A.BOUCHETARA
III éme Journée SPO de Mostaganem
11/05/2018
L'ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE
CHEZ LE NOURRISSON .
Plan de la présentation
1 Introduction
2
4
3
6
Données épidémiologiques
Facteurs de risque
Prise en charge
Evolution – Pronostic
7
Manifestations cliniques / Diagnostic
Recommandations 8
Introduction- Définitions (1)
Allergie aux protéines du lait de vache (APLV): Réaction
du système immunitaire contre une ou plusieurs protéines du
lait de vache.
Atopie : Tendance individuelle ou familiale à développer des
manifestations d'hypersensibilité (asthme, rhinite, urticaire,
angio-œdème, anaphylaxie ou dermatite atopique).
Sensibilisation : réponse immunitaire lors de l’exposition de
l’organisme à l’allergène (lait de vache) par la production
excessive d’anticorps IgE spécifiques de l’allergène par les
plasmocytes.
APLV
WAO
(World Allergy Organization)
DRACMA
(Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk
Allergy)
Groupes de travaux
EAACI
(Académie européenne
d’allergologie et d’immunologie
clinique)
CICBAA (Cercle d'Investigations Cliniques et Biologiques en Allergologie Alimentaire)
Introduction (2)
• Quatrième allergie alimentaire chez l’enfant, derrière l’œuf,
l’arachide et le poisson.
• Responsable de 12,6 % des allergies alimentaires de l’enfant . Rancé F et al . Food hypersensitivity in children : clinical aspects and distribution of allergens.
Pediatr Allergy Immunol 1999; 10 : 33-8.
• Dans la population générale, l’incidence varie de 0,1 à 7,5 %. Host A et al . Clinical course of cow’s milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in
childhood Pediatr Allergy Immunol 2002; 13 (Suppl 15) : 23-28.
• En Algérie:
- Annaba 2015: Prévalence chez les nourrissons = 3,64%. H. Boughellout.
- Alger 2010 : Incidence = 1,8% O.Ibsaine
Données épidémiologiques
Les facteurs de risque non corrigibles
• le sexe
• la génétique : associations
familiales, HLA, gènes
spécifiques.
• l’atopie : dermatite atopique
Les facteurs de risque controversés
• Allaitement maternel
• Déficit en vitamine D , acides gras polyinsaturés oméga 3, antioxydants
• Médicaments : ATB, AINS , antihypertenseurs, bêtabloquants, certains immunosuppresseurs…
• l’obésité .
• l’hygiène accrue.
• exposition maternelle
• le stress
Dutau G, Rancé F, 2007 ; Morisset M et al., 2014 ; Sicherer SH, Sampson HA, 2014
Facteurs de risque
Gil F et al. Association between Caesarean Delivery and Isolated Doses of Formula
Feeding in Cow Milk Allergy. International archives of allergy and immunology.
2017;173(3):147-52.
Facteurs de risque
• La recherche d’un terrain atopique familial fait partie de
l’interrogatoire (ex : dermatite atopique, asthme, rhinite
allergique, allergie alimentaire infantile).
• Moyen de dépistage chez les enfants à risque :
plus efficace que la recherche de marqueurs biologiques (détection précoce d’IgE spécifiques) .
Chouraqui J, Dupont C, Bocquet A, Bresson J, Briend A, Darmaun D,et al. Feeding during the first months of life and prevention of allergy. ArchPediatr 2008;15(4):431–42.
Atopie familiale
Facteur de risque important :
• le risque est de 10 % en l’absence d’atopie familiale.
• 70 - 80 % en cas d’antécédent d’atopie chez un ou deux
parents du premier degré (parents, fratrie).
• Dans notre série (n=1041) : 57 % des enfants APLV
avaient au moins un membre de leur famille atopique.
Sarafino EP. Connections among parent and child atopic illnesses. Pediatr Allergy Immunol 2000;11:80–6.
Atopie familiale : prédisposition
Biberon sensibilisateur
• Exposition précoce au LV : Alerte dans les maternités !!! Smitz J et al. Effects of brief early exposure to partially hydrolysed and whole cow milk proteins. J Pediatr 1992; 121 : S85-9.
Diaboliser le premier biberon ?
• Chez le nourrisson allaité au sein la prévalence est basse !! 0.5% Carlos Lifschitz . Cow’s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner Eur J Pediatr (2015) 174:141–150.
• Dans notre série : 45, 3 % des enfants avaient reçu le biberon sensibilisateur à la naissance.
IgE médiées
Digestif Syndrome oral
Anaphylaxie digestive
Cutané Urticaire
Œdème
Respiratoire Rhinopharyngite
Bronchospasme
Générale Choc anaphylactique
Mixte : IgE et non IgE médiées
Digestif Pathologies à éosinophiles
(œsophagite , gastrite , entérite, colite)
Cutané Dermatite atopique
Respiratoire Asthme
Non IgE médiées
Digestif Entérocolite allergique
Rectocolite allergique
Entéropathie
Cutané Eczéma de contact
Sampson HA. Food allergy: when mucosal immunity goes wrong. J Allergy Clin Immunol 2005
Les aspects cliniques
• Manifestations digestives (50 à 80 %)
• Manifestations cutanéo-muqueuses ( 10 à 39%)
• Manifestations respiratoires (19%)
Isolées ou associées
Rancé F. L’allergie aux protéines du lait de vache : facteurs prédictifs de tolérance.
Pédiatrie Pratique 2004; 156 : 1-5
Symptômes Kuitunen Navarro-Fontaine Hill Lebenthal
(n = 54) (n = 42) (n = 100)
Digestifs :
diarrhée 100 % 93 % 61 % 88 %
vomissements 62 % 71 % 53 % 44 %
coliques - - - 39 %
dénutrition - 12 % 22 % -
Extra-digestifs :
cutanés 22 % 9,5 % 51 % 46 %
respiratoires 23 % - 35 % 31 %
anaphylaxie - 12 % - 12 %
Les aspects cliniques
Diagnostic de l’APLV
Enquête allergologique
Tests cutanés
Examen Clinique
IgEs
spécifiques
TPO
Tests
cutanés
• Traduction d’une réactivité cutanée exprimant la présence d’IgE fixées sur les mastocytes cutanés.
• Prick tests
Dosage des
immunoglobulines E
• Principal marqueur sérique utilisé pour le diagnostic d’une sensibilisation allergénique.
• Positivité des immunoglobulines E spécifiques au lait de vache :
- avant 2004 : ≥ 0,35 KU/L
- A partir de 2004 : ≥ 0,10 KU/L.
• Technique microarray :
Centres hyperspécialisés
Diagnostic de l’APLV
COMMENT FAIRE UN PRICK TEST
•Réalisé sur la face antérieure de l’avant-bras,
rarement dans le dos, sur une peau saine et
désinfectée.
•Réalisé avec l’aliment lui-même (test natif)
•La lecture est réalisée à 15-20 minutes.
•un test positif par une papule ≥ à 3 mm TN
ou ≥ 50% TP
Test de provocation orale
(TPO)
Test diagnostique d’exclusion des PLV
TPO
(Tolérance)
Diagnostic de l’APLV
Régime d’exclusion diagnostique
Réactions immédiates et retardées
(vomissements, dermatite atopique): 1 à 2 semaines
Symptômes gastro-intestinaux
(diarrhées, constipation) : 2 à 4 semaines
Anamnèse, examen clinique
+/- Tests paracliniques
Anaphylaxie ou réaction
immédiate
Exclusion des protéines
de lait de vache
IgE
spécifiques
positives
IgE
spécifiques
négatives
Amélioration des
signes cliniques
Pas d’amélioration des
signes cliniques
Test de provocation orale au lait
Négatif Positif
Régime d’exclusion Pas de régime d’exclusion
Algorithme pour les enfants présentant des symptômes évocateurs d'une APLV selon Koletzko (2012)
Stratégie diagnostique de l’APLV
Prise en charge de l’APLV
• Régime d’éviction des PLV.
Lait maternel
Les produits de substitution :
hydrolysats poussés de caséines ou de protéines du lactosérum.
mélanges d'acides aminés,
hydrolysats à base de protéines végétales (riz , soja).
• Immunothérapie : Induction d’une tolérance au lait de vache.
- Orale +++.
- Sublinguale.
- Epicutanée.
• Traitement de l'urgence (adrénaline).
Prise en charge nutritionnelle • But : Besoins de l’enfant
Croissance harmonieuse.
• Education thérapeutique : parents , consultation diététique.
• Respect des valeurs nutritionnelles : glucides , lipides (Ara et
DHA), protéines, fer, zinc ,calcium, vitamine D….
• Diversification alimentaire à 4-6 mois.
• Evaluation nutritionnelle régulière.
Evolution de l’APLV
Acquisition de la tolérance
Facteurs prédictifs de persistance
- APLV IgE médiée
- Diamètre prick test important ( ≥ 10 mm)
- IgE LV ≥ 17,5 KU/L.
- Poly-allergie alimentaire.
- Asthme associé (Spergel 2013)
« Marche atopique » : Manifestations cliniques de
l’allergie en fonction de l’âge.
Molkhou P. La « marche atopique » ou le devenir d’un allergique. Journal de
pédiatrie et de puériculture 2003;16:359-64.
Les enfants APLV peuvent développer d’autres manifestations atopiques: A.Host 2002
• Autres allergies alimentaires (18 % des cas)
• Un asthme (41 % des cas)
• Une rhinite allergique (31 % des cas)
Charte d’éthique sur l’allaitement de l’enfant.
Dénonciation dans les maternités du
biberon sensibilisateur par le personnel
soignant
Mise en place d’un projet d’accueil
individualisé
Mise à disposition des stylos auto-
injectables d’adrénaline .
Recommandations
Je vous remercie pour votre attention