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1

J E A N G O U L E T ,

4 M A R S 2 0 1 6

Le traitement pharmacologique de la dépression : étape par étape

Plan

Introduction: Bonnes sources d’informations complémentaires

Médicaments vs psychothérapie

Mécanismes d’action

Caractéristiques des antidépresseurs

Traitement pharmacologique de la dépression: étape par étape

Introduction

B O N N E S S O U R C E S D ’ I N F O R M ATI O N S

C O M P L É M E N TAI R E S

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2

Stahl S. M.: Stahl’s Essential Psychopharmacology.

Cambridge University Press, 2013.

2006

2014

Traduit en français: « Psychopharmacologie

essentielle »

Site internet:http://stahlonline.cambridge.org/common_home.jsf

Procyshyn, R. M. et coll.: Clinical Handbook of

Psychotropic Drugs. 20e édition, Hogrefe, 2015.

Références

Patterson, J. et coll.: The therapist guide to

psychopharmacology, Guilford Press, 2006.

Epocrates

http://www.epocrates.com/

http://www.epocrates.com/products/rx/

https://online.epocrates.com/home

Micromedex

https://itunes.apple.com/ca/app/micromedex-drug-

information/id390211464?l=fr&mt=8

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3

Médicaments psychotropes vs

psychothérapie?

Médicaments psychotropes vs psychothérapie?

Quel traitement favorisez-vous pour une personne qui souffre d’une dépression majeure d’intensité modérée?

Antidépresseur?

Psychothérapie?

Les deux?

Si vous n’en preniez qu’un seul des deux?

Médicaments psychotropes vs psychothérapie?

Votre meilleur ami souffre d’une dépression majeure d’intensité modérée. Quel traitement favorisez-vous? Antidépresseur?

Psychothérapie?

Les deux?

Si vous n’en preniez qu’un seul des deux?

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4

Médicaments psychotropes vs psychothérapie?

Votre ami vous pose des questions, pour faire un choix éclairé Antidépresseurs vs psychothérapie?

Médicaments psychotropes vs psychothérapie?

Dépression (trouble dépressif majeur)?

Trouble bipolaire?

Troubles anxieux?

Schizophrénie?

Mécanismes d’action

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Restons humbles et prudents face à la complexité

100 milliards de neurones

Chacun en lien avec 1000 autres

100 trillions de synapses

1000 signaux/seconde par synapse

Quelques dizaines de neurotransmetteurs

1500 protéines modulent chaque signal

Multiples mécanismes post-synaptiques

Le neurone

La synapse

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La synapse

Les classes d’antidépresseurs

« Anciens » IMAO: Inhibiteurs de la monoamine-oxydase ATC: Antidépresseurs tricycliques

« Nouveau » (pas si nouveaux!) Action principale sur les pompes de recapture

ISRS: Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine

IRSN: … de la sérotonine et de la noradrénaline IRND:… de la dopamine de de la noradrénaline

« Multimodal » ISRS + … Vortioxéine: ISRS + 5HT1A (agoniste partiel), 5HT1B/D (Agoniste

partiel), 5HT3 (antagoniste), et 5HT7 (antagoniste).

Action principale sur la dégradation IRMA: Inhibiteur réversible de la monoamine-oxydase A

Antagonisme alpha-2

Classe Médicament

ISRS Fluoxétine (Prozac)

ISRS Fluvoxamine (Luvox)

ISRS Sertraline (Zoloft)

ISRS Paroxétine (Paxil)

ISRS Citalopram (Celexa)

ISRS Escitalopram (Cipralex)

IRMA Moclobémide (Manerix)

ISRN Venlafaxine XR (Effexor XR)

ISRN Desvenlafaxine (Pristiq)

ISRN Duloxetine (Cymbalta)

IRND Bupropion SR (Wellbutrin SR XL)

Antagoniste alpha-2 Mirtazapine (Remeron)

Multimodal Vortioxétine (Trintellix)

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ISRS, IRSN et IRND

ISRS, ISRN et IRND

MAO-B dégrade la dopamine

MAO-B dégrade la dopamine

MAO-A dégrade la dopamine,

sérotonine et noradrénaline

IRMA

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Antagoniste alpha-2 (Mirtazapine Remeron)

Augmenter la conduction et après…

Une cascade s’en suit

Diminution de l’expression de certains gènes

Diminution de certains récepteurs

Augmentation de l’expression de certains gènes

Augmentation de certains récepteurs et protéines, dont le BDNF

Caractéristiques des antidépresseurs

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Principales indications

Varient un peu d’un antidépresseur à l’autre, mais de façon générale… Trouble dépressif majeur (traitement et prophylaxie)

Dysthymie (trouble dépressif persistant du DSM-5)

Dépression majeure chez le bipolaire avec prudence

Troubles anxieux sauf…

Boulimie

Trouble dysphorique prémenstruel

Effet analgésique pour l’amitriptyline (Elavil) et la duloxetine (Cymbalta)

Caractéristiques

Délai d’action

Courbe dose-réponse

Non curatif

Efficacité: voir diapos suivantes

Efficacité

pour traiter

l’épisode

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Efficacité pour

prévenir les

rechutes

Caractéristiques

Doivent être poursuivi même si ça va mieux

Nous y reviendrons à la fin

Provoquent-ils de la dépendance?

Peut-on les arrêter subitement?

Médicament Dose minimale efficace Dose maximale

Fluoxétine (Prozac) 20 80

Fluvoxamine (Luvox) 100 à 150 300

Sertraline (Zoloft) 50 200

Paroxétine (Paxil) 20 50

Citalopram (Celexa) 20 60

Vortioxétine (Trintellix) 5 20

Escitalopram (Cipralex) 10 20

Moclobémide (Manerix) 450 (BID)* 600 (BID)*

Venlafaxine XR (Effexor

XR)

75 375

Desvenlafaxine (Pristiq) 50 50

Bupropion SR

(Wellbutrin SR XL)

150 300 (BID)*

Mirtazapine (Remeron) 15 45

Duloxetine (Cymbalta) 40 60

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Effets secondaires et abandon

Étude sur 6 mois*

50% des sujets ont cessé leur antidépresseur

Seulement 11% en ont informé leur médecin

La majorité des patients qui abandonnent le font à cause des effets secondaires**

Hunot, Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 9: 91-99, 2007.

Papakostas, J Clin Psychiatry, 69 suppl E1: 8-13, 2008.

Effets secondaires graves et rares

Suicide

Toxicité en surdosage

Torsades de pointe et prolongation du QT

Syndrome sérotoninergique

Agitation, léthargie, confusion, coma

Tachycardie, diaphorèse, nausées, vomissements, diarrhées,

mydriase

Tremblements, myoclonies, hyperréflexie

Hyponatrémie

Effets secondaires fréquents

Initiaux et transitoires Nausée (GI)

Fébrilité

Insomnie

Potentiellement plus durables Fatigue

Dysfonction sexuelle

Hypersudation

Antihistaminiques

Anticholinergiques

Adrénolytiques

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Effets secondaires fréquents

Nausée (GI) Fébrilité Insomnie Fatigue Dysfonction sexuelle Hypersudation Antihistaminiques (Plusieurs anciens, mirtazapine-

Remeron) Prise de poids, somnolence Anticholinergiques (Plusieurs anciens et paroxetine-

Paxil) Constipation, vision embrouillée, xérostomie et somnolence,

rétention urinaire, problèmes cognitifs

Principales causes abandon

N’aiment pas comment ils se sentent

Dysfonction sexuelle

Fatigue

Prise de poids

Traitement pharmacologique de la dépression: étape par étape

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Guylaine37

♀ 54, mariée depuis 30 ans, 2 enfants, vit avec son mari et leur cadette de 20 ans, préposée aux bénéficiaires

Antc ᴪ pers.: nil

Antc ᴪ fam.: mère a souffert d'un épisode dépressif post-partum (traitée par son médecin de famille, on ne sait pas quel traitement elle a eu)

Antc médicaux: obésité, DB, DLP, HTA, RGO

Guylaine38

Rx: déjà 5 médicaments pour traiter les conditions ci-dessus

Problématique actuelle

Difficultés au travail et maladie chronique de sa mère.

Épisode dépressif majeur très évident avec net changement par rapport à son fonctionnement habituel

Guylaine39

Tristesse, pleurs fréquents, perte d'intérêt, grande fatigue, apathie, insomnie terminale, perte d’appétit, mais n'a pas perdu de poids, culpabilité, idées suicidaires pour la première fois de sa vie, mais sans aucune intention ni plan, difficultés importantes de concentration, et culpabilité.

Très net changement par rapport à son fonctionnement habituel observé par ses proches qui sont très inquiets.

Pas de psychose ni autre comorbidité. Pas d’histoire suggestive d’un trouble de la personnalité

Bilan médical négatif outre les conditions déjà connues

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Plan40

Formuler un plan de traitement

Choisir l’antidépresseur

Titrer si nécessaire

Attendre à dose thérapeutique minimale

Optimiser

Réponse insuffisante

Formuler un plan de traitement

Formuler un plan de traitement42

Après avoir bien évalué...

Informer le patient (et ses proches)

Hygiène de vie Substances (alcool, drogues, stimulants…), rythmes circadiens,

alimentation, activités physiques…

Ligne de base pour suivre la réponse PHQ-9, MADRS, HDRS, BDI II, symptômes cibles, % du

fonctionnement habituel…

Indication de psychothérapie TCC, TIP, autre

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Formuler un plan de traitement43

Thérapie seule = alternative acceptable siÉDM léger à modéré

Combiner d'emblée si ÉDM chronique ou dysthymie

Plan de traitement

Biologique

Psychologique*

TCC

Interpersonelle

Social

Travail

Relation conjugale

Famille

* Recommandations

CANMAT: Parikh,

S.V.. et coll., J.

Affective Disorders,

117: S15-S25, 2009.

Choisir l’antidépresseur

Comment choisir parmi ces médicaments?45

Aucun critère ne permet de prédire la réponse à un agent

plutôt qu’à un autre dans l’état actuel de nos

connaissances

Am J Psychiatry, 167: 1445-1455, 2010.

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Choisir l’antidépresseur46

Réponse antérieure (même ce critère largement accepté n’est pas démontré)

Dépression psychotique: combiner antidépresseurs et antipsychotiques

Dépression chez bipolaire

Stabilisateur de l’humeur optimisé (lithium ?*)

Antidépresseur pendant l’épisode dépressif?**?

Bupropion (Wellbutrin), moclobemide (Manerix)***, ISRS, lamotrigine (Lamictal), antipsychotiques atypiques

*Nemeroff et coll. Am J Psy, 158(6):906-12, 2001. **Sachs et coll., NEJM, 356(17): 1711-1722, 2007.

***Silverstone Acta Psy Scan, 104(2):104-9, 2001.

Choisir l’antidépresseur47

Efficacité: controverse persiste, mais tendances se dessinent Escitalopram pour les dépressions sévères*

CANMAT 2009**

Niveau 1: escitalopram, sertraline et venlafaxine

Niveau 2: mirtazapine, duloxétine

Cipriani***

Efficacité: mirtazapine, escitalopram, venlafaxine et sertraline

Efficacité et tolérance: escitalopram et sertraline

*Montgomery et coll. International Clinical Psychopharmacology, 22(6):323-9, 2007.** Lam, R.W. et coll., J. Affective Disorders, 117: S26-S43, 2009.*** Cipriani, A., Lancet, 373: 746-758, 2009.

Choisir l’antidépresseur48

Effets secondaires Généraux: Cipriani: escitalopram et sertraline

Sexuels:

+ avec ISRS (fluoxétine et paroxétine)

Pas significativement plus que le placebo: lesquels?

Problèmes digestifs

ISRS et IRSN plus que mirtazapine, moclobemide et bupropion

Prise de poids: lesquels*?

* Serreti, A.: J. Clin. Psychiatry, 71 (10): 1259-1272, 2010.

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Interactions: inhibition significative du cytochrome P-450

1A2 2D6 3A4

Fluvoxamine* (Aussi le

2C19)Fluoxétine* Néfazodone*

Moclobemide Paroxétine* Fluvoxamine

Duloxétine*

Moclobemide

Bupropion

49

Adapté en partie de: Joffe RT et coll.: Guide des médicaments psychotropes, 2e édition , MD Consulting inc, 2002. et Kennedy S. Can J Psychiatry 2001;46(Suppl 1):38S et CANMAT 2009

*Inhibition importante

Interactions: substrats du cytochrome P-450

1A2 2D6 3A4

Acétamino-

phène,

caféine,

clozapine,

halopéridol,

propanolol,

tacrine,

théophylli-

ne, ATC

(tertiaires),

vérapamil,

warfarine

Amioradone,

antiarythmiques 1C,

antipsychotiques

classiques, ß bloquants,

clozapine, codéïne, DM,

fluoxétine, fluvoxamine,

hydrocodone, M-CPP,

mépéridine, méthadone,

méxilétine, morphine,

néfazodone, olanzapine,

oxycodone, paroxétine,

rispéridone, trazodone,

ATC, venlafaxine

Alprazolam, amioradone, astémizole,

buspirone, carbamazépine, cisapride,

clozapine, codéine, CO, cyclosporine, DM,

diazépam, donézépil, érythromycine, fétanyl,

fluvoxamine, inhibiteurs calciques, inhibiteurs

de protéase, lansoprazole, méthadone,

midazolam, néfazodone, pimozide, quinidine,

sertraline, sildénafil, statines (sauf pravastatine),

stéroïdes, tacrolimus, terfénadine, trazodone,

triazolam, ATC, venlafaxine, vérapamil

50

Interactions CANMAT 200951

Plus haut risque Fluoxétine, fluvoxamine, Moclobemide, Paroxétine, Sertraline

Risque modéré

Bupropion, duloxétine

Risque minime Citalopram, desvenlafaxine, escitalopram, mirtazapine,

venlafaxine

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Guylaine

Choix de l’antidépresseur pour Guylaine Pas d’épisode antérieur pour nous guider

Pas d’évidence de bipolarité

Éviter la prise de poids

À risque d’interactions médicamenteuses

Reste: Citalopram, escitalopram, venlafaxine, desvenlafaxine, bupropion, vortioxetine et à dose modérée la sertraline

Titrer si nécessaire

Titrer vs optimiser54

0

Dose minimaleefficace

Dose maximale

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Titrage55

Rythme d’augmentation selon tolérance et urgence

But: dose thérapeutique minimale dès que possible

Titrage56

Généralement pas absolument nécessaire avec les antidépresseurs de première ligne (exception: fluvoxamine), mais diminue les effets secondaires de début de traitement

Préférable de tous les titrer si: Trouble panique

Patient âgé, frêle ou hypersensible aux effets secondaires

Mirtazapine serait peut-être une exception

Attendre à dose thérapeutique minimale

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Attendre à dose thérapeutique minimale58

Controverse

Jusqu'à la semaine 3 ou 4

Exceptions: Urgence

Réponse antérieure ayant nécessité une dose plus élevée

Guylaine59

À la 4e semaine, Guylaine a une réponse partielle avec escitalopram 10mg die

Elle dit ne pas se sentir beaucoup mieux, mais le PHQ-9 a diminué de 16 à 12

Guylaine60

Les idées suicidaires ne sont plus présentes, elle pleure moins, elle se force pour rester active comme vous le lui avez suggéré

Les légères nausées et la fébrilité se sont beaucoup atténuées

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Guylaine61

Que fait-on sur le plan pharmacologique? A. Augmenter la dose

B. Garder la même dose

C. Changer d’antidépresseur

D. Ajouter un deuxième médicament

Options à la semaine 4 (CAMAT suggère aussi tôt qu'après 2 semaines)

Optim iser si la

tolérance le perm et

Pas de réponse*

Attendre et optim iser

dès que la réponse

plafonne

Réponse m inim e**

ou partielle***

m aintien

Rém ission

(< 7 à 11 au HAMD)

4 sem aines à dose thérapeutique

62

•* < 20% de diminution des symptômes

•** entre 20 et 50% de diminution

•*** > 50%, mais Sx significatifs

Optimiser

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Optimisation64

Rythme selon tolérance et réponse

Jusqu'où Si bien toléré, on peut aller jusqu'à la dose maximale

Moins utile avec plusieurs ISRS, la duloxétine et la desvenlafaxine

Particulièrement utile avec la venlafaxine

L'optimisation étant complétée,on a maintenant un essai thérapeutique satisfaisant

65

Durée suffisante Minimum de 6 à 8 semaines ou jusqu'à ce que la réponse

plafonne

Dose suffisante Dose thérapeutique minimale plus optimisation si nécessaire

et possible

Guylaine66

Après 6 semaines à 10 mg la réponse a plafonné

Rémission partielle (PHQ-9: 16-12-11) Fatigue importante, difficultés de concentration et manque de

motivation

L'augmentation à 20 mg n'a apporté qu'un peu plus d'effets secondaires sans bénéfice supplémentaire

Que faire maintenant (8e semaine)?

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Guylaine67

A. Changer l’antidépresseur

B. Ajouter un autre antidépresseur

C. Réévaluer

D. Ajouter du lithium

E. Ajouter un antipsychotique atypique

Réponse insuffisante

Réévaluation69

Observance, effets secondaires

Diagnostic Bipolaire

Trouble de la personnalité

Induit par une substance (ROH, BZD, Rx, drogue)

Avec symptômes psychotiques

Induit par une condition médicale (lesquelles?)

Symptômes factices ou simulation

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Réévaluation70

Facteurs psychologiques ou sociaux Psychothérapie

Identification et résolution des problèmes

Réadaptation

Aspects systémiques…

Guylaine71

La réévaluation rapide en présence de son conjoint a permis de confirmer Prend bien ses Rx et les tolère assez bien

Pas d’autre épisode thymique antérieur

Pas de problème de consommation

Stable sur le plan médical

Suite, prochaine diapo

Guylaine72

Mère en perte d’autonomie: Vous convenez que son mari va l’aider à faire des démarches pour avoir l’aide du CLSC

Reste préoccupée par son travail (pas de conflit important, mais réorganisation et suppression de nombreux postes) On lui conseille de rester en contact avec ses amies du travail

Parlons de la possibilité d’impliquer un agent de réadaptation pour faciliter son retour, le moment venu

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Guylaine73

OK, bon travail, mais maintenant qu’est ce qu’on fait avec ses médicaments? A. Changer l’antidépresseur

B. Ajouter un autre antidépresseur

C. Ajouter du lithium

D. Ajouter un antipsychotique atypique

Options à la semaine 874

Titre du diagramme

8 semaines à dose thérapeutique

Pas de réponse Réponse minime

ou partielleRémission

Changer(?)*

Potentialiser,

combiner ou

changer

Maintien

* Lam et coll., J Clin Psychiatry, 65: 337-40, 2004. Citalopram, bupropion: combinaison VS

changement après non-réponse, étude ouverte, N=61

Changer d'antidépresseur75

Changement de classe d'antidépresseur Pas démontré plus efficace*, possiblement, mais modeste

différence**,

mais pourquoi pas?

Privilégier un agent ayant potentiellement une plus grande efficacité?

Tenir compte des effets secondaires

*Souery, D. et coll. (2011). Citalopram versus desipramine in treatment resistant depression: effect of

continuation or switching strategies: a randomized open study. World J Biol Psychiatry, 12(5), 364-375. doi:

10.3109/15622975.2011.590225

**Papakostas, G. I., Fava, M., & Thase, M. E. (2008). Treatment of SSRI-resistant depression: a meta-analysis

comparing within- versus across-class switches. Biol Psychiatry, 63(7), 699-704. doi:

10.1016/j.biopsych.2007.08.010

**Baldomero, E. B., Ubago, J. G., Cercos, C. L., Ruiloba, J. V., Calvo, C. G., & Lopez, R. P. (2005).

Venlafaxine extended release versus conventional antidepressants in the remission of depressive disorders after

previous antidepressant failure: ARGOS study. Depress Anxiety, 22(2), 68-76. doi: 10.1002/da.20080

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26

Potentialisation76

Définition

Plan Lithium

Antipsychotiques atypiques * et **

Autres

*Nemeroff, C.B. J Clin Psy, 66(suppl 8): 12-21, 2005

**Skapinakis et coll. European Neuropsychopharmacology, 17(2): 79-93, 2007.

Potentialisation au lithium(niveau 1 selon CANMAT)

77

Bilan prélithium (FSC, BUN, créat., E+, Ca, TSH, analyse d’urine et ECG si > 40 ans)

300 mg BID pour une semaine

Lithémies rapprochées ad stable

Si pas de réponse, 450 mg BID (ou 300 TID) deux à quatre semaines

Lithémie visée: > 0,5

Si pas de réponse, cesser

Potentialisation au lithium78

Si bonne réponse, Combien de temps continuer?

Probablement plus longtemps qu'on pensait*

Lithémies et bilans périodiques si prescription prolongée

Aviser les patients des signes d'intoxication

*Bschor et coll, J Clin Psychopharm, 22(4):427-30, 2002

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Potentialisation avec les antipsychotiques atypiques

79

Études contrôlées chez patients déprimés sans caractéristique psychotique 1, 2, 3

Potentialisation la mieux étudiée4

Pas de différence significative d'efficacité entre eux jusqu'à présent5

Rispéridone (Risperdal) et ziprasidone (Zeldox) moins étudiées

Plus de données avec quétiapine (Seroquel), olanzapine (Zyprexa) et aripiprazole (Abilify)5

1. Shelton et coll. Am J Psy, 158(1):131-4, 2001.

2. Shelton et coll. J Clin Psychiatry, 66(10): 1289-97, 2005.

3. Selis MA. Peeters FP. [Augmentation with atypical antipsychotics for the treatment of patients

with a therapy-resistant depression: a review, Tijdschrift voor Psychiatrie. 50(4):213-22, 2008.

4. Papakostas, GI, J Clin Psychiatry, 70(suppl6): 16-25, 2009.

5. Nelson, JC et Papakostas, GI, Am J Psychiatry, 166: 980-991, 2009.

Remission rates with atypical antipsychotics in major depressive disorder (adapted from Spielmans et al., 2013).

80

McIntyre, R. S. et coll. (2014). Treatment-resistant depression: definitions, review of the

evidence, and algorithmic approach. J Affect Disord, 156, 1-7. doi: 10.1016/j.jad.2013.10.043

Spielmans, G. I., Berman, M. I., Linardatos, E., Rosenlicht, N. Z., Perry, A., & Tsai, A. C.

(2013). Adjunctive atypical antipsychotic treatment for major depressive disorder: a meta-

analysis of depression, quality of life, and safety outcomes. PLoS Med, 10(3), e1001403. doi:

10.1371/journal.pmed.1001403

Potentialisation avec les antipsychotiques atypiques

81

CANMAT 2009 Niveau 1: aripiprazole et olanzapine

Niveau 2: quétiapine et rispéridone

Niveau 3: ziprasidone

?

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28

Autres potentialisations

T3

Buspirone (Buspar)

Modafinil

Stimulants

Oestrogènes* (post-partum, périménopause)

TCMS, VNS

Kétamine…

*Stahl, J Clin Psy, 62(6):404-5, 2001

Combinaison d'antidépresseurs83

Très peu de données*

ISRS et bupropion (Wellbutrin)

ISRS (ou IRSN) et mirtazapine (Remeron)

ISRS et ATC Attention aux interactions

Sertraline et désipramine

ISRS et moclobémide (Manerix) Attention aux effets secondaires, dont le syndrome

sérotoninergique

*Lam et coll. J Clin Psy, 63(8): 685-93,2002

Thase, M. E. (2011). Antidepressant combinations: widely used, but far from

empirically validated. Can J Psychiatry, 56(6), 317-323.

Potentialisations et combinaisons: CAMAT 2009

84

1re ligne: lithium, aripiprazole, olanzapine et rispéridone

2e ligne: quétiapine, T3 ou combinaisons (en particulier ajout de bupropion ou mirtazapine à un antidépresseur de 1re ligne)

3e ligne: buspirone, modafinil, stimulants et ziprasidone

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ECT85

Traitement le plus rapide et le plus efficace de la dépression majeure sévère

Question du maintien reste entière

Guylaine86

L'ajout du bupropion a aidé l'énergie et la motivation, mais pas beaucoup la concentration

Un problème au travail a été identifié et l'implication d'un agent de réadaptation a aidé Guylaine à trouver le courage de négocier un aménagement en prévision de son retour progressif

Guylaine87

(PHQ-9: 16-12-11-5)

Elle s’évalue subjectivement à 85 à 90% de son fonctionnement habituel

Devrait-on aller plus loin sur le plan pharmacologique?

Devra-t-elle continuer les deux médicaments?

Combien de temps devra-t-elle continuer?

Devra-t-elle cesser les deux médicaments en même temps?

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Prophylaxie

Doivent être poursuivi même si ça va mieux Combien de temps?

En moyenne

Autres facteurs à considérer

Comment arrêter?

« Timing »

Graduellement

En débutant par…

Combinaison

Potentialisation

1er épisode 2e épisode 3e épisode Plus de 3 épisodes

6 à 12 mois 2 ans 5 ans et plus « à vie »

Plan89

Formuler un plan de traitement

Choisir l'antidépresseur

Titrer si nécessaire

Attendre à dose thérapeutique minimale

Optimiser

Réponse insuffisante Réévaluation

Changer d'antidépresseur?

Potentialiser?

Combiner?