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J E A N G O U L E T ,
4 M A R S 2 0 1 6
Le traitement pharmacologique de la dépression : étape par étape
Plan
Introduction: Bonnes sources d’informations complémentaires
Médicaments vs psychothérapie
Mécanismes d’action
Caractéristiques des antidépresseurs
Traitement pharmacologique de la dépression: étape par étape
Introduction
B O N N E S S O U R C E S D ’ I N F O R M ATI O N S
C O M P L É M E N TAI R E S
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2
Stahl S. M.: Stahl’s Essential Psychopharmacology.
Cambridge University Press, 2013.
2006
2014
Traduit en français: « Psychopharmacologie
essentielle »
Site internet:http://stahlonline.cambridge.org/common_home.jsf
Procyshyn, R. M. et coll.: Clinical Handbook of
Psychotropic Drugs. 20e édition, Hogrefe, 2015.
Références
Patterson, J. et coll.: The therapist guide to
psychopharmacology, Guilford Press, 2006.
Epocrates
http://www.epocrates.com/
http://www.epocrates.com/products/rx/
https://online.epocrates.com/home
Micromedex
https://itunes.apple.com/ca/app/micromedex-drug-
information/id390211464?l=fr&mt=8
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Médicaments psychotropes vs
psychothérapie?
Médicaments psychotropes vs psychothérapie?
Quel traitement favorisez-vous pour une personne qui souffre d’une dépression majeure d’intensité modérée?
Antidépresseur?
Psychothérapie?
Les deux?
Si vous n’en preniez qu’un seul des deux?
Médicaments psychotropes vs psychothérapie?
Votre meilleur ami souffre d’une dépression majeure d’intensité modérée. Quel traitement favorisez-vous? Antidépresseur?
Psychothérapie?
Les deux?
Si vous n’en preniez qu’un seul des deux?
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Médicaments psychotropes vs psychothérapie?
Votre ami vous pose des questions, pour faire un choix éclairé Antidépresseurs vs psychothérapie?
Médicaments psychotropes vs psychothérapie?
Dépression (trouble dépressif majeur)?
Trouble bipolaire?
Troubles anxieux?
Schizophrénie?
Mécanismes d’action
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Restons humbles et prudents face à la complexité
100 milliards de neurones
Chacun en lien avec 1000 autres
100 trillions de synapses
1000 signaux/seconde par synapse
Quelques dizaines de neurotransmetteurs
1500 protéines modulent chaque signal
Multiples mécanismes post-synaptiques
Le neurone
La synapse
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La synapse
Les classes d’antidépresseurs
« Anciens » IMAO: Inhibiteurs de la monoamine-oxydase ATC: Antidépresseurs tricycliques
« Nouveau » (pas si nouveaux!) Action principale sur les pompes de recapture
ISRS: Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine
IRSN: … de la sérotonine et de la noradrénaline IRND:… de la dopamine de de la noradrénaline
« Multimodal » ISRS + … Vortioxéine: ISRS + 5HT1A (agoniste partiel), 5HT1B/D (Agoniste
partiel), 5HT3 (antagoniste), et 5HT7 (antagoniste).
Action principale sur la dégradation IRMA: Inhibiteur réversible de la monoamine-oxydase A
Antagonisme alpha-2
Classe Médicament
ISRS Fluoxétine (Prozac)
ISRS Fluvoxamine (Luvox)
ISRS Sertraline (Zoloft)
ISRS Paroxétine (Paxil)
ISRS Citalopram (Celexa)
ISRS Escitalopram (Cipralex)
IRMA Moclobémide (Manerix)
ISRN Venlafaxine XR (Effexor XR)
ISRN Desvenlafaxine (Pristiq)
ISRN Duloxetine (Cymbalta)
IRND Bupropion SR (Wellbutrin SR XL)
Antagoniste alpha-2 Mirtazapine (Remeron)
Multimodal Vortioxétine (Trintellix)
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ISRS, IRSN et IRND
ISRS, ISRN et IRND
MAO-B dégrade la dopamine
MAO-B dégrade la dopamine
MAO-A dégrade la dopamine,
sérotonine et noradrénaline
IRMA
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Antagoniste alpha-2 (Mirtazapine Remeron)
Augmenter la conduction et après…
Une cascade s’en suit
Diminution de l’expression de certains gènes
Diminution de certains récepteurs
Augmentation de l’expression de certains gènes
Augmentation de certains récepteurs et protéines, dont le BDNF
Caractéristiques des antidépresseurs
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Principales indications
Varient un peu d’un antidépresseur à l’autre, mais de façon générale… Trouble dépressif majeur (traitement et prophylaxie)
Dysthymie (trouble dépressif persistant du DSM-5)
Dépression majeure chez le bipolaire avec prudence
Troubles anxieux sauf…
Boulimie
Trouble dysphorique prémenstruel
Effet analgésique pour l’amitriptyline (Elavil) et la duloxetine (Cymbalta)
Caractéristiques
Délai d’action
Courbe dose-réponse
Non curatif
Efficacité: voir diapos suivantes
Efficacité
pour traiter
l’épisode
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Efficacité pour
prévenir les
rechutes
Caractéristiques
Doivent être poursuivi même si ça va mieux
Nous y reviendrons à la fin
Provoquent-ils de la dépendance?
Peut-on les arrêter subitement?
Médicament Dose minimale efficace Dose maximale
Fluoxétine (Prozac) 20 80
Fluvoxamine (Luvox) 100 à 150 300
Sertraline (Zoloft) 50 200
Paroxétine (Paxil) 20 50
Citalopram (Celexa) 20 60
Vortioxétine (Trintellix) 5 20
Escitalopram (Cipralex) 10 20
Moclobémide (Manerix) 450 (BID)* 600 (BID)*
Venlafaxine XR (Effexor
XR)
75 375
Desvenlafaxine (Pristiq) 50 50
Bupropion SR
(Wellbutrin SR XL)
150 300 (BID)*
Mirtazapine (Remeron) 15 45
Duloxetine (Cymbalta) 40 60
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Effets secondaires et abandon
Étude sur 6 mois*
50% des sujets ont cessé leur antidépresseur
Seulement 11% en ont informé leur médecin
La majorité des patients qui abandonnent le font à cause des effets secondaires**
Hunot, Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 9: 91-99, 2007.
Papakostas, J Clin Psychiatry, 69 suppl E1: 8-13, 2008.
Effets secondaires graves et rares
Suicide
Toxicité en surdosage
Torsades de pointe et prolongation du QT
Syndrome sérotoninergique
Agitation, léthargie, confusion, coma
Tachycardie, diaphorèse, nausées, vomissements, diarrhées,
mydriase
Tremblements, myoclonies, hyperréflexie
Hyponatrémie
Effets secondaires fréquents
Initiaux et transitoires Nausée (GI)
Fébrilité
Insomnie
Potentiellement plus durables Fatigue
Dysfonction sexuelle
Hypersudation
Antihistaminiques
Anticholinergiques
Adrénolytiques
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Effets secondaires fréquents
Nausée (GI) Fébrilité Insomnie Fatigue Dysfonction sexuelle Hypersudation Antihistaminiques (Plusieurs anciens, mirtazapine-
Remeron) Prise de poids, somnolence Anticholinergiques (Plusieurs anciens et paroxetine-
Paxil) Constipation, vision embrouillée, xérostomie et somnolence,
rétention urinaire, problèmes cognitifs
Principales causes abandon
N’aiment pas comment ils se sentent
Dysfonction sexuelle
Fatigue
Prise de poids
Traitement pharmacologique de la dépression: étape par étape
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Guylaine37
♀ 54, mariée depuis 30 ans, 2 enfants, vit avec son mari et leur cadette de 20 ans, préposée aux bénéficiaires
Antc ᴪ pers.: nil
Antc ᴪ fam.: mère a souffert d'un épisode dépressif post-partum (traitée par son médecin de famille, on ne sait pas quel traitement elle a eu)
Antc médicaux: obésité, DB, DLP, HTA, RGO
Guylaine38
Rx: déjà 5 médicaments pour traiter les conditions ci-dessus
Problématique actuelle
Difficultés au travail et maladie chronique de sa mère.
Épisode dépressif majeur très évident avec net changement par rapport à son fonctionnement habituel
Guylaine39
Tristesse, pleurs fréquents, perte d'intérêt, grande fatigue, apathie, insomnie terminale, perte d’appétit, mais n'a pas perdu de poids, culpabilité, idées suicidaires pour la première fois de sa vie, mais sans aucune intention ni plan, difficultés importantes de concentration, et culpabilité.
Très net changement par rapport à son fonctionnement habituel observé par ses proches qui sont très inquiets.
Pas de psychose ni autre comorbidité. Pas d’histoire suggestive d’un trouble de la personnalité
Bilan médical négatif outre les conditions déjà connues
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Plan40
Formuler un plan de traitement
Choisir l’antidépresseur
Titrer si nécessaire
Attendre à dose thérapeutique minimale
Optimiser
Réponse insuffisante
Formuler un plan de traitement
Formuler un plan de traitement42
Après avoir bien évalué...
Informer le patient (et ses proches)
Hygiène de vie Substances (alcool, drogues, stimulants…), rythmes circadiens,
alimentation, activités physiques…
Ligne de base pour suivre la réponse PHQ-9, MADRS, HDRS, BDI II, symptômes cibles, % du
fonctionnement habituel…
Indication de psychothérapie TCC, TIP, autre
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Formuler un plan de traitement43
Thérapie seule = alternative acceptable siÉDM léger à modéré
Combiner d'emblée si ÉDM chronique ou dysthymie
Plan de traitement
Biologique
Psychologique*
TCC
Interpersonelle
Social
Travail
Relation conjugale
Famille
* Recommandations
CANMAT: Parikh,
S.V.. et coll., J.
Affective Disorders,
117: S15-S25, 2009.
Choisir l’antidépresseur
Comment choisir parmi ces médicaments?45
Aucun critère ne permet de prédire la réponse à un agent
plutôt qu’à un autre dans l’état actuel de nos
connaissances
Am J Psychiatry, 167: 1445-1455, 2010.
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Choisir l’antidépresseur46
Réponse antérieure (même ce critère largement accepté n’est pas démontré)
Dépression psychotique: combiner antidépresseurs et antipsychotiques
Dépression chez bipolaire
Stabilisateur de l’humeur optimisé (lithium ?*)
Antidépresseur pendant l’épisode dépressif?**?
Bupropion (Wellbutrin), moclobemide (Manerix)***, ISRS, lamotrigine (Lamictal), antipsychotiques atypiques
*Nemeroff et coll. Am J Psy, 158(6):906-12, 2001. **Sachs et coll., NEJM, 356(17): 1711-1722, 2007.
***Silverstone Acta Psy Scan, 104(2):104-9, 2001.
Choisir l’antidépresseur47
Efficacité: controverse persiste, mais tendances se dessinent Escitalopram pour les dépressions sévères*
CANMAT 2009**
Niveau 1: escitalopram, sertraline et venlafaxine
Niveau 2: mirtazapine, duloxétine
Cipriani***
Efficacité: mirtazapine, escitalopram, venlafaxine et sertraline
Efficacité et tolérance: escitalopram et sertraline
*Montgomery et coll. International Clinical Psychopharmacology, 22(6):323-9, 2007.** Lam, R.W. et coll., J. Affective Disorders, 117: S26-S43, 2009.*** Cipriani, A., Lancet, 373: 746-758, 2009.
Choisir l’antidépresseur48
Effets secondaires Généraux: Cipriani: escitalopram et sertraline
Sexuels:
+ avec ISRS (fluoxétine et paroxétine)
Pas significativement plus que le placebo: lesquels?
Problèmes digestifs
ISRS et IRSN plus que mirtazapine, moclobemide et bupropion
Prise de poids: lesquels*?
* Serreti, A.: J. Clin. Psychiatry, 71 (10): 1259-1272, 2010.
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Interactions: inhibition significative du cytochrome P-450
1A2 2D6 3A4
Fluvoxamine* (Aussi le
2C19)Fluoxétine* Néfazodone*
Moclobemide Paroxétine* Fluvoxamine
Duloxétine*
Moclobemide
Bupropion
49
Adapté en partie de: Joffe RT et coll.: Guide des médicaments psychotropes, 2e édition , MD Consulting inc, 2002. et Kennedy S. Can J Psychiatry 2001;46(Suppl 1):38S et CANMAT 2009
*Inhibition importante
Interactions: substrats du cytochrome P-450
1A2 2D6 3A4
Acétamino-
phène,
caféine,
clozapine,
halopéridol,
propanolol,
tacrine,
théophylli-
ne, ATC
(tertiaires),
vérapamil,
warfarine
Amioradone,
antiarythmiques 1C,
antipsychotiques
classiques, ß bloquants,
clozapine, codéïne, DM,
fluoxétine, fluvoxamine,
hydrocodone, M-CPP,
mépéridine, méthadone,
méxilétine, morphine,
néfazodone, olanzapine,
oxycodone, paroxétine,
rispéridone, trazodone,
ATC, venlafaxine
Alprazolam, amioradone, astémizole,
buspirone, carbamazépine, cisapride,
clozapine, codéine, CO, cyclosporine, DM,
diazépam, donézépil, érythromycine, fétanyl,
fluvoxamine, inhibiteurs calciques, inhibiteurs
de protéase, lansoprazole, méthadone,
midazolam, néfazodone, pimozide, quinidine,
sertraline, sildénafil, statines (sauf pravastatine),
stéroïdes, tacrolimus, terfénadine, trazodone,
triazolam, ATC, venlafaxine, vérapamil
50
Interactions CANMAT 200951
Plus haut risque Fluoxétine, fluvoxamine, Moclobemide, Paroxétine, Sertraline
Risque modéré
Bupropion, duloxétine
Risque minime Citalopram, desvenlafaxine, escitalopram, mirtazapine,
venlafaxine
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Guylaine
Choix de l’antidépresseur pour Guylaine Pas d’épisode antérieur pour nous guider
Pas d’évidence de bipolarité
Éviter la prise de poids
À risque d’interactions médicamenteuses
Reste: Citalopram, escitalopram, venlafaxine, desvenlafaxine, bupropion, vortioxetine et à dose modérée la sertraline
Titrer si nécessaire
Titrer vs optimiser54
0
Dose minimaleefficace
Dose maximale
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Titrage55
Rythme d’augmentation selon tolérance et urgence
But: dose thérapeutique minimale dès que possible
Titrage56
Généralement pas absolument nécessaire avec les antidépresseurs de première ligne (exception: fluvoxamine), mais diminue les effets secondaires de début de traitement
Préférable de tous les titrer si: Trouble panique
Patient âgé, frêle ou hypersensible aux effets secondaires
Mirtazapine serait peut-être une exception
Attendre à dose thérapeutique minimale
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Attendre à dose thérapeutique minimale58
Controverse
Jusqu'à la semaine 3 ou 4
Exceptions: Urgence
Réponse antérieure ayant nécessité une dose plus élevée
Guylaine59
À la 4e semaine, Guylaine a une réponse partielle avec escitalopram 10mg die
Elle dit ne pas se sentir beaucoup mieux, mais le PHQ-9 a diminué de 16 à 12
Guylaine60
Les idées suicidaires ne sont plus présentes, elle pleure moins, elle se force pour rester active comme vous le lui avez suggéré
Les légères nausées et la fébrilité se sont beaucoup atténuées
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Guylaine61
Que fait-on sur le plan pharmacologique? A. Augmenter la dose
B. Garder la même dose
C. Changer d’antidépresseur
D. Ajouter un deuxième médicament
Options à la semaine 4 (CAMAT suggère aussi tôt qu'après 2 semaines)
Optim iser si la
tolérance le perm et
Pas de réponse*
Attendre et optim iser
dès que la réponse
plafonne
Réponse m inim e**
ou partielle***
m aintien
Rém ission
(< 7 à 11 au HAMD)
4 sem aines à dose thérapeutique
62
•* < 20% de diminution des symptômes
•** entre 20 et 50% de diminution
•*** > 50%, mais Sx significatifs
Optimiser
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Optimisation64
Rythme selon tolérance et réponse
Jusqu'où Si bien toléré, on peut aller jusqu'à la dose maximale
Moins utile avec plusieurs ISRS, la duloxétine et la desvenlafaxine
Particulièrement utile avec la venlafaxine
L'optimisation étant complétée,on a maintenant un essai thérapeutique satisfaisant
65
Durée suffisante Minimum de 6 à 8 semaines ou jusqu'à ce que la réponse
plafonne
Dose suffisante Dose thérapeutique minimale plus optimisation si nécessaire
et possible
Guylaine66
Après 6 semaines à 10 mg la réponse a plafonné
Rémission partielle (PHQ-9: 16-12-11) Fatigue importante, difficultés de concentration et manque de
motivation
L'augmentation à 20 mg n'a apporté qu'un peu plus d'effets secondaires sans bénéfice supplémentaire
Que faire maintenant (8e semaine)?
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Guylaine67
A. Changer l’antidépresseur
B. Ajouter un autre antidépresseur
C. Réévaluer
D. Ajouter du lithium
E. Ajouter un antipsychotique atypique
Réponse insuffisante
Réévaluation69
Observance, effets secondaires
Diagnostic Bipolaire
Trouble de la personnalité
Induit par une substance (ROH, BZD, Rx, drogue)
Avec symptômes psychotiques
Induit par une condition médicale (lesquelles?)
Symptômes factices ou simulation
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Réévaluation70
Facteurs psychologiques ou sociaux Psychothérapie
Identification et résolution des problèmes
Réadaptation
Aspects systémiques…
Guylaine71
La réévaluation rapide en présence de son conjoint a permis de confirmer Prend bien ses Rx et les tolère assez bien
Pas d’autre épisode thymique antérieur
Pas de problème de consommation
Stable sur le plan médical
Suite, prochaine diapo
Guylaine72
Mère en perte d’autonomie: Vous convenez que son mari va l’aider à faire des démarches pour avoir l’aide du CLSC
Reste préoccupée par son travail (pas de conflit important, mais réorganisation et suppression de nombreux postes) On lui conseille de rester en contact avec ses amies du travail
Parlons de la possibilité d’impliquer un agent de réadaptation pour faciliter son retour, le moment venu
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Guylaine73
OK, bon travail, mais maintenant qu’est ce qu’on fait avec ses médicaments? A. Changer l’antidépresseur
B. Ajouter un autre antidépresseur
C. Ajouter du lithium
D. Ajouter un antipsychotique atypique
Options à la semaine 874
Titre du diagramme
8 semaines à dose thérapeutique
Pas de réponse Réponse minime
ou partielleRémission
Changer(?)*
Potentialiser,
combiner ou
changer
Maintien
* Lam et coll., J Clin Psychiatry, 65: 337-40, 2004. Citalopram, bupropion: combinaison VS
changement après non-réponse, étude ouverte, N=61
Changer d'antidépresseur75
Changement de classe d'antidépresseur Pas démontré plus efficace*, possiblement, mais modeste
différence**,
mais pourquoi pas?
Privilégier un agent ayant potentiellement une plus grande efficacité?
Tenir compte des effets secondaires
*Souery, D. et coll. (2011). Citalopram versus desipramine in treatment resistant depression: effect of
continuation or switching strategies: a randomized open study. World J Biol Psychiatry, 12(5), 364-375. doi:
10.3109/15622975.2011.590225
**Papakostas, G. I., Fava, M., & Thase, M. E. (2008). Treatment of SSRI-resistant depression: a meta-analysis
comparing within- versus across-class switches. Biol Psychiatry, 63(7), 699-704. doi:
10.1016/j.biopsych.2007.08.010
**Baldomero, E. B., Ubago, J. G., Cercos, C. L., Ruiloba, J. V., Calvo, C. G., & Lopez, R. P. (2005).
Venlafaxine extended release versus conventional antidepressants in the remission of depressive disorders after
previous antidepressant failure: ARGOS study. Depress Anxiety, 22(2), 68-76. doi: 10.1002/da.20080
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Potentialisation76
Définition
Plan Lithium
Antipsychotiques atypiques * et **
Autres
*Nemeroff, C.B. J Clin Psy, 66(suppl 8): 12-21, 2005
**Skapinakis et coll. European Neuropsychopharmacology, 17(2): 79-93, 2007.
Potentialisation au lithium(niveau 1 selon CANMAT)
77
Bilan prélithium (FSC, BUN, créat., E+, Ca, TSH, analyse d’urine et ECG si > 40 ans)
300 mg BID pour une semaine
Lithémies rapprochées ad stable
Si pas de réponse, 450 mg BID (ou 300 TID) deux à quatre semaines
Lithémie visée: > 0,5
Si pas de réponse, cesser
Potentialisation au lithium78
Si bonne réponse, Combien de temps continuer?
Probablement plus longtemps qu'on pensait*
Lithémies et bilans périodiques si prescription prolongée
Aviser les patients des signes d'intoxication
*Bschor et coll, J Clin Psychopharm, 22(4):427-30, 2002
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Potentialisation avec les antipsychotiques atypiques
79
Études contrôlées chez patients déprimés sans caractéristique psychotique 1, 2, 3
Potentialisation la mieux étudiée4
Pas de différence significative d'efficacité entre eux jusqu'à présent5
Rispéridone (Risperdal) et ziprasidone (Zeldox) moins étudiées
Plus de données avec quétiapine (Seroquel), olanzapine (Zyprexa) et aripiprazole (Abilify)5
1. Shelton et coll. Am J Psy, 158(1):131-4, 2001.
2. Shelton et coll. J Clin Psychiatry, 66(10): 1289-97, 2005.
3. Selis MA. Peeters FP. [Augmentation with atypical antipsychotics for the treatment of patients
with a therapy-resistant depression: a review, Tijdschrift voor Psychiatrie. 50(4):213-22, 2008.
4. Papakostas, GI, J Clin Psychiatry, 70(suppl6): 16-25, 2009.
5. Nelson, JC et Papakostas, GI, Am J Psychiatry, 166: 980-991, 2009.
Remission rates with atypical antipsychotics in major depressive disorder (adapted from Spielmans et al., 2013).
80
McIntyre, R. S. et coll. (2014). Treatment-resistant depression: definitions, review of the
evidence, and algorithmic approach. J Affect Disord, 156, 1-7. doi: 10.1016/j.jad.2013.10.043
Spielmans, G. I., Berman, M. I., Linardatos, E., Rosenlicht, N. Z., Perry, A., & Tsai, A. C.
(2013). Adjunctive atypical antipsychotic treatment for major depressive disorder: a meta-
analysis of depression, quality of life, and safety outcomes. PLoS Med, 10(3), e1001403. doi:
10.1371/journal.pmed.1001403
Potentialisation avec les antipsychotiques atypiques
81
CANMAT 2009 Niveau 1: aripiprazole et olanzapine
Niveau 2: quétiapine et rispéridone
Niveau 3: ziprasidone
?
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Autres potentialisations
T3
Buspirone (Buspar)
Modafinil
Stimulants
Oestrogènes* (post-partum, périménopause)
TCMS, VNS
Kétamine…
*Stahl, J Clin Psy, 62(6):404-5, 2001
Combinaison d'antidépresseurs83
Très peu de données*
ISRS et bupropion (Wellbutrin)
ISRS (ou IRSN) et mirtazapine (Remeron)
ISRS et ATC Attention aux interactions
Sertraline et désipramine
ISRS et moclobémide (Manerix) Attention aux effets secondaires, dont le syndrome
sérotoninergique
*Lam et coll. J Clin Psy, 63(8): 685-93,2002
Thase, M. E. (2011). Antidepressant combinations: widely used, but far from
empirically validated. Can J Psychiatry, 56(6), 317-323.
Potentialisations et combinaisons: CAMAT 2009
84
1re ligne: lithium, aripiprazole, olanzapine et rispéridone
2e ligne: quétiapine, T3 ou combinaisons (en particulier ajout de bupropion ou mirtazapine à un antidépresseur de 1re ligne)
3e ligne: buspirone, modafinil, stimulants et ziprasidone
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ECT85
Traitement le plus rapide et le plus efficace de la dépression majeure sévère
Question du maintien reste entière
Guylaine86
L'ajout du bupropion a aidé l'énergie et la motivation, mais pas beaucoup la concentration
Un problème au travail a été identifié et l'implication d'un agent de réadaptation a aidé Guylaine à trouver le courage de négocier un aménagement en prévision de son retour progressif
Guylaine87
(PHQ-9: 16-12-11-5)
Elle s’évalue subjectivement à 85 à 90% de son fonctionnement habituel
Devrait-on aller plus loin sur le plan pharmacologique?
Devra-t-elle continuer les deux médicaments?
Combien de temps devra-t-elle continuer?
Devra-t-elle cesser les deux médicaments en même temps?
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30
Prophylaxie
Doivent être poursuivi même si ça va mieux Combien de temps?
En moyenne
Autres facteurs à considérer
Comment arrêter?
« Timing »
Graduellement
En débutant par…
Combinaison
Potentialisation
1er épisode 2e épisode 3e épisode Plus de 3 épisodes
6 à 12 mois 2 ans 5 ans et plus « à vie »
Plan89
Formuler un plan de traitement
Choisir l'antidépresseur
Titrer si nécessaire
Attendre à dose thérapeutique minimale
Optimiser
Réponse insuffisante Réévaluation
Changer d'antidépresseur?
Potentialiser?
Combiner?