Dr Arnaud Depil Duval
Dr Arnaud Depil DuvalChef de service urgences
CH Eure Seine Evreux
Le médecin urgentisteEt la douleur
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ANTHROPOLOGIE DE L’URGENTISTE
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Evolution
• DESC de médecine d’urgence de 3 ans à partir de la 8éme année de médecine ;
• 48 heures / semaines ;• Activités :– Urgences hospitalières,– SAMU-SMUR,– Adultes,– Enfant,– Pathologies médicales,– Traumatismes…
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Habitat
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Circuit patient
Accueil administratif IAO Antalgie
niveau I
ExamenImagerieInterprétation
Traitement Sortie
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Circuit patient
Accueil administratif IAO Antalgie
niveau I / III
ExamenImagerieExamen
Traitement Sortie
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LA DOULEUR AUX URGENCES
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Quelle douleur?
• Prévalence importante des douleurs sévères aux urgences
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Un problème fréquentEtude PALIERS (2010) :• 11 services d’urgence,• 1352 patients inclus,• 76% de patients
douloureux,• 38% reçoivent des
antalgiques de palier I,• Délai médian après
arrivée : 1h (0 à 7h!).Etude PALIERS
Prise en charge de la douleur dans les services d’urgences en France : l'étude observationnelle, transversale, multicentrique
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Une prise en charge de mauvaise qualité
• 47 à 57% de patients douloureux à la sortie,
• 26% des patients douloureux ressortent SANS prescription d’antalgiques ;
Etude PALIERSPrise en charge de la douleur dans les services d’urgences en France : l'étude observationnelle, transversale, multicentrique
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Quels antalgiques?
• 16% requièrent des niveaux 1,
• 18% requièrent des niveaux 2,
• 13% des niveaux 3 mais est-il éthique de les laisser sortir?....
Etude PALIERSPrise en charge de la douleur dans les services d’urgences en France : l'étude observationnelle, transversale, multicentrique
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MANAGEMENT DE LA DOULEUR
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Quelles conséquences?
Agressivité Plaintes
Pénibilité Médias
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Evaluer la douleur
Antalgie efficace
EvendolEVA
Algoplus
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Evaluer la douleur
• Evendol
• Enfant de moins de 7 ans
• Seuil : 4/15
• Algoplus
• Adulte non communiquant• Pas d’évaluation de
niveau : présence ou absence
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Intérêt de l’antalgie à l’accueil
Satisfaction
Placebo
Auto-évaluation = sérieux
On s’occupe de
lui vite
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Réflexion(s)Quel outil?
Paracétamol
Paracétamol
Niveau II Niveau III
Niveau II
Co
déine
Tramadol
Niveau III
Morphine
Oxycodone
Evaluation
Traitement aux urgences
A la sortie
Galénique
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Paracétamol
• Métabolisme hépatique :– fabrication de métabolites réactifs (par le
cytochrome P450) ;• Surdosage au-delà de 10g chez l’adulte (100
mg/kg chez l’enfant) :– Risque avec les concepts d’alternance.
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Paracétamol
Per os• Biodisponibilité : 80% ;• C max en 30 min ;
Parentéral• Biodisponibilité : 100% ;• Cmax en 15 min ;
H1CONCENTRATIONS
PLASMATIQUESIDENTIQUES
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ParentéralParacétamol IV : 1,50€ + Tubulure simple : 0,70€Total : 2,20€
Gestion et coût des déchets DASRI
Per osFaible volume de stockage
Coût : 0,01€
Mode opératoire simple
Déchets ménagers
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Per-os ou parentéral?
Per os Parentéral
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Eléments indirects
• Importance de la forme :– Effet placebo :• oro-dispersibles,• lyoc,• etc ;
– Taille du comprimé ;– Goût.
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Quelques coûts hospitaliers
• Perfalgan ® 1 g : 1,50€/g (+0,70€ la tubulure) ;• Paralyoc® 500 mg : 0,32€/g ;• Doliprane oro-dispersible ® 500 mg : 0,10 €/g ;• Doliprane ® 500 mg gélule : 0,012€/g.
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Quel niveau 2 aux urgences?
Codéine• Alcaloïde naturel de l’opium ;• Métabolisé en morphine (CYP
2D6) ;• Biodisponibilité par voie orale :
– 60 % ;– 20 min ;
• Antitussif ;• Anti-diarrhéique.
Tramadol• Inhibiteur de la recapture de la
noradrénaline et de la 5 hydroxytryptamine (5HT) :– Action sur les voies
descendantes inhibitrices ;– Effet anti-dépresseur
théorique ;• Métabolisme CYP 2D6 ;• Biodisponibilité par voie orale :
– 70 à 90 % ;– 15 à 45 min ;
• Douleurs neuropathiques.
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Quel niveau 2 aux urgences?
Codéine• Effets indésirables principaux :
– nausées et vomissements ;– Risque de dépression
respiratoire et de dépendance est faible.
– Risque de rétention vésicale.
Tramadol• Contre-indiqué chez les patients
épileptiques ou prenant des IMAO.
• Effets indésirables principaux :– nausées et vomissements ;– Risque de dépression
respiratoire et de dépendance quasi nul.
– Risque de rétention vésicale proche de la morphine.
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Tramadol : Effets indésirables
• 355 effets indésirables (1er août 2010 – 31 juillet 2011) ;
• Hypoglycémie ;• Hyponatrémie.
Abadie, D., Durrieu, G., Roussin, A., Montastruc, J.-L., Réseau Français des Centres Régionaux de Pharmacovigilance, 2013. [“Serious” adverse drug reactions with tramadol: a 2010-2011 pharmacovigilance survey in France]. Therapie 68, 77–84.
• Prescrire : Codéine en première intentionHypoglycaemia due to tramadol, 2012. . Prescrire Int 21, 71.
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Tramadol : efficacité?
Zavareh, S.M.H.T., Kashefi, P., Saghaei, M., Emami, H., 2013. Pre emptive analgesia for reducing pain after cholecystectomy: Oral tramadol vs. acetaminophen codeine. Adv Biomed Res 2, 12.
Parcétamol-codéine Tramadol0
2
4
6
8
10
12
14
EVAConso morphineVomissements
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Dose équi-analgésique
Niveau II :• 30mg
dihydrocodéine,
• 50mg tramadol,
• 60mg codéine.
Niveau III :• Oxycodo
ne 5mg,• Morphine
10mg.
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Associations?
• Meilleure observance ; • Moins malléable ;• Doit reconsulter si
intolérance ;• Risque de surdosage.
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CAS CLINIQUES
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Cas clinique traumatologie
• Chute de VTT ;• Traumatisme costal
gauche ;• Traumatisme poignet
droit ;• EVA = 4/10 ;
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Cas clinique traumatologie
• Antalgique à l’accueil :– Paracétamol 1g per os
• Attelle de poignet ;• Imagerie ;• Immobilisation ;• Retour à domicile :– Antalgie paracétamol et
codéine. Antitussif
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Cas clinique : douleur abdominale
• Femme 32 ans ;• Douleur flanc gauche ;• EVA : 5/10 ;• Bandelette urinaire : sang +++ ;• Colique néphrétique ;• Paracétamol, tramadol et kétoprofène.
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Cas clinique : Rhumatologie
• Homme 45 ans ;• Sciatalgie gauche depuis 20 jours ;• Traité par son médecin traitant par diclofénac
et thiocolchiside ;• Consulte pour poussée douloureuse ;• EVA : 8/10.
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Cas clinique : Rhumatologie
• Titration aux urgences par oxycodone ;• 3mg IVD d’oxycodone : EVA = 2/10 ;• Retour à domicile avec :– paracétamol, – Tramadol,– Kétoprofène.
ASSOCIER
ANTALGIQUES
ETAINS
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Cas clinique : fièvre et pédiatrie
• Hugo, 3 ans et 12 kg ;• Fièvre depuis 48 heures ;• Otalgie gauche depuis 24 heures ;• A reçu Paracétamol suppositoire 150mg (8 à
12kg) toutes les 6 heures.
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Cas clinique : fièvre et pédiatrie
• Diagnostic : otite moyenne aigue ;• Doliprane sirop : 1 dose 15kg toutes les 6
heures ;• Amoxicilline et ac. Clavulanique : 1 dose 15kg
toutes les 8 heures.
Adaptation au poids
Per-os
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Protocole d’urgence anticipéUrgences Evreux
Accueil IOA
EVA < 3
Protocole anticipé
Paracétamol
3 > EVA > 6
Protocole anticipé
Paracétamol
Oxycodone 5mg per os
EVA > 6
Prescription médicale
Oxycodone IVD 2-3mg
/10min
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Table d’équi-analgésie
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