A.BOUCHETARA

III éme Journée SPO de Mostaganem

11/05/2018

L'ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE

CHEZ LE NOURRISSON .

Plan de la présentation

1 Introduction

2

4

3

6

Données épidémiologiques

Facteurs de risque

Prise en charge

Evolution – Pronostic

7

Manifestations cliniques / Diagnostic

Recommandations 8

Introduction- Définitions (1)

Allergie aux protéines du lait de vache (APLV): Réaction

du système immunitaire contre une ou plusieurs protéines du

lait de vache.

Atopie : Tendance individuelle ou familiale à développer des

manifestations d'hypersensibilité (asthme, rhinite, urticaire,

angio-œdème, anaphylaxie ou dermatite atopique).

Sensibilisation : réponse immunitaire lors de l’exposition de

l’organisme à l’allergène (lait de vache) par la production

excessive d’anticorps IgE spécifiques de l’allergène par les

plasmocytes.

APLV

WAO

(World Allergy Organization)

DRACMA

(Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk

Allergy)

Groupes de travaux

EAACI

(Académie européenne

d’allergologie et d’immunologie

clinique)

CICBAA (Cercle d'Investigations Cliniques et Biologiques en Allergologie Alimentaire)

Introduction (2)

• Quatrième allergie alimentaire chez l’enfant, derrière l’œuf,

l’arachide et le poisson.

• Responsable de 12,6 % des allergies alimentaires de l’enfant . Rancé F et al . Food hypersensitivity in children : clinical aspects and distribution of allergens.

Pediatr Allergy Immunol 1999; 10 : 33-8.

• Dans la population générale, l’incidence varie de 0,1 à 7,5 %. Host A et al . Clinical course of cow’s milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in

childhood Pediatr Allergy Immunol 2002; 13 (Suppl 15) : 23-28.

• En Algérie:

- Annaba 2015: Prévalence chez les nourrissons = 3,64%. H. Boughellout.

- Alger 2010 : Incidence = 1,8% O.Ibsaine

Données épidémiologiques

Les facteurs de risque non corrigibles

• le sexe

• la génétique : associations

familiales, HLA, gènes

spécifiques.

• l’atopie : dermatite atopique

Les facteurs de risque controversés

• Allaitement maternel

• Déficit en vitamine D , acides gras polyinsaturés oméga 3, antioxydants

• Médicaments : ATB, AINS , antihypertenseurs, bêtabloquants, certains immunosuppresseurs…

• l’obésité .

• l’hygiène accrue.

• exposition maternelle

• le stress

Dutau G, Rancé F, 2007 ; Morisset M et al., 2014 ; Sicherer SH, Sampson HA, 2014

Facteurs de risque

Gil F et al. Association between Caesarean Delivery and Isolated Doses of Formula

Feeding in Cow Milk Allergy. International archives of allergy and immunology.

2017;173(3):147-52.

Facteurs de risque

• La recherche d’un terrain atopique familial fait partie de

l’interrogatoire (ex : dermatite atopique, asthme, rhinite

allergique, allergie alimentaire infantile).

• Moyen de dépistage chez les enfants à risque :

plus efficace que la recherche de marqueurs biologiques (détection précoce d’IgE spécifiques) .

Chouraqui J, Dupont C, Bocquet A, Bresson J, Briend A, Darmaun D,et al. Feeding during the first months of life and prevention of allergy. ArchPediatr 2008;15(4):431–42.

Atopie familiale

Facteur de risque important :

• le risque est de 10 % en l’absence d’atopie familiale.

• 70 - 80 % en cas d’antécédent d’atopie chez un ou deux

parents du premier degré (parents, fratrie).

• Dans notre série (n=1041) : 57 % des enfants APLV

avaient au moins un membre de leur famille atopique.

Sarafino EP. Connections among parent and child atopic illnesses. Pediatr Allergy Immunol 2000;11:80–6.

Atopie familiale : prédisposition

Biberon sensibilisateur

• Exposition précoce au LV : Alerte dans les maternités !!! Smitz J et al. Effects of brief early exposure to partially hydrolysed and whole cow milk proteins. J Pediatr 1992; 121 : S85-9.

Diaboliser le premier biberon ?

• Chez le nourrisson allaité au sein la prévalence est basse !! 0.5% Carlos Lifschitz . Cow’s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner Eur J Pediatr (2015) 174:141–150.

• Dans notre série : 45, 3 % des enfants avaient reçu le biberon sensibilisateur à la naissance.

IgE médiées

Digestif Syndrome oral

Anaphylaxie digestive

Cutané Urticaire

Œdème

Respiratoire Rhinopharyngite

Bronchospasme

Générale Choc anaphylactique

Mixte : IgE et non IgE médiées

Digestif Pathologies à éosinophiles

(œsophagite , gastrite , entérite, colite)

Cutané Dermatite atopique

Respiratoire Asthme

Non IgE médiées

Digestif Entérocolite allergique

Rectocolite allergique

Entéropathie

Cutané Eczéma de contact

Sampson HA. Food allergy: when mucosal immunity goes wrong. J Allergy Clin Immunol 2005

Les aspects cliniques

• Manifestations digestives (50 à 80 %)

• Manifestations cutanéo-muqueuses ( 10 à 39%)

• Manifestations respiratoires (19%)

Isolées ou associées

Rancé F. L’allergie aux protéines du lait de vache : facteurs prédictifs de tolérance.

Pédiatrie Pratique 2004; 156 : 1-5

Symptômes Kuitunen Navarro-Fontaine Hill Lebenthal

(n = 54) (n = 42) (n = 100)

Digestifs :

diarrhée 100 % 93 % 61 % 88 %

vomissements 62 % 71 % 53 % 44 %

coliques - - - 39 %

dénutrition - 12 % 22 % -

Extra-digestifs :

cutanés 22 % 9,5 % 51 % 46 %

respiratoires 23 % - 35 % 31 %

anaphylaxie - 12 % - 12 %

Les aspects cliniques

Diagnostic de l’APLV

Enquête allergologique

Tests cutanés

Examen Clinique

IgEs

spécifiques

TPO

Tests

cutanés

• Traduction d’une réactivité cutanée exprimant la présence d’IgE fixées sur les mastocytes cutanés.

• Prick tests

Dosage des

immunoglobulines E

• Principal marqueur sérique utilisé pour le diagnostic d’une sensibilisation allergénique.

• Positivité des immunoglobulines E spécifiques au lait de vache :

- avant 2004 : ≥ 0,35 KU/L

- A partir de 2004 : ≥ 0,10 KU/L.

• Technique microarray :

Centres hyperspécialisés

Diagnostic de l’APLV

COMMENT FAIRE UN PRICK TEST

•Réalisé sur la face antérieure de l’avant-bras,

rarement dans le dos, sur une peau saine et

désinfectée.

•Réalisé avec l’aliment lui-même (test natif)

•La lecture est réalisée à 15-20 minutes.

•un test positif par une papule ≥ à 3 mm TN

ou ≥ 50% TP

Test de provocation orale

(TPO)

Test diagnostique d’exclusion des PLV

TPO

(Tolérance)

Diagnostic de l’APLV

Régime d’exclusion diagnostique

Réactions immédiates et retardées

(vomissements, dermatite atopique): 1 à 2 semaines

Symptômes gastro-intestinaux

(diarrhées, constipation) : 2 à 4 semaines

Anamnèse, examen clinique

+/- Tests paracliniques

Anaphylaxie ou réaction

immédiate

Exclusion des protéines

de lait de vache

IgE

spécifiques

positives

IgE

spécifiques

négatives

Amélioration des

signes cliniques

Pas d’amélioration des

signes cliniques

Test de provocation orale au lait

Négatif Positif

Régime d’exclusion Pas de régime d’exclusion

Algorithme pour les enfants présentant des symptômes évocateurs d'une APLV selon Koletzko (2012)

Stratégie diagnostique de l’APLV

Prise en charge de l’APLV

• Régime d’éviction des PLV.

Lait maternel

Les produits de substitution :

hydrolysats poussés de caséines ou de protéines du lactosérum.

mélanges d'acides aminés,

hydrolysats à base de protéines végétales (riz , soja).

• Immunothérapie : Induction d’une tolérance au lait de vache.

- Orale +++.

- Sublinguale.

- Epicutanée.

• Traitement de l'urgence (adrénaline).

Prise en charge nutritionnelle • But : Besoins de l’enfant

Croissance harmonieuse.

• Education thérapeutique : parents , consultation diététique.

• Respect des valeurs nutritionnelles : glucides , lipides (Ara et

DHA), protéines, fer, zinc ,calcium, vitamine D….

• Diversification alimentaire à 4-6 mois.

• Evaluation nutritionnelle régulière.

Evolution de l’APLV

Acquisition de la tolérance

Facteurs prédictifs de persistance

- APLV IgE médiée

- Diamètre prick test important ( ≥ 10 mm)

- IgE LV ≥ 17,5 KU/L.

- Poly-allergie alimentaire.

- Asthme associé (Spergel 2013)

« Marche atopique » : Manifestations cliniques de

l’allergie en fonction de l’âge.

Molkhou P. La « marche atopique » ou le devenir d’un allergique. Journal de

pédiatrie et de puériculture 2003;16:359-64.

Les enfants APLV peuvent développer d’autres manifestations atopiques: A.Host 2002

• Autres allergies alimentaires (18 % des cas)

• Un asthme (41 % des cas)

• Une rhinite allergique (31 % des cas)

Charte d’éthique sur l’allaitement de l’enfant.

Dénonciation dans les maternités du

biberon sensibilisateur par le personnel

soignant

Mise en place d’un projet d’accueil

individualisé

Mise à disposition des stylos auto-

injectables d’adrénaline .

Recommandations

Je vous remercie pour votre attention