LE DIABETE GESTATIONNEL (DG)
4 ANS APRES LES RECOMMANDATIONS
ETAT DES LIEUX DANS LE DIAGNOSTIC ET LA PRISE EN CHARGE
L’EXPERIENCE DU GHICL
Dr F. DELECOURT – ENDOCRINOLOGIE-DIABETOLOGIE
GHICL CH ST PHILIBERT – LOMME
CH ST VINCENT DE PAUL – LILLE
JOURNEES TRANSFRONTALIERES 2015 – LESSINES
DEFINITION :
• Trouble de la tolérance au glucose conduisant à une hyperglycémie variable, survenu ou reconnu pour la première fois au cours de la grossesse.
2 entités :
- Diabète préexistant (type 2) non diagnostiqué, persistant en post-partum (+/-)
- Anomalie de la tolérance glucidique apparue au cours de la grossesse, disparaissant en post-partum (+++)
DEPISTAGE :
- Corrélation linéaire et positive entre l’hyperglycémie maternelle et la morbiditématerno fœtale (HAPO 2008)
- Efficacité de la prise en charge thérapeutique sur la diminution des complications même si DG modéré (ACHOIS 2005)
RECOMMANDATIONS FRANCAISES DECEMBRE 2010
� dépistage ciblé sur facteurs de risque en début de grossesse(au moins 1 critère)
� Âge maternel supérieur ou égal à 35 ans� IMC supérieur ou égal à 25 kg/m2� Antécédent familial de diabète de type 2 chez un ou plusieurs
apparentés du 1er degré. � Antécédent personnel de DG ou de macrosomie fœtale.
DIAGNOSTIC :
� Au premier trimestre (T1): glycémie à jeun (GAJ) ≥ 0.92 g/l (5.1 mmol/l)(si GAJ ≥ 1.26 g/l : diabète préexistant).
� Si GAJ < 0.92 g/l
au deuxième trimestre (T2) HGPO à 75 g de glucose entre la 24ème
et la 28ème semaine d’aménorrhée à la recherche d’au moins une valeur pathologique.
. H0 : ≥ 0.92 g/l (≥ 5.1 mmol/l)
. H1 : ≥ 1.80 g/l (≥ 10 mmol/l)
. H2 : ≥ 1.53 g/l (≥ 8.5 mmol/l)
� Au troisième trimestre : GAJ ≥ 0.92 g/l
� Quel que soit le terme : recherche DG si biométrie > 97ème phydramnios
COMPLICATIONS (1)
� MATERNELLES - pré-éclampsie corrélation linéaire et positive au degré- césarienne d’hyperglycémie initiale (HAPO)
facteur de risque indépendant : IMC- hydramnios- hypertension artérielle gravidique- récidive de DG (30 à 84 %). - diabète de type 2 (DIAGEST 2 : 33 % à 11 ans).
facteurs de risque :- surcharge pondérale - diagnostic de DG <24 SA- glycémies de l’HGPO prénatale élevées.- recours à l’insulinothérapie
surveillance post partum pendant au moins 25 ans (glycémie à jeun – HGPO ?)
COMPLICATIONS (2)
FŒTALES, NEONATALES, INFANTILES
surtout si DT2 préexistant
(+/-) - malformations (cardiaques, squelettiques, cérébrales)(+++) - macrosomie (poids de naissance ≥ 4 kg)
. Fréquente
. Hyperinsulinisme fœtal
(+/-) - asphyxie et mortalité périnatale (macrosomie sévère)(�0) - traumatisme à la naissance (dysplasie des épaules, atteintes du
plexus brachial)(+/-) - hypoglycémie néonatale (?) - troubles métaboliques à long terme
beaucoup d’autres facteurs favorisants
PRISE EN CHARGE (1) :
Objectifs glycémiques :. à jeun (et préprandial) : < 0.95 g/l (5.3 mmol/l). + 2 heures : < 1.20 g/l (6.6 mmol/l)
� Education à l’auto-surveillance glycémique (4-6 /jour).
Moyens (1) :. Règles hygiéno-diététiques (RHD)- 25 à 35 kcal/kg/j sans être inférieur à 1600 kcal/jour- 55 % d’HC/j en 3 repas (+/- collation)- activité régulière et adaptée- arrêt de l’alcool et du tabac
PRISE EN CHARGE (2) :
Moyens (2) :
. Insulinothérapie : seul traitement médicamenteux autorisé
� indiquée lorsque les RHD après 7 à 10 jours ne permettent pas d’atteindre les objectifs
� formes lentes et rapides
. Antidiabétiques oraux : pas d’AMM
PRISE EN CHARGE (3) :
Surveillance obstétricale :
. Si DG équilibré sans autre pathologie ni facteurs de risque associés :
surveillance classique.
. Si obésité, mauvais équilibre glycémique, HTA, néphropathie
prégestationnelle, IMC élevé, âge maternel avancé, primiparité, risque
de prééclampsie : surveillance rapprochée.
. Accouchement
- si DG bien équilibré sans retentissement fœtal : classique
- su DG mal équilibré et/ou retentissement fœtal :
déclenchement vers 38-39 SA
- césarienne quand poids fœtal estimé > 4250 – 4500 g
CONCLUSION
. Prévalence du DG avec les nouvelles recommandations (x2)
. Dépistage ciblé et précoce � rôle du MG +++
. Prise en charge multidisciplinaire efficace � population quasi identique à celle n’ayant pas de DG (macrosomie, césariennes).
rôle des diabétologues et des obstétriciens +++
. Dépistage du DT2 dans cette population à risque
. Diagnostic de DG précoce
. Recours à l’insulinothérapie
. IMC élevé
rôle du MG +++
MERCI DE VOTRE ATTENTION
REMERCIEMENTS AU Dr F. GOSSET
( thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine – 5 décembre 2013 sous la présidence du Pr A. VAMBERGUE)
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