M Beaussier
Pr M Beaussier
Département Anesthésie-RéanimationHôpital St-Antoine – ParisUniversité Pierre et Marie Curie - Paris VI
Où en sommes nous en 2013 ?
lidocaine intraveineuse et/ou infiltration cicatricielle
M Beaussier
effet local ALRBlocage nerveux effet systémique
lidocaine iv
analgésie loco‐régionale
infiltration cicatricielle
L’infiltration cicatricielle combine les effets locaux et systémiques
M Beaussier
Étude animale : 9 groupes.Animaux opérés (sham = incision cutanée) vs animaux non opérés Ropivacaine 2 mg/ml et 7,5 mg/ml en prepéritonéale (pp continue pendant 24h) et intramusculaire (im 1 inj / 8h) vs placebo
Stimulations = distension colique / filament von Frey et score d’activité
Pas de différence sur scores d’activitéentre groupe Ropi im et Ropi pp
Seuil de pression distension rectal
Seuil de réaction stim pariétale
pas de différenceim et pp
pas de différenceim et pp
T Kfoury et al. Anesth Analg 2011
Contrôle et Sham laparotomie
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la lidocaine iv ; ça marche comment ?
M Beaussier
Effets systémiques des anesthésiques locaux
• effets analgésique +++
• effet anti-arythmique
• effet bénéfique sur cicatrisation
• effet anti-thrombotique
• effets sur le SNC
• protection cérébrale
• inhibition de la réactivité bronchique
• traitement du hoquet rebelle
• traitement du trismus
- Inhibition des récepteurs post-synaptiques à l’Ach- Augmentation de la dopamine synaptique- Amélioration de la transmission GABA- Inhibition des récepteurs aux opiacés- Inhibition des récepteurs muscariniques
Markus Hollmann et al. Anesthesiology 2000
Mécanisme moléculaireencore largement inconnu
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Mechanisms of Analgesia of Intravenous Lidocaine
• Blockade of Na+ channels(peripheral and central nerves)
• Increase in Ach in cerebrospinal fluid
• Blockade of presynaptic muscarinic receptors
• Release of endogeneous opioids
• Inhibition of glycine receptor
• NMDA inhibition
• Anti-inflammatory effects
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Pain 2002; 100: 77-89
Lidocaine iv avant l’incisionréduit l’intensité douloureuse
et l’hyperalgésie
Réduction de l’intensité douloureuse(P<0.05 vs Control)
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• lidocaine intraveineusebolus 2 mg/kg puis 2 mg/kg/h durant 50 min
• volontaires sains (n=12)
Pinch stimulus(interdigital 12 N for periods of 2 min)
development of hyperalgesia
la lidocaine iv inhibe la formation de l’hyperalgésie mécanique
control
lidocaine
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l’effet analgésique de la lidocaine est périphérique
Pain 2006; 122: 68-80
QX-314 = analogue de la lidocaine qui ne traverse pas la BHE
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• lidocaine ivbolus 2 mg/kg puis 2 mg/kg/h durant 50 min
• volontaires sains (n=12)
histamine –induced flare reaction
La lidocaine iv inhibe la réactioninflammatoire à l’histamine
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Propriétés anti‐inflammatoires des anesthésiques locauxMarkus Hollmann et al. Anesthesiology 2000
• réduction du relargage de cytokines par les polynucléaires• réduction de la production de TNF• réduction de la formation de radicaux libres oxygénés• dépression de la stimulation de NO synthase inductible• réduction du recrutement et de l’activation des macrophages• réduction de la migration des leucocytes
Aux concentrations cliniques :
Intérêts démontrés: ischémie reperfusionSDRAAchoc septiquepéritonite expérimentale
La lidocaine est l’anesthésique local le mieux étudié
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SALINE LIDOCAINE
Volontaires sains
Infiltration locale avant petite incision sur av bras
Réduction significative de la réaction inflammatoire (vasodilatation)
dans le groupe lidocaine
Effet anti‐inflammatoire local
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la lidocaine iv a un effet inhibiteur sur les neurones spinaux etinhibe de façon dose-dépendante la réponse réflexe à la distension rectale
Recording of electrical response elicited by colorectal distension
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efficacité clinique de la lidocaine iv
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29 études :1754 patients tous types de chirurgie
A la 6ème heure postopératoire, lidocaine iv (moyenne [IC95%]) :
• réduction douleur au repos (WMD = -8.7 mm [-16.1 to -1.2])
• réduction douleur à la mobilisation (WMD = -9.5 mm [-17.3 to -1.8])
• réduction consommation morphine (WMD = -8.4 mg [-11 to -5])
• réduction délai reprise du transit intestinal (WMD = -10.7h [-16 to -5])
• réduction de l’incidence de NVPO (WMD = 0.71 [0.5 to 0.9])
• réduction de la durée d’hospitalisation (WMD = -0.17 j [-0.4 to 0.07])
• pas de différence sur les effets indésirables
Effet bénéfique le plus net après chirurgie abdominale
CardiaqueThoraciqueDigestifGynéco
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8 études – seulement chirurgie abdominale
161 patients avec lidocaine iv
La lidocaine intraveineuse :
• réduit la durée de l’ileus digestif (WMD : -8.3 h P<0.01)
• réduit la durée d’hospitalisation (WMD : -0.84 j P<0.01)
• réduit l’intensité douloureuse à H24(WMD : -5.9 mm/100 P<0.01)
• réduit l’incidence de NVPO (WMD : 0.39 P<0.01)
Br J Surg 2008; 95: 1331
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Lidocaine 1.5 mg/kg à l’inductionpuis 2 mg/kg/h en peropératoire et1.33 mg/kg/h durant 24h
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Moindre fatigue postopératoire
Accélération convalescence
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0
20
40
60
80
100
120
Preop End 2-hrspostop
POD 3
ContLidocaine
IL-6 (pg/ml)
Ann Surg 2007; 246: 192-200
*
*
La lidocaine iv réduit la réponse inflammatoire à la chirurgie
* P<0.05 vs Cont
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Pas d’effet bénéfique sur l’intensité douloureuse, la consommation de morphineet l’hyperalgésie
Intensité douloureuse
Consommation opiacés
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Comparaisons avec autres techniques
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Lidocaine iv versus APD thoracique (1)
CP Kuo et al. Br J Anaesth 2006; 97: 640
• étude randomisée contrôlée – résection colorectale / laparotomie
• Lidocaine 2 mg/kg sur 10 min puis 3 mg/kg/hDébuté 30 min avant la chirurgie et maintenu jusqu’à la fin de l’acte
Iv : Group IV
APD : Group TEA
• Groupe contrôle = sérum physio en APD et iv = Group C
• PCEA chez tous les patients
APD : meilleur analgésie↘ conso opiacésaccélération reprise du transit↘cytokines
mais lidocaïne iv > au groupe contrôle
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APD : bupivacaïne 0,1% + morphine 0,02 mg/ml débit continue pour avoir bloc T7-L3utilisée en peropératoire
Lido iv : bolus 1,5 mg/kg à l’induction puis 1 mg/kg/h durant 48h
Analgésie multimodale (AINS + paracétamol) dans les 2 groupes
0
2
4
6
8
10
24h 48h 72h
APD lido iv
Douleur à la mobilisation(valeur médiane en cm)
0
2
4
6
8
10
24h 48h 72h
APD lido iv
Douleur à la toux(valeur médiane en cm)
Morphine (médianes)
APD : H24 = 3,8 mgH48 = 2,9
Lido iv : H24 = 25 mgH48 = 8,5
Reg Anesth Pain Med 2011
M Beaussier Reg Anesth Pain Med 2011
L’APD ne présente pas d’avantages surla lidocaïne iv pour la réhabilitation
après chirurgie coelioscopique
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Éléments en faveur d’un effet spécifiquement local de l’infiltrationArguments directs
Études expérimentales animalesImpact sur neurones de la corne postérieure de la moelle
E Pogatski et al. Pain 2002
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05
1015202530
pre incision salineparenteral bupivacainepre incision bupivacaine
Activité électrique des neuronesde la corne dorsale (imp/sec)après incision chirurgicale
L’effet de l’infiltration n’est pas liéà la résorption de la bupivacaïne
Effet de l’infiltration au niveau central (neurones de la corne dorsale de la moelle)
M Beaussier
Effet de l’infiltration au niveau central (neurones de la corne dorsale de la moelle)
neurones non sensibilisés
expansion spatiale de l’activation
augmentation de l’activité électrique basale
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Éléments en faveur d’un effet spécifiquement local de l’infiltrationArguments indirects
Infiltration cicatricielle après CésarienneLa même solution administrée en sous‐cutanée vs sous fascialea des effets différents
Infiltration cicatricielle après laparotomie abdominaleLa même solution administrée en infiltration vs périduraleprocure des effets différents
T Rackelboom et al. Obstet Gyn 2010
S Bertoglio et al. Anesth Analg 2012
La même solution d’anesthésique local a des effets différents selon le site d’injection
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2010 0ct vol 116
Better pain relief with catheter inserted below the fascia
magnetic resonance imagesSpinal analgesia bupivacaine + sufentanil + 0.1 mg morphine
CWI with ropivacaine + ketoprofene (5ml.h-1)
below the fascia above the fascia
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NVPO
Étude multicentrique –randomisée contrôléeRésection colorectale par laparotomie (n=106)APD vs CWI : ropivacaine 0,2% ‐ bolus de 10 ml puis 10 ml/hHypothèse de non infériorité sur intensité douloureuse
MorphineSSPI 2±2 mg 2±2 mg
72h 17±12mg 14±10 mg
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Conclusions
• Effet systémique de la lidocaine intraveineuseAntinociception – antihyperalgésique – anti-inflammatoire
• L’infiltration cicatricielle combine des effets locaux et généraux
• Efficacité clinique démontrée de la lidocaine iv
Surtout après chirurgie abdominale
• La part des effets systémiques dans le bénéfice des infiltrations est discutée
Différences de modèles / différences dans les modalités d’administration…..
• L’effet local est mis en évidence quand des voies différentes sont testées avec le mêmeanesthésique local
• D’autres études à venir…
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Randomized, placebo-controlled study
Transabdominal hysterectomy
Intraoperative iv lidocaine (n=32) and PCEA for postoperative analgesia
Intraoperative saline and PCEA
Yardeni IZ et al. Anesth Analg 2009; 109: 1464-9
Preoperative and intraoperative iv lidocaine improvesimmediate postoperative pain management and reduces surgery-induced immune alterations.
01234567
4h 8h 12h 24h 48h
sal+ PCEA lido + PCEA
Pain at CoughingVAS (cm)
Lymphocyte proliferation response
* P<0.05
M Beaussier
Lidocaine iv et analgésie en ambulatoire : aspect qualitatif
Anesth & Analg 2012