Cas CliniqueDESC Allergologie et Immunologie CliniqueModule 2 : Biologie de l’AllergieJeudi 10 Mars 2016

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PERRIN PaulineBOURRU Thomas

Internes en Biologie Médicale 

Anamnèse• Adolescente de 13 ans• Consulte le 22/02/2013 pour prise en charge d’une rhinite allergique et d’une réaction anaphylactique dans un restaurant japonais

• Antécédents familiaux :• Mère : asthme et eczéma, rhino‐conjonctivite allergique• Père : réactions aux piqûres de moustique

• Antécédents personnels• Née à terme• Pas d’allaitement maternel• Pas d’eczéma• Pas de bronchiolites• Nombreuses otites perforées ayant nécessité tympanoplastie en 2007• Nouvelle fissure au niveau du tympan droit pendant l’été 2012

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Histoire de la maladie• Sur le plan ORL

• Rhino‐conjonctivite allergique avec pétéchies du palais• Prurit nasal, éternuements, +/‐ obstruction nasale, rhinorrhée , hyposmie• Larmoiement, prurit et gonflement oculaire• Pas de symptômes d’hyper réactivité bronchique même à l’effort• Du printemps jusqu’à l’été et à l’automne• Depuis plusieurs années

• Analyse de l’environnement• Vit à la campagne• Maison ancienne sans moisissures• Pas de tabagisme passif• Pas de niches à poussières• 1 chien et 1 chat dehors (mais ne semble pas faire de réaction au contact de chats, chiens et chevaux)

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Histoire de la maladie• Sur le plan alimentaire

• Novembre 2012 : • Repas composé de sushi saumon avocat, maki thon concombre, salade de fruits frais (mangue, ananas, kiwi) et salade d’algues

• 30 min après le repas : pétéchies du palais, rhino‐conjonctivite, œdème des oreilles et des joues, toux et gène respiratoire sans sifflement, pâleur, nausée et douleurs abdominales

• Puis apparition d’une urticaire généralisée• Arrivée chez médecin traitant  Aérius + célestene• Evolution favorable en quelques jours

• A remangé sushis à base d’avocat, thon et saumon, du soja et des sauces soja sans faire de nouvelle réaction

• Pas de réactions à des fruits en dehors de l’ananas qui lui brûle la gorge

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Consultation du 22/02/2013• Clinique : RAS, exceptée une fissure du tympan droit et une xérose cutanée

• Tests cutanés• Pneumallergènes

• Sensibilisation à l’ambroisie et à l’armoise

• Trophallergènes• Positif pour la mangue• Négatif pour la salade d’algues, l’ananas, le sésame et le soja

• Conclusion• PAI mangue + Jext Adrenaline• Traitement rhinite avec Aérius +/‐ Avamys, cromoptic

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IgE spécifiques du 22/02/2013• Pollens d’arbres :

• t15 Frêne  0,26 kU/L• t3 Bouleau  0,14 kU/L

• Pollens de graminées :• g6 Phléole des prés  0,55 kU/L

• Pollens d’herbacées :• w1 Ambroisie  62,10 kU/L• w6 Armoise commune 24,40 kU/L

• Trophallergènes :• f210 Ananas  <0,10 kU/L• f91 Mangue  <0,10kU/L

Forte sensibilisation biologique à l’ambroisie et à l’armoise

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Consultation 06/02/2014• Motif : suivi d’allergies alimentaires

• Sur le plan cutané :• Un épisode d’urticaire généralisée fin juin 2013 durant 5 jours • Evolution rapidement favorable sous Aérius quadruple dose

• Sur le plan respiratoire :• Peu de symptômes de rhino‐conjonctivite au printemps et à l’automne sous Aérius

• Pas gênée quand elle fait 4h de danse

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Consultation du 06/02/2014• Sur le plan alimentaire :

• Pendant vacances de la Toussaint• Consommation litchi en boite (bol de 5)• 30min après, éruption urticarienne des jambes, gêne respiratoire, toux quinteuse, prurit oropharyngé

• Aérius + Solupred• Elle en avait déjà mangé frais et en boite sans réactions

• Examen clinique :• Sans particularités

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Consultation du 06/02/2014• Tests cutanés :

• Pneumallergènes :• Sensibilisation limite à l’ambroisie (3‐4mm pour témoin pos 7mm)

• Trophallergènes :• Sensibilisation à la mangue (5mm) et au litchi (5mm)

• IgE spécifiques :• Ambroisie >100 kU/L Forte sensibilisation biologique• Litchi 0,15 kU/L  Faible sensibilisation biologique• Mangue <0,10 kU/L Absence de sensibilisation biologique

• Conclusion :• Rhinite allergique à l’ambroisie

Désensibilisation sublinguale ALK• Allergie au litchi et possible allergie à la mangue

Faire TPO mangue à visée diagnostique

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HDJ le 07/03/2014• TPO mangue :

• Prise totale d’environ 320 g de mangue• Dernière prise à 12h00• A 12h45 : Apparition encombrement nasal simple• Environ 1h après : Prurit généralisé mais pas de gênes respiratoires, de troubles digestifs

2 ampoules de Polaramine• Réalimentation 2h après  OK

Faible intensité des symptômes malgré forte doseEncouragement pour reprise mangue de manière régulière

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Consultation du 29/10/2015

• Motif : Exploration d’une réaction anaphylactique sévère après consommation de crevettes au curry

• Sur le plan ORL :• Désensibilisation à l’ambroisie débutée en 2014 mais arrêtée pour des difficultés d’organisation

• Continue à présenter symptômes de rhinite en septembre et de façon moindre au printemps malgré Avamys, Cromoptic, Aérius

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Consultation du 29/10/2015• Sur le plan alimentaire :

• Juillet 2015 : • Mange crevettes avec sauce crème fraiche, curry de Madras et riz• Dysphagie pendant le repas• 10 min après : dysphagie intense puis gène respiratoire avec asthénie brutale et tachycardie

Aérius + Solupred 60mg + Adrénaline• Pas d’éruption cutanée mais prurit généralisé

• A remangé crevettes fraiches, riz et un curry d’une autre marque

• Elle mange des noix de cajou et pistache sans problème 12

Consultation du 29/10/2015• Tests cutanés : 

• Pneumallergènes :• Positif pour Ambroisie (7mm pour Tpos 8mm) et armoise (6mm)

• Trophallergènes :• Négatif pour curry Madras, curry toléré et paprika• Positif pour mangue (5mm) et litchi (4mm)

• IgE spécifiques :• Mangue  0,34 kU/L• Litchi  0,41 kU/L• Curry (Santa Maria)  0,62 kU/L• Coriandre  0,36 kU/L• Cumin  0,37 kU/L

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Faible sensibilisation biologique

Consultation du 29/10/2015

• Conclusion :

• Allergie à la mangue confirmée par TC et IgE spé ainsi qu’au litchi• Allergie suspecte à une des épices du curry Madras, qui serait absente ou en quantité moindre dans le curry toléré

Demande à la maman de récupérer auprès du fabricant lacomposition du « mélange d’épices »

• Sera revue en décembre pour poursuite explorations vis‐à‐vis de la réaction au curry

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Bilan biologique du 22/12/15

• IgE spécifiques :• nArt v 1 Armoise  73,60 kU/L• Noix de Cajou  0,19 kU/L• Pistache  0,93 kU/L• Céleri  2,25 kU/L• Persil  0,15 kU/L

Très forte sensibilisation à la défensine de l’armoise

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Les défensines

• Protéines de petite taille

• Famille actuellement mal connue• Art v 1 (Armoise) et Amb a 4 (Ambroisie) ont été identifiées comme allergènes majeurs

• D’autres défensines, Hel a 4 (Tournesol)

• Longue chaîne hydroxyproline O‐glycosylée = rôle important dans la reconnaissance de l’allergène par les IgE

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Art v 1

Amb a 4

Lien entre défensines et allergie au céleri

• Mis en évidence dans une étude réalisée au Centre Hospitalier Lyon‐Sud

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Matériel et méthodes• Population :

• 12 patients : 8 femmes, 4 hommes• Âgés de 19 à 69 ans• Tous ont présenté, après ingestion de céleri rémoulade, des symptômes allergiques de grade I à III selon la classification de Ring et Messmer (angioedèmes +/‐ dyspnée +/‐ troubles digestifs) 

• Tous présentent rhino‐conjonctivite allergique dont 8 à la fin de l’été (saison pollinique Ambroisie et Armoise)

• 5 ont des réactions similaires avec d’autres ombellifères• 3 présentent des syndromes de Lessof après consommation de mangue• Les tests cutanés au céleri natif cru étaient positifs chez tous les patients

• Méthode :• Test ISAC® + dosages IgEs unitaires sur ImmunoCAP 250

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Résultats

Age Sexe Clinique* Grade

Profil ISAC (ISU) CAP (kU/L)

Pectate lyase Défensine LTP PR-10

Profilines IgE totales

Céleri PR-10

BromélineAmb a1 Art v 1 Art v 3 Api g 1 f85 Api g 1 Betv 1

62 F AO+U I 2,6 18 <0,10 <0,10 <0,10 <0,10

44 H Choc III 21 115 0,34 <0,10 <0,10 <0,10

69 F AO + U I 24 9,1 125 <0,10 <0,10 <0,10 <0,10

33 F AO+Dys II 9,8 2,7 147 <0,10 <0,10 <0,10 <0,10

57 F U+Dys II 5,6 6 88 <0,10 <0,10 <0,10 <0,10

25 F AO+U+Dig II 38 49 1188 1,64 <0,10 0,14 0,52

43 F AO+U+Dys II 1,1 2,5 88 <0,10 <0,10 <0,10 <0,10

33 H AO II 21 15 4,3 381 0,12 <0,10 <0,10 0,12

43 H AO+U+Dys II 43 6,7 0,6 745 2,03 1,89 8.55 <0,10

19 H U+Dys II 30 41 46 3204 27,5 2,46 26,3 0,25

45 F AO I 7,6 0,5 78 0,23 <0,10 <0,10 0,18

31 F SO ? 1,3 484 15 22,9 >100 <0,1019

Discussion• Réactions croisées entre pollen d’armoise et céleri sont décrites depuis longtemps et plus communément appelées Syndrome (Sd) « Céleri‐Armoise‐Epices »

• D’autres réactions croisées impliquant le pollen d’armoise et d’autres familles d’aliments ont été décrites• Les Liliacées (ail, oignon)• Les Anacardiacées (mangue)• Les Solanacées (paprika)• Les Pipéracées (poivre)• Ou encore la moutarde, le melon, la camomille• Les Cucurbitacées et la banane, Sd « Ambroisie‐Melon‐Banane »

• Fréquente association avec une sensibilisation au pollen de bouleau, avec le Sd « Céleri‐Bouleau‐Armoise‐Epices »

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Différentes réactions croisées impliquant l’armoise et l’ambroisie

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D’après Egger et al

Discussion• Reactions croisées bien décrites cliniquement mais des doutes subsistent quant à leur explication moléculaire

• Plusieurs hypothèses :• rApi g 1 appartenant à la famille des PR‐10 :

• Réactions croisées avec rBet v 1 (Bouleau) mais aussi Dau c 1 (carotte) et donc les Apiacées

• MAIS aucun allergène PR‐10 décrit pour l’armoise

• rApi g 4 appartenant à la famille des profillines :• Croiserait avec Art v 4 (armoise) et Bet v 2 (bouleau)

• rApi g 2 appartenant à la famille des LTP :• Peut croiser avec nArt v 3 (Armoise)

• rApi g 5, protéine glycosylée de haut poids moléculaire riche en carbohydrates

• Allergène de la famille des défensines ou des pectates lyases dans le céleri

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Discussion• Majorité des patients de l’étude de Lyon‐Sud

• Sensibilisation à Art v 1 et/ou Amb a 1• Sans IgE réactivité contre les autres familles mises en causes (profillines, PR‐10, LTP ou CCD)

• Il existerait donc dans le céleri un allergène de la famille des défensines ou des pectates lyases pouvant croiser avec Art v 1 ou Amb a 1• Il serait probablement dégradé lors du processus de fabrication de l’extrait allergènique de céleri, expliquant IgEs céleri negatif

• Famille des défensines semble plus impliquée • Monosensibilisés Art v 1 = Symptômes cliniques graves (2 patients)• Description récente de Amb a 4, défensine de l’Ambroisie 23

Merci de votre attention

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Bibliographie• Bienvenu F, Barre A, Viel S, Garnier L, Guyon C, Favre‐Metz C, Pauli G, Bienvenu J, Rougé P. Les défensines : des allergènes végétaux importants?.Revue française d’allergologie. 2013;(53):585‐590.

• Guyon C, Frappaz A, Garnier L, Seydou A, Bérard F, Bienvenu J, Bienvenu F. Profil de sensibilisation moléculaire de patients allergiques au céleri. Revue française d’allergologie. 2012;(52):255‐262.

• Heiss S et al. Identification of a 60 kd cross‐reactive allergen in pollen and plant‐derived food. J Allergy Clin Immunol. 1996;(98):938‐947.

• Borghesan F, Mistrello G, Amato S, Giuffrida MG, Villalta D, Asero R. Mugworth‐fennel‐allergy‐syndrome associated with sensitization to an allergen homologous to Api g 5. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2013;45:130‐7.

• Lukschal A, Wallmann J, Bublin M, Hofstetter G, Mothes‐Luksch N, Breiteneder H, Pali‐Schöll I, Jensen‐Jarolim E. Mimotopes for Api g 5, a Relevant Cross‐reactive Allergen, in the Celery‐Mugwort‐ Birch‐Spice Syndrome. Allergy Asthma Immunol Res. 2016 March;8(2):124‐131.

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