Les céphalées
Casse-tête ou mal de tête?
Première partie
Objectifs d’apprentissage
1. Diagnostiquer les types de céphalées les plus fréquemment rencontrées en première ligne.
2. Détecter les signes d’alarme et procéder à l’investigation appropriée lorsque nécessaire.
Cas clinique #1
Femme de 42 ans, se présente à l’urgence pour céphalée. L’infirmière note sur la feuille de triage qu’elle a pris
beaucoup d’alcool et qu’elle a vomit.
Les signes vitaux sont les suivants:
Cas clinique #2
Marie-Ève, 18 ans, vient à votre bureau parce qu’elle a souvent mal à la tête et craint d’avoir
une tumeur au cerveau comme son cousin.
Cas clinique #3
Monsieur C.Falley, 65 ans, consulte à l’urgence parce qu’il a mal à la tête depuis
quelques jours. Il est très souffrant et il a de la difficulté à regarder la lumière.
Cas clinique #4
Madame G.Malaubloc, 75 ans, consulte pour une céphalée qui dure depuis quelques mois.
La céphalée
Démarche diagnostique. Essentiellement, éliminer une
céphalée secondaire.
En cabinet
% de céphalées graves?
% de céphalées bénignes?
1%
99%
À l’urgence
% de céphalées graves?
% de céphalées bénignes?
3,8%
96,2%
La céphalée présente l’une des
plus fréquentes raisons de
consultation médicale.
90% de toutes les céphalées bénignes (primaires) sont soit migraineuse, soit de tension, soit céphalée de Horton(dont la prévalence est cependant inférieure à
1% dans la population générale)
Erreurs fréquentes dans l’évaluation des céphalées chez l’adulte
1. Attribuer la céphalée à un problème de réfraction2. Parler des céphalées vasculaires en parlant de
migraine3. Parler de contraction musculaire en parlant de
céphalées de tension (le mécanisme exact de ce type de céphalée étant inconnu)
4. Parler de céphalées d’origine psychogéniques 5. Penser que l’hypertension cause des céphalées (vrai
seulement si urgence hypertensive)
Les céphalées
4% des consultations à l’urgence3,8% des céphalées à l’urgence sont graves
Ce 3,8% doit être identifié!
Diagnostic différentiel des céphalées
• Migraine (sans aura, avec aura, ophtalmique, ophtalmoplégique)
• Céphalées de tension
• Céphalées de Horton
• Céphalées liées à un traumatisme crânien
• Troubles vasculaires (ACV, hématome intra-crânien,hémorragie méningée, malformation AV, artérite temporale, dissection carotide ou artère vertébrale, thrombose veineuse, HTA )
Diagnostic différentiel des céphalées
• Céphalées liées à des pathologies intra-crâniennes non vasculaires (hypertension du LCR, hypotension du LCR, infection intra-crânienne, sarcoidose et autres maladies inflammatoires non infectieuses, néoplasie intra-crânienne, injection intrathécales)
• Céphalées liées aux substances toxiques ou à leur sevrage (exposition aigue ou chronique, céphalées de sevrage)
Diagnostic différentiel des céphalées
• Céphalées liées à des infections non céphaliques (virales, bactériennes, autres)
• Céphalées liées à des troubles métaboliques (hypoxie, hypercapnie, dialyse, hypoglycémie, autres anomalies métaboliques)
• Céphalées ou douleur faciale liées à des désordres des structures faciales ou crâniennes (os du crâne, yeux, oreilles, nez, sinus, dents, mâchoire, articulation temporo-mandibulaire)
Diagnostic différentiel des céphalées
• Névralgie crânienne
• Diverses formes de céphalées sans rapport avec des lésions organiques (céphalée induite par le froid, céphalée bénigne de la toux, céphalée bénigne liée à l’effort, céphalée liée à l’activité sexuelle, céphalées attribuable à la compression externe)
Le plus important
L’histoire et l’examen physique
Histoire
• Avant tout, se questionner sur les drapeaux rouges pour éliminer une cause secondaire à nos céphalées
Histoire
1. Âge au début2. Présence ou absence d’un aura ou d’un prodrome3. La fréquence, l’intensité et la durée de la céphalée4. Le nombre de céphalées par mois5. Le site, le type de l’irradiation de la douleur6. Symptômes ou anomalies associées: - Sonophobie - Photophobie - Vomissements - Troubles visuels1. Histoire familiale de la migraine2. Facteurs précipitants, facteurs qui soulagent3. Effet de l’activité sur la douleur4. Relation avec certains aliments, avec l’alcool
Histoire (suite)
11. Réponse aux traitements antérieurs12. Changement de vision récent13. Trauma récent associé14. Changements récents dans les habitudes de vie (sommeil,
exercice, poids, diète)15. État de santé général16. Changements dans les méthodes de contraception17. Association possible avec facteurs environnementaux
(monoxyde de carbone)18. Effet du cycle menstruel et de la prise d’hormones
Caractéristiques des maux de tête bénins les plus fréquents
Symptômes Migraine Céphalée de tension
Céphalée de Horton
Site de la douleur Unilatéral 60-70%Bi frontal ouGlobale 30%
Bilatéral Toujours unilatéraleCommence habituellement
autour de l’œil ou de la tempe.
Caractéristique de la douleur
Début graduel, crescendo, pulsatile, intensité modérée à
sévère, augmentée par activité physique de routine
(ex. faire la vaisselle)
Pression ou serrement
Début soudain, atteint summum en quelques
minutes, douleurs continuelles, intense,
excruciante et explosive
Apparence du patient
Préfère rester dans une pièce fermée, tranquille
Peut rester actif ou peut nécessiter du repos
Patient demeure actif
Durée 4 à 72 heures Variable 30 minutes à 3 heures
Symptômes associées
Nausée, vomissements, photophobie, sonophobie,
parfois aura (habituellement visuel mais peut être autre)
aucun Larmoiement et rougeur de l’œil ipsilatéral à la douleur, congestion nasale, rhinorrée, pâleur, sudation, syndrome
de Horner, sensibilité à l’alcool, rarement:
symptômes neurologiques focaux.
Beaucoup de céphalées mixtes ( «Overlap»)
Exemple: sinusite chronique migraine céphalée de tension surconsommation de médicaments migraine céphalée de tension
L’importance du calendrier des
céphalées pour notre patient
Les drapeaux rougesOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
Une céphalée soudaine ou une céphalée sévère persistante qui a atteint son paroxysme quelques
secondes ou minutes après le début de la douleur, demande une
investigation agressive.
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
2. Anévrysme intracrânien non rupturé (céphalée sentinelle)
-10-43% des patients avant une HSA causée par petite fuite d’un petit anévrysme. La douleur peut durer quelques heures ou quelques jours.-Primordial de les identifier pour éviter une HSA-Ponction lombaire est nécessaire si soupçons cliniques et si le scan sans contraste est négatif.-Pas toujours visible au scan!
3. Thrombose veineuse cérébrale
-2 à 13% des patients présentation initiale est le thunder clap headache-90% des patients avec une TVC ont une céphalée-Aussi:
• Papilloedème•Convulsions
•Déficits focaux•Altération de l’état de conscience
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
3. Thrombose veineuse cérébrale (suite)
-Diagnostic CT scan cérébral: peut être normal!-Ponction lombaire: peut être normale!-Résonnance magnétique nucléaire
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
4. Dissection artère cervicale
Céphalée habituellement présente:
60-95% des patients avec dissection artère carotidienne et 70% des patients
avec dissection artère vertébrale.
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
4. Dissection artère cervicale (suite)
Céphalée habituellement graduelle mais chez 20% céphalée soudaine et intense.
Céphalée ipsilatérale à la dissectionDouleur cervicale présente chez 50%
avec dissection artère vertébrale et 25 % des patients avec dissection des artères
carotides.
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
4. Dissection artère cervicale (suite)
La majorité des patients ont cependant d’autres symptômes que la céphalée:-Amaurose fugace-Syndrome de Horner-Tinnitus pulsatile-Dysgueusie-Diplopie-Etc.
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
4. Dissection artère cervicale (suite)
À l’histoire: manipulation cervicale torsion trauma mineur
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
4. Dissection artère cervicale (suite)
Diagnostic: •CTScan cérébral: négatif (sauf si AVC associé)•Ponction lombaire•On fait: - doppler CE - angioscan - angiorésonnance - angio conventionnelle
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
4. Dissection artère cervicale (suite)
Diagnostic: •CTScan cérébral: négatif (sauf si AVC associé)•Ponction lombaire•On fait: - doppler CE - angioscan - angiorésonnance - angio conventionnelle
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
5. Hypotension intracrânienne spontanée
-Une minorité de patients auront une céphalée soudaine et intense habituellement céphalée orthostatique avec ou sans: - nausées, vomissements - étourdissements - diminution de l’audition - diplopie - vision embrouillée - douleurs interscapulaire
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
6. Hémorragie ou infarctus de la glande hypophysaire
-Souvent secondaire à un adénome hypophysaire-Habituellement céphalée aigue, ophtalmoplégie, diminution de l’acuité visuelle, changement dans l’état de conscience
-CTScan: négatif-PL: négatif-Diagnostic résonnance nucléaire magnétique
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
7. ACV ischémique
-Rarement, se présente avec céphalée aigue-Souvent céphalée associée à l’ACV (25-34% des patients)-Chez 50% de ces patients la céphalée précède l’ACV
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
8. Crise hypertensive
-Céphalée présente chez 20% des patients avec crise hypertensive mais habituellement céphalée non thunder clap.-Autres signes de la crise hypertensive - Lipothymie - Dyspnée - Douleurs thoraciques - Agitation psychomotrice - Déficits neuros focaux - Épistaxis
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
9. Kyste colloïde du 3ème ventricule
Diagnostic CTScan ou résonnance magnétique
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
10. Infections (méningite virale ou bactérienne, sinusite compliquée)
Céphalée habituellement présente mais rarement en thunder clap
Diagnostic: ponction lombaire
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
11. Autres
- Médicamenteux- Drogues- Primaires-
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
DONC EXCLURE TOUT DANGER
CTScan cérébral: si négatif PLDécompte cellulaire et xanthochromie sur PLSi PL négative résonnance magnétique nucléaireSi on suspecte une dissection artère cervicale: - Doppler - Angio résonnance - Angio scan
On revient à nos drapeaux rouges!
2. Première céphalée semblable, pire céphalée jamais ressentie,aggravation subaigue en plusieurs jours ou en plusieurs semaines
Suggère un processus sérieux- HSA- Infections SNC- Attention patients avec SIDA, cancer
Les drapeaux rougesOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
3. Infection concomitante
On peut développer un abcès intra cérébral, ouune méningite, par voie hématogène d’un foyer extra crânien (exemple: sinusite, pneumonie.)
Les drapeaux rougesOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
4. Convulsion, altération état de conscience
Lipothymie, syncope: penser HSA.Changement de personnalité
Les drapeaux rougesOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
5. Céphalées associées à l’exercice de façon rapide(exemple: toux, Valsalva, relations sexuelles)
- Hémorragie intra crânienne (en particulier si trauma mineur)
- Dissection carotides
Les drapeaux rougesOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
6. Âge de plus de 50 ans
- Penser à artérite temporale- Masse intra crânienne
Les drapeaux rougesOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
7. Immunosuppression et HIV
- Augmente risque d’ACV, d’abcès intra cérébral, toxoplasmose, méningite, etc.
Les drapeaux rougesOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
8. Problèmes visuels
- Glaucome à angle aigu- Penser à prendre la pression oculaire
Les drapeaux rougesOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
9. Localisation de la douleur
- Attention aux patients avec irradiation de la douleur au niveau cervical, entre les omoplates
Les drapeaux rougesOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
10. Histoire familiale
Une histoire d’HSA chez un parent du premier ou du second degré augmente le risque d’HSA.
Les drapeaux rougesOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
11. Médicaments
- Anticoagulants et AINS ( augmente risque de saignement)
- Corticostéroïdes- Analgésiques (masque processus plus grave ou
peut entrainer céphalée de rebond)
Les drapeaux rougesOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
12. Autres
- Trauma- Exposition CO- Cancer- Reins polykystiques ( risque d’anévrisme)- Connectivite ( risque d’anévrisme)
Les drapeaux rougesOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
1. Anomalies neurologiques
- Convulsions- Ataxie- Perte de vision- Plus subtils: légère asymétrie des pupilles cutané plantaire en extension barré positif
- Attention aux déficits neurologiques qu’on met sur le compte d’un migraine
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUEOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
2. Diminution de l’état de conscience
Penser à:- Méningite- Encéphalite- HSA- Lésion intra cérébrale expansive
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUEOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
3. Méningisme
- Méningite- HSA- Attention peut être subtil (Kernig, Brudzinski)- Peu sensible et peu spécifique si plus de 60 ans.
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUEOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
4. Signes vitaux anormaux
- Fièvre- Crise hypertensive (rare)
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUEOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
5. Apparence toxique
- Infection- Maladie systémique
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUEOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
6. Anomalies ophtalmique
- Papilloedeme- Hémorragie rétinienne (HSA)- vision (artérite temporale ou dissection
carotidienne ou glaucome à angle aigu)- Rougeur ciliaire et de réflexe pupillaire
(glaucome à angle aigu)
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUEOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
7. Signes de trauma
- Hémotympan- Ecchymose périorbitaire ou préauriculaire
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUEOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
8. Autres
- Anomalie de l’artère temporale ( du pouls, œdème, sensibilité)
- Nausées, vomissements- Souffle carotidien (dissection)- Rhinorrhée, douleur palpation des sinus- Signes d’infection dentaire
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUEOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
Donc on s’inquiète moins si:
- Patient qui se présente à l’urgence parce qu’il n’a pas répondu à sa médication habituelle et
- pas de changement dans le pattern de ses
céphalées - pas de nouveaux symptômes d’alarme (fièvre,
convulsions, trauma, etc.) - absence d’anomalie à l’examen neurologique
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUEOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
On revient à nos cas
cliniques
Cas clinique #1
Femme de 42 ans, se présente à l’urgence pour céphalée. L’infirmière note sur la feuille de triage qu’elle a pris
beaucoup d’alcool et qu’elle a vomit.
Les signes vitaux sont les suivants:
Cas clinique #2
Marie-Ève, 18 ans, vient à votre bureau parce qu’elle a souvent mal à la tête et craint d’avoir
une tumeur au cerveau comme son cousin.
Cas clinique #3
Monsieur C.Falley, 65 ans, consulte à l’urgence parce qu’il a mal à la tête depuis
quelques jours. Il est très souffrant et il a de la difficulté à regarder la lumière.
Cas clinique #4
Madame G.Malaubloc, 75 ans, consulte pour une céphalée qui dure depuis quelques mois.
Merci!!!