LES BRÛLURES
Dr Sophie NARCISSE 15 janvier 2008
Epidémiologie
500 000 (4/5 acc. Dom et 1/5 acc. W+ AVP)
150 000 brûlés 10 000 hospitalisations 3500 en centres spécialisés 1000 décès Le risque domestique est à l'origine de
70% des brûlures avec hospitalisation
Répartition
60 % d’hommes Deux pics de fréquence :
Adultes jeunes : 2ème cause de mort accidentelle.
Flammes
Entre 1 et 4 ans : probabilité x 3.Liquides chauds
Centres Spécialisés
« 2/3 des brûlés hospitalisés le sont en dehors des centres aigus, c'est-à-dire en dehors de la compétence » Pr Wassermann, Cochin.
23 centres, 330 lits, pas tous de réa.
Physiopathologie
Destruction cellulaire aigue, chimique, électrique ou thermique, +/- importante et aigue
Éventuellement jusqu’au choc… Risques :
endocrinien, métabolique, thermique, infectieux, répercussion psychologique.
Physiopathologie
La peau n’est pas un tissu mais un organe
Thermorégulation, protection, toucher, relations
Brûlure ≠ maladie de peau= maladie générale
Gravité
Surface Localisation Profondeur Âge du blessé
Les brûlures respiratoires aggravent le pronostic.
La surface atteinte est évaluée en pourcentage de surface cutanée brûlée.
Paume de main = 1 % surface totale de la peau.
Abaques… : Pourcentages de surface corporelle des différents segments anatomiques en fonction de l'âge (tables de Lund et Browder).
Calcul de Surface
Profondeur
Dépend à la fois de la température atteinte par la peau et de la durée d'exposition à cette température.
On peut se brûler à partir de 50°C… 1 " à 70°C
Classification des Brûlures
Brûlure dermatologique sans conséquence fonctionnelle vitale.
Brûlure médico-chirurgicale.fonctionnelle, esthétique ou psychologique.
Brûlure de réanimation (pronostic vital mis en jeu)
Premier degré = superficiel
Atteinte des couches superficielles de l’épiderme sans lésion de la basale
Absence de décollement (pas de phlyctène) avec érythème douloureux.
Cicatrisation spontanée en 2 à 3 jours sans aucune séquelle.
destruction de la couche cornée
2° degré superficiel = intermédiaire
Lésion de la quasi totalité de l’épiderme y compris une partie de la basale et des cellules de Malpighi.
Phlyctènes - plancher rouge après excision, bien vascularisé et très sensible.
Cicatrisation spontanée en 1 à 2 semaines, sans séquelle… mais risque de cicatrice indélébile (enfants, sujets non caucasiens ou complication (infection))
Douloureux - adhérence des poilsdécoloration/recoloration à la vitropression
Deuxième degré profond
Destruction complète de l’épiderme et du derme superficiel.
Derme profond et les annexes épidermiques (poils, glandes sudoripares et sébacées) intacts
Phlyctènes - plancher blanc-rosé, après excision, mal vascularisé, peu sensible.
Cicatrisation spontanée à partir des annexes possible mais longue (2 à 4 semaines).
Indolore - poils restent sur la compressePas de décoloration à la vitropression
Troisième degré
Destruction totale de la peau incluant, au minimum,la totalité de l’épiderme et du derme.
Nécrose cutanée adhérente, sans phlyctène, de couleur plus ou moins foncée (blanc -> marron -> noir) avec perte totale de la sensibilité.
Pas de cicatrisation spontanée car complète disparition des cellules épidermiques. Autogreffe…
L’âge
Elément déterminant du pronostic. Ages extrêmes de la vie : classiquement
défavorables, patients âgés : pronostic vital Capacités de cicatrisation et de défense
contre les infections réduites
Histologie
Destruction régionale, activation des cascades (ç, pqt, Pg..) CAPILLAIRE :
Paralysie hyperperméabilité P hydrostatique
INTERSTITIUM : dénaturation du collagène P hydrostatique négative (jusque 120 mmHg)
Fuite plasmatique dans le secteur interstitiel = HYPOVOLEMIE & HEMOCONCENTRATION
NÉCROSE
Physiopathologie : CHOC
Brûlures : hyperperméabilité, hypertonie interstitielle
Tissus non brûlés : hyperperméabilité, hypoprotidémie, Tb Pompe Na -> inotropisme, hémolyse, pulm rapport V/P
Plasmorragie, fuite sodée, oedème
Physiopathologie : CHOC (2)
Hypovolémie Hémoconcentration HYPOXIE TISSULAIRE
Hémorragie digestive, Insuffisance Rénale, Translocation colique, Aggravation des brûlures.
Anticiper +++
Phases
Choc de J0 à J2 Fonte d’Oedèmes de J2 à J10 Désordres métaboliques de J2 à …
Dans les 48h, ≈ + 20% de poids ( > J10)
Ramassage
Enlever les vêtements s’ils restent chauds REFROIDIR
Eau à 15° - 5 min, sauf tb de csce, eau « propre » Zone brûlée seule Initialement seulement (hypothermies) Prudence chez les enfants (hypothermies) Couverture gel hydrique seulement pour refroidir, inutile en relais
en plus ANTALGIQUE (> 5’ pédia, + adulte)
Prise en Charge Perfuser 20 ml/kg Sérum Phy / 1h VVP en zone saine, si > 15 % / adulte
> 10% si enfant, vieillard> % Nourrisson
Oxygénation…Intubation si coma +/- détresse respiratoire
Analgésie par Morphine titrée Réchauffer, transporter…
Examen
Pièce propre et chaude, Draps propres non stériles Aseptie +++ des examinateurs
Circonstances de survenue Surface, profondeur
Localisations
Risque Vital : Face, cou : inhalation, œdème Périnée : risque infectieux => SU précoce
Risque Fonctionnel Mains, pieds, articulations Brûlures circulaires profondes (ischémie, escarrotomies de décharge)
Face Œdème ++ obstruction VAS ! I/Vm rapide…
Modification voix Brûlure thermique : yeux fermés, globes oculaires souvent (lésion
globe ! PC ! AVP) Inhalation fumées … atteinte pulm ?
encombrement, onde de choc (Blast)
Lésions chimiques des VA : lentes, progressives bronchofibroscopie
Intox Cyanures
Dégradation des plastiques Acidose métabolique Supposée si
ACR inconscience Tb du rythme Instabilité HD
Antidote : Cyanokit® hydroxycobalamine
Un brûlé est toujours conscient…
Sauf… TC Intox (cause de l’accident ou /
fumées) Sédation par équipe de ramassage…
Choc secondaire
Choc
Caractéristiques : Cinétique Hypovolémie Hémoconcentration (Ht ≥50% sinon saigne)
Hémorragie interne Ins Cardiaque (surcharge / remplissage) Inhalation de fumées ( besoins remp + 30-50%)
Choc
Hypoxie systématique : lésion cutanée importante lésions paroi thorax lésions inhal fumées asympto hypoV
Hématurie : myoglobinurie trauma rénal
Remplissage Cristalloides d’abord Après 9h, si grave, ajout colloides Albumine ?
H8, > 30% , alb> 20g/l, P coll osm < 12mmHg…
PROTOCOLES
Début nutrition entérale précoce
Protocole Percy
< 30 % Grave
H0 - H8 20 ml/kg/% RL
H8 - H24 1 ml/kg/% RL0,5 ml/kg/% RL0,5 ml/kg/% Alb
H24 - H48 Qté idem H8-H24
Surveillance Scopée, Oxymétrie de pouls
Diurèse : 1 ml/kg/H.. si urines foncées osmolarité urinaire : 600-900 mOsm/L
Contrôle PVC : brûlures > 40% si lésions pulm / TC associées atcd card, pulm, rénaux
Surveillance
Sonde Gastrique : hyperlactatémie oligurie malgré hydratation PaO2 / FiO2 < 300 besoins remplissage > 2N et détérioration pulmonaire
Jamais de Lasilix®
Analgésie-Sédation
Morphine titrée puis IVSE, surv FR
Hypnovel, OH, Kétalar, Etomidate
Traitements associés
Pas d’antibiothérapie systématiqueSauf escarrotomie +/- périnée
Héparinothérapie : HNF 50UI/KG, relais HBPM J3
Pas de décontamination digestive ni d’antiacide systématiques.
Vaccinations : VAT
Soins Locaux
Lavage : savon antiseptique (Betadine Scrub®, Hibiscrub®)
Mise à plat des phlyctènes Rasage sur et autour brûlure Rinçage Premier pansement
évac vers CS (métalline, champs stériles)
Conclusion La brûlure grave est un traumatisme majeur, dont la
mortalité diminue mais qui reste marquée par la gravité des séquelles.
Evaluation de la gravité : superficie et profondeur des lésions traumatismes, les atteintes respiratoires et les intoxications
associés, antécédents Aucun marqueur biologique à valeur pronostique prédictive.
Conclusion
Le stress oxydatif intense entraîne une lipoperoxydation majeure…
Hémodynamique : hypovolémie initiale (qq heures) puis hyperkinétisme 48 à 72 heures.
Remplissage : cristalloïdes initialement. Albumine humaine, discutée, ssi hypoprotéinémie.
Conclusion
Fibroscopie bronchique : diagnostic initial puis suivi des lésions respiratoires primitives.
Evaluation permanente de la douleur : adaptation de l'analgésie en prévenant accoutumance et tachyphylaxie.
Nutrition entérale immédiate, supplémentation en vitamines.
Conclusion Pas d'indication d'antibiothérapie systématique.
L'évolution secondaire est dominée par la dénutrition, la dépression immunitaire et le sepsis.
Coût humain et économique + incidence élevée des séquelles esthétiques et fonctionnelles
prévention !!!
Merci de votre attention…
Attention à vous !!!