi ant > transverse pure > colonne antérieure- fracture complexe 29%

• 26 Fuites - 15 artérielles (11%)

- 11 veineuses

• 11 Embolisations pelviennes (8%)

Exemple de fuite active artérielle en regard d’une fracture de la branche iliopubienne droite

Fractures complexe du cotyle et du sacrum droits avec fuite active hypogastriqueFractures complexe du cotyle et du sacrum droits avec fuite active hypogastrique

Embolisation par coils

• 21 décès dont 61% dans les premières 24 heures en raison de lésions cérébrales sévères (n = 8 ), ou d’une défaillance multiviscérale (n = 3 )

• Taux de mortalité globale des traumatismes du bassin et /ou du cotyle : 18%

• Pas de décès lié directement aux lésions du bassin

Statistiques descriptives

• Fréquence des lésions associées68% lésions thoraciques58% lésions orthopédiques périphériques48% lésions cérébrales 20% lésions abdominales20 % lésions urinaires

Gravité du patient• Pas de lien entre taux de mortalité et classification de Tile (A, B, C)

(test chi 2 )• Pas de différence significative d'ISS selon la classification

(test ANOVA)• Pas de lien significatif entre durée de séjour et classification

(Test ANOVA)

Statistiques analytiques

Fuites actives artérielles• Pas de lien entre fuite artérielle et décès

(Test chi2)• Lien significatif entre la présence d’une fuite artérielle et la classification de Tile

(comparaison fractures stables / fractures instables)(Test chi 2 p=0,0093)

• Présence d’une corrélation entre score ISS et durée de séjour (r=0,27 p=0,0066)

Discussion

Epidémiologie

• Taux de fracture de notre série conforme à la littérature20% des polytraumatisés

• Etiologie habituelle : 1ère cause AVP +++

• Taux élevé de fractures instables chez le polytraumatiséTaux élevé de fractures instables chez le polytraumatisé76%

• Mortalité conforme à la littérature

Gansslen A, Pohlemann T, Paul C, Lobenhoffer P, Tscherne H. Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury 1996;27 (Suppl 1):S20.

Poole GV, Ward EF. Causes of mortality in patients with pelvic fractures. Orthopedics 1994;17:691–6.

Choix de la classification de Tile

• Classification internationale la plus utiliséeTile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Baltimore : Williams and Wilkins, 1995

• Recommandée par l'OTA (Orthopeadic trauma Association) American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS student course manual. 8th ed. Chicago: A i C ll f S C i 2008American College of Surgeons Committee on Trauma;2008

• Permet une appréciation de la stabilité Gansslen A, Pohlemann T, Paul C, Lobenhoffer P, Tscherne H. Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury 1996;27 (Suppl 1):S20.

• Approche indirecte biomécanique

Performance du scanner

• Analyse précise et rapide des lésions osseuses (MPR +++)notamment des lésions du cotyle à fort potentiel arthrogène

• Bilan complet du polytraumatiséAnderson SW, Lucey BC, Varghese JC, Soto JA.Sixty-four multi-detector row computed tomography in

l i i i i l i C P bl Di R di l 2006 35(5) 188 198multitrauma patient imaging: early experience. Curr Probl Diagn Radiol 2006;35(5):188–198.

• Performant pour la recherche de fuite active et la cartographie vasculaire avant éventuelle embolisation grâce à un temps artériel et à une bonne résolution spatiale et temporelle

Sheridan MK, Blackmore CC, Linnau KF, Hoffer EF, Lomoschitz F, Jurkovich GF.Can CT predict the source of arterial hemorrhage in patients with pelvic fractures? Emerg Radiol 2002;9: 188-94.

Fuites actives artérielles

• Lien significatif dans notre étude entre fuites artérielles et classification de Tile

• Ce lien n’est pas mis en évidence dans les articles récents mais dans lesquels les effectifs sont moins importants

• Nombre d’embolisation conforme à la littérature (8%)( )

O’Neill PA, Riina J, Sclafani S, Tornetta P,3rd. Angiographic findings in pelvic fractures. Clin Orthop Relat Res 1996;329: 60-7.

Kam J, Jackson H, Ben-Menachem Y. Vascular injuries in blunt pelvic trauma. Radiol Clin North Am 1981;19:171-186.

Miller PR, Moore PS, Mansell E, Meredith JW, Chang MC. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage. J Trauma 2003;54:437-43.

Hagiwara A, Minakawa K, Fukushima H, Murata A, Masuda H, Shimazaki S. Predictors of death in patients with lifethreatening pelvic hemorrhage after successful transcatheter arterial embolization. J Trauma 2003;55:696-703.

Echantillon

• Points forts de notre étude– Taille de l’échantillon

– Homogénéité des patients et de l’imagerie

– Utilisation d’une seule classification

• Points faibles– Pas de suivi à moyen et long terme

– Étude partiellement rétrospective

Perspectives

• Collaboration avec laboratoire de biomécanique appliquée (LBA)– Comparaison de notre série clinique avec une modélisation du bassin faite en

laboratoire (LBA Laboratoire de Biomécanique Appliquée (LBA, UMR T24, INRETS))

– Etude biomécanique

– Test et adaptation des dispositifs de sécurité existants (ceinture de sécurité, airbags, carrosserie…)

Cliquer sur les vidéos ci dessous

(Courtoisie Laboratoire de Biomécanique Appliqué LBA, Campus santé NORD, Alice LABE, 2007)

Conclusion

• Le scanner corps entier est l’examen clé dans la prise en charge du polytraumatisé bilan exhaustif des lésions pelviennes

• Le diagnostic des fuites actives et la cartographie vasculaire permettent une meilleure planification de la prise en charge de ces patients. La survenue de ces fuites actives est liée à l’instabilité de la fracture

• Grâce aux progrès de la prise en charge en réanimation et à la possibilité• Grâce aux progrès de la prise en charge en réanimation et à la possibilité d’un traitement endovasculaire, la mortalité de ce type de traumatisme a diminué et reste liée aux lésions associées (neurologiques et thoraciques surtout)

• L’approche biomécanique est primordiale dans la compréhension des lésions de l’anneau pelvien

(Courtoisie LBA, Alice LABE, 2007)