LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES
Données statistiques et biomédicales17.01.2012
Une préoccupation majeure
150 000 décès par anCardiopathies ischémiques = 27% AVC = 25%
2° cause décès prématurés Coût estimé : 17 milliards € de remboursements ALD en
2008 Très fortement liés à faible niveau socio-économique et
d’éducation.
Les facteurs de risque Les facteurs de risque majeurs :
AGE et SEXE : homme > 50 ans , femme > 60 ans Antécédents familiaux précoces 1°degré : 55 ans/65 ans Antécédents familiaux précoces 1°degré : AVC <45 ans Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans HTA permanente traitée ou non Diabète Hypercholestérolémie : taux élevé de LDL (= mauvais cholestérol) et faible taux d’HDL
(= bon cholestérol) < 0,4 g/l.
Des paramètres à prendre en compte : Obésité abdominale : H > 102 cm , F > 88 cm (IMC>30Kg/m² ?) Sédentarité , CRP > 10 Consommation excessive d’alcool : H > 21 verres vin/sem. , F>14 v/s
Un facteur protecteur HDL > 0,6 g/l
Des facteurs non modifiables : Sexe
Le RCVA est plus élevé chez l’homme que chez la femme avec tendance à l’égalisation après 65 ans
AgeLe risque croit avec l’âge tout au long de la vieHomme > 50 ans = 1 FDRFemme > 60 ans = 1 FDR
Antécédents familiaux d’accident précoce (AVC, IDM) ou de mort subite Chez un parent masculin du premier degré < 55 ans = 1 FDR Chez un parent féminin du premier degré < 65 ans = 1 FDR Chez un parent du premier degré : AVC < 45 ans = 1 FDR
Restent : le tabagisme, l’HTA, le cholestérol, le diabète.
Les niveaux de prévention
La prévention primaire concerne les patients atteints d’un ou de plusieurs facteurs de risque (FDR), mais indemnes de maladie cardio-vasculaire identifiée.
La prévention secondaire concerne les patients atteints d’une ou de plusieurs lésions d’au moins un organe cible (AVC, AIT, Angor, IDM, artérite MI)
Les objectifs thérapeutiques sont différents selon le niveau de prévention : Plus rigoureux en prévention secondaire Fonction du calcul du RCV en prévention primaire dont une
bonne approche est le nombre de FDR
Cas particulier du diabète :
A considérer en prévention 2° si :Une atteinte rénale (Protéinurie >30
mg/24h ou clairance <60ml/min)ou 2° FRCV :
AGE et SEXE : homme > 50 ans , femme > 60 ans Antécédents familiaux précoces 1°degré : 55 ans/65 ans Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans HTA permanente traitée ou non HDL-cholestérol < 0,4 g/l, Micro-albuminurie > 30 mg/24h
Facteurs modifiables :
HTA Tabagisme Hypercholestérolémie Diabète
0
51 0
1 52 0
2 53 0
3 5
4 0
4 5
C o m p a r a is o n d e l ’ in c id e n c e d e s Id M p e n d a n t 7 a n s e n fo n c t io n d e sa n té c é d e n ts o u n o n d ’ ID M
P a t ie n ts n o n d ia b é t iq u e s P a t ie n ts d ia b é t iq u e s d e ty p e 2
3 ,5 % 1 8 ,8 %
2 0 ,2 % 4 5 %
H a f fn e r S M . N E J M 1 9 9 8 :3 3 9 ;2 2 9 -3 4
P a t ie n ts s a n s a n té c é d e n t d ’ Id M P a t ie n ts a y a n t u n a n té c é d e n t d ’Id M
D ia b è t e d e t y p e 2 : u n r is q u e c o r o n a r ie n m a je u r
Augmentation du risque :
Accumulation de risque :
Le RCVA
Dépasser l’impression subjective.
Il peut et devrait être évalué pour chaque patient dit « à risque »
Il permet une appréciation globale du risque rigoureuse et scientifique
Il se base sur les équations de risque
Calcul du risque
Objectif: Obtenir une évaluation chiffrée du risque
correspondant à une population ayant les mêmes caractéristiques que le patient concerné
Outils:Echelle du risque coronaire (Tables de Sheffield)Echelle SCORELogiciels de calcul du risque cardiovasculaire
SITES INTERNET
Estimation du risque cardiovasculaire
Faible RCV < 5% à 10 ans
Modéré RCV entre 5 et 10 % à 10 ans
Moyen RCV entre 10 et 20 % à 10 ans
Elevé RCV entre 20 et 40 % à 10 ans
Très élevé RCV > 40 % à 10 ans
2004
20Programme d’éducation canadien sur l’hypertensionAdapté de OMS/ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003, Vol 21 No 6
> 8 %5-8 %4-5 %< 4 %Fatal CVD (SCORE)
Total CHD (Framingham) > 30 %20-30 %15-20 %< 15 %
Évaluation du risque Absolu sur 10 ans:toute coronaropathie (CHD Framingham) et de mortalité par maladie cardiovasculaire (CVD SCORE)
Risque très élevéRisque très élevé 2,3
Risque très élevé
Risque très élevéRisque élevéIV. Pathologies associées
Risque très élevéRisque élevéRisque élevé 4Risque élevéRisque
moyennement augmenté
III. 3 facteurs de risque, atteinte d’organes cibles ou diabète
Risque très élevéRisque
moyennement augmenté
Risque moyennement
augmenté
Risque légèrement augmenté
Risque légèrement augmenté
II. 1-2 facteurs de risque
Risque élevéRisque
moyennement augmenté
Risque légèrement
augmenté 1,2
Risque standardRisque standardI. Aucun autre facteur de
risque
Grade 3TAS >179 ou TAD
>109
Grade 2TAS 160-179 ou
TAD 100-109
Grade 1TAS 140-159 ou
TAD 90-99
Normal élevéTAS 130-139 ou
TAD 85-89
NormalTAS 120-129 ou
TAD 80-84
Autres facteurs de risque et affections
concomitantes
Pression artérielle (mmHg)
Intérêt du calcul du RCVA
Indispensable en prévention primaire : Les facteurs de risque ne sont pas tous équivalents et
interchangeables Il est souhaitable de hiérarchiser les niveaux
d’intervention et de rationaliser les prescriptions en fonction de la situation particulière du patient
Inutile en prévention secondaire : Tous les facteurs de risque doivent être pris en compte
quel que soit leur niveau Le risque est par définition déjà élevé ( > 20 % à 10 ans) Les FDR modifiables se surajoutent à ce risque élevé et
doivent donc être impérativement maîtrisés
Évaluer le RCVA :Une approche préventive
Orienter la prévention dans une approche centrée sur le patient et non pas sur la maladie prenant en compte le risque global du patientdes bénéfices attendus des interventionsdes moyens disponibles pour agir sur les
facteurs de risque modifiables
Évaluer le RCVA : Une approche éducative Discuter avec le patient de la prise en charge des
FRCV : Fonction du calcul du RCVA Tenant compte de ses capacités de compréhension et de
ses représentations de la maladie Montrer éventuellement les graphiques pour passer
d’une abstraction scientifique à une réalité concrète
Prendre en compte les émotions que cette démarche est susceptible de provoquer
Concevoir un projet de soins sur la base d’objectifs clairs et partagés
Objectifs pour les FRCV modifiables : Arrêt du tabagisme TA < 14/9 Diabète : HbA1c < 6,5%, 7% voire 8% selon l’âge Cholestérol LDL :
+1FR < 1,9 g/l, +2FR < 1,6 g/l, +3FR < 1,30 g/l, prévention secondaire = < 1 g/l
Intervenir sans nuire :
Modifications des habitudes de vie : Fruits d’un long processus d’acceptation,
d’apprentissage, de motivation, elles ne se décrètent pas. Respect de l’autonomie du patient Moyens médicamenteux :
Rapides et efficaces, mais … « primum non nocere », peu efficients sans
le respect des règles hygiéno-diététiques, problème de l’observance.
Définitions de l’Observance
Action de respecter une règle ou une loi religieuse (Petit Robert)
Degré de concordance entre:- Les prescriptions et recommandations du
médecin , - Le comportement du patient en termes de prise
médicamenteuse et de suivi des conseils hygiéno- diététiques .
La « Mal-Observance »
Évaluée à 30 à 50% dans l’Hypertension et les maladies chroniques
En prévention I° des maladies CV : 1 patient sur 2 interrompt son traitement hypolipémiant ou antihypertenseur au bout d’1 à 2 ans.
14% des patients n’iraient pas chercher leur traitement en pharmacie
Les déterminants liés au traitement : L’efficacité non ressentieLe nombre de prises : 84%
d’observance pour un traitement en 1 prise versus 59% pour 3 prises
La multiplicité des médicaments Les effets indésirablesLe changement et la substitutionLa représentation du médicament
Les déterminants liés à la maladie :
La durée et la chronicité L’absence de symptômes et de perception
du « bienfait » thérapeutique La nécessité d’observer des règles hygiéno-
diététiques Les représentations socioculturelles et
individuelles de la maladie, l’atteinte qu’elle représente à l’image que se fait le patient de lui-même
Les déterminants liés au patient et son environnementPeur du traitement et de ses
conséquencesL’ignorance de la maladie et de ses
conséquencesLe contexte psychologique et émotionnelLes interférences de l’entourage familial
et amicalLe recours non coordonné à d’autres
professionnels de santé
Les déterminants liés au médecin : Manque de conviction et
d’engagement Manque d’information au patientAttitude centrée sur la maladie >
maladeManque de recueil sur les
connaissances et préférences du patient
Manque de travail en partenariat
Une prise en charge complexe
Des maladies sans symptômes Des intervenants multiples Des médicaments à la pelle Des modifications importantes de son mode de vie Des années d’évolution Seul bénéfice : la diminution du risqueD’où une importance capitale à ce que tous les professionnels impliqués puissent nouer avec le patient une alliance thérapeutique, relation de confiance inscrite dans la durée et centrée sur ses aspirations et ses compétences.