Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizoméliques1.e-monsite.com/2009/02/24/65033519horton-corticoide-modul-opt... · anévrysmes sur paroi cicatricielle (phase ... – Début

Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique

Thomas VogelPraticien Hospitalier

Pôle de GériatrieHUS

Définition

• Maladie de Horton– Vascularite systémique primitive– Panartérite segmentaire et plurifocale– Artères de grand et moyen calibre– Préférentiellement les branches de la carotide

externe– Vascularite la plus fréquente après 50 ans

Définition

Définition

• PPR– Syndrome clinique– Peut être isolée (pas d ’atteinte céphalique ni

d ’atteinte des gros troncs vasculaires)– Doit systématiquement faire rechercher une

maladie de Horton (complications vasculaires graves) = manifestation rhumatologique la plus fréquente de la MH observée dans 50% des cas

Epidémiologie• Similitudes MH et PPR

– Prévalence après 50 ans• MH: 1 /1000• PPR: 6/1000

– Sexe ratio: 2 femmes pour 1 homme– Age: après 50 ans; incidence avec l’âge– Géographie:

• Gradient de fréquence décroît du nord vers le sud de l’Europe• Rares chez les sujets asiatiques et noir• USA - Espagne: incidence

Physiopathologie MH

• Mal connue• Facteur de vieillissement vasculaire

plausible vu l’âge de survenue• Absence d ’arguments convaincants pour

un agent infectieux…un facteur toxique• Allèle HLA DR4 2x plus fréquent que dans

la population générale• HLA-DRB1*04 HLA-DRB101

Physiopathologie MH

• AG de nature inconnue (infectieux?) possiblement exposé par le vieillissement artériel: maladie auto-immune à médiation cellulaire

• Reconnu dans l’adventice par LT CD4• LTCD4 pénètrent dans la paroi par vasa

vasorum: expansion clonale + stimulation

Physiopathologie MH

• LT stimulés: IFNγ (différentiation + migration macrophages), IL1, IL6, métallo-protéases: destructuration paroi artérielle

• Réparation inadaptée de la paroi: hyperplasie intimale + sténose occlusive: manifestations ischémiques (phase aiguë), anévrysmes sur paroi cicatricielle (phase tardive)

Clinique• PPR (isolée)

– Début souvent insidieux– Arthromyalgies inflammatoires

• Bilatérales, souvent symétriques >1 mois• Rhizoméliques

– Épaules, rachis cervical, racines des membres– Zones douloureuses à la palpation et mobilisation– Enraidissement matinal prolongé (> 1 heure)

– Bursite sous acromio-deltoïdienne fréquente– Parfois: ténosynovite et arthrite périphérique– AEG: asthénie, amaigrissement, anorexie ± fièvre

Critères diagnostiques de PPR• Début des signes > 2 semaines• Arthromyalgie des 2 membres supérieurs• VS > 40mm (1ère heure)• Raideur matinale > 1 heure• Douleur ou raideur des épaules• Age > 65 ans• Amaigrissement

Diagnostic probable si 3 critères présents: sensibilité: 80%, spécificité: 92%

Clinique

• MH– Syndrome clinique de PPR (40-50% des cas),

parfois en décalage chronologique – AEG: plus marquée que celle de la PPR;

CAUSE FREQUENTE DE FIEVRE PROLONGEE NUE CHEZ LA PERSONNE

AGEE

Clinique

• MH– Signes vasculaires crâniens:

• Céphalées (>60%)°: temporales, superficielles, le plus souvent unilatérales, D’APPARITION RECENTE

• Claudication intermittente de la langue et de la mâchoire (nécrose linguale)

• Hyperesthésie du cuir chevelu (signe du peigne) avec possibilité de nécrose du scalp (rare)

Clinique

• MH– Signes vasculaires crâniens:

• Douleur sur le trajet des A temporales qui sont souvent indurées, parfois saillantes, d’aspect inflammatoires, sensibles, avec diminution de la pulsatilité voire abolition du pouls

• A à destinée occipitale (douleur cervico-occipitale cf torticolis fébrile), maxillaire ou faciale peuvent être touchées (claudication douloureuse des masséters)

Artère temporale droite saillante

Nécrose du scalp

Clinique

• MH– Signes vasculaires oculaires

AV souvent brutale, indolore (15%)• Flou visuel, diplopie, amaurose• = URGENCE• Doivent faire redouter une complication

ophtalmologique grave et définitive• Doivent faire discuter une corticothérapie en

urgence

Clinique

• MH– Manifestations atypiques

• Formes incomplètes ou frustes–Forme oculaire occulte: amaurose

brutale isolée–Forme systémique pure: AEG isolée–Forme pseudonéoplasique:

amaigrissement +++–Forme à VS normale (5%)

Clinique• MH

– Manifestations atypiques• Atteintes particulières

– Occipitalgie isolée– Œdème face orbite cou– Forme ORL: dysphagie, douleur dentaire et

pharyngée, otalgie– Atteinte neuro-psy: AVC (3-5%), confusion,

radiculagie C5, L5– Oligoarthrite séro-négative +/- odémateuse (5-10%)– Artérite mésentérique, utéro-ovarienne,

coronarienne, aortite (10-15%) avec risque Anévrysme Aorte (x17/ population générale)

Biologie MH - PPR

• Syndrome inflammatoire biologique majeur: VS [>50mm/h] protéines inflammatoires (CRP [>25 mg/L],

fibrinogène) – Thrombocytose – Anémie Inflammatoire – Hyperα-2-globulinémie à l’EPP

Biologie MH - PPR

• Perturbation du bilan hépatique (35-50%): cholestase, cytolyse

• AC anti-cardiolipine d’isotype IgG: 30-35%: risque vasculaire?

• AUCUN TEST BIOLOGIQUE SPECIFIQUE

Imagerie MH - PPR• Place croissante: confirmation atteinte des gros

troncs (si BAT -)• Echodoppler couleur des artères temporales:

Sténose, interruption flux, halo sombre périluminal (Se faible, Sp bonne)

• Angio-IRM• Tomographie par émission de positrons (18-FDG

marqué): diffusion du processus inflammatoire au niveau de l’aorte et ses grosses branches (surveillance des aortites?)

Imagerie MH - PPR

TEP-18F-FDG dans l’exploration d’une fièvre inexpliquée avec syndrome inflammatoire. Coupes frontales. Moitié gauche de l’image (examen initial) : importante fixation du traceur sur l’arbre artériel, témoignant d’une vascularite inflammatoire. De haut en bas et de gauche à droite, les flèches indiquent l’atteinte des fémorales, de l’aorte ascendante, des carotides, des temporales (discrète), de l’aorte abdominale, des sous-clavières et de la bifurcation iliaque. Le diagnostic retenu est celui de maladie de Horton. Moitié droite de l’image (examen réalisé après 5 mois de corticothérapie) : disparition de l’inflammation vasculaire diffuse.

2.2.1.2. La maladie de Takayasu (MT)

Complications de la MH

• Vasculaires et ischémiques• Le plus souvent brutales et irréversibles• Doivent être recherchées

systématiquement:– Diagnostic initial– Suivi


• Complications oculaires– Dominent le pronostic– Peuvent survenir à tout moment– Justifient la corticothérapie en urgence (effet

préventif majeur, effet curatif faible)– 5-20 %


• Complications oculaires– Révélation: cécité monoculaire brutale parfois

précédée de prodromes (flou visuel, scotome, diplopie)

– Cécité bilatérale définitive: 2%– Cécité monoculaire: 2-5%


• Complications oculaires– Neuropathie optique ischémique antérieure

aiguë (75-85%): FO: papille pâle et œdémateuse

– Neuropathie optique rétrobulbaire aiguë (5%): Cécité avec FO SP

– Occlusion de l ’artère centrale de la rétine ou l’une de ses branches (4-15%): FO: champ rétinien œdémateux


• Complications oculaires– FO en URGENCE– Angiographie rétinienne en URGENCE

Si atteinte unilatérale: risque d’atteinte controlatérale (dans les jours suivants) et de

cécité totale définitive: URGENCE THERAPEUTIQUE


• Complications oculaires

Aspect au fond d'oeil d'une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë au cours d'une maladie de Horton ; le nerf optique apparaît oedématié et pâle.


• Complications neurologiques– AIT – AVC: ~ 5%

• Atteinte inflammatoire ou embolies• 1ère cause de mortalité précoce

– Manifestations neuro-psychiatriques: ~ 3%– Atteinte neurologique périphérique

• Polyneuropathie – multineuropathie: ~ 7%• Atteinte nerfs oculomoteurs ~ 2%


• Complications vasculaires– Atteinte cardio-aortique: aortite et artérite de la

gerbe aortique: • Syndrome de l’arc aortique: claudication des MS,

asymétrie tensionnelle et du pouls, troubles vasculaires distaux (acrosyndrome)

• Aortite: risque d’anévrysme, dissection, IAO– Atteinte des artères pulmonaires (toux, infiltrat)– Atteinte artérielle MI: claudication– Atteinte rénale, digestive: infarctus mésentérique


• Complications vasculaires

Thrombose de l ’artère sous-clavière gauche

Biopsie de l’artère temporale• Non indispensable si tableau clinique

évocateur…mais permet le diagnostic de certitude…

• Ne doit pas retarder le traitement• Peut être réalisée sous corticoïdes• Echo-doppler a temporale: guide…( halo péri-

artériel évocateur dans 70% des cas)• Artérite focale: prélèvement >3cm• Négativité: n’exclut pas le diagnostic (sensibilité de

la BATunilatérale > 3 cm avec clinique évocatrice: 75%; BAT bilatérale ≈ 100%)

• PPR isolée: pas de BAT (positivité < 10%)

Biopsie de l’artère temporale

• Panartérite segmentaire et focale: 3 tuniques touchées – 4 lésions majeures

1. Epaississement intimal avec fibrose (thrombus fréquent)



2. Destruction des fibres musculaires lisses de la média parfois associée à une nécrose fibrinoïde



3. Fragmentation voire destruction de la limitante élastique interne (avec histiocytes à son contact), indispensable au diagnostic



4. Infiltrat inflammatoire polymorphe à prédominance mononuclée. Granulome à cellules géantes multinuclées inconstant (50%) mais apporte la certitude diagnostique

Biopsie de l’artère temporale• Panartérite segmentaire et focale:

3 tuniques touchées – 4 lésions majeures

Écueils:Stade précoce: infiltrat lymphocytaire de la paroi sans granulome ni destructionLésions cicatricielles Caractère segmentaireNégativité vraie de la BAT (10-20%)



Coupe transversale d'une artère temporale chez un patient atteint de maladie de Horton : cellules géantes multinucléées à la jonction média-adventis située en haut à droite (coloration hématoxyline et éosine x 100).

Critères diagnostiques de la MH• Début de la maladie après 50 ans• Céphalées récentes• Sensibilité ou diminution des battements d’une

artère temporale• VS > 50 mm à la 1ère heure• BAT: signes de vascularite avec infiltrat à

cellules mononuclées ou granulome avec présence de cellules géantes

3 critères présents: sensibilité 93%, spécificité 91% (American College of Rhumatology)

Critères diagnostiques de la MH

En pratique• Sujet âgé• AEG• Céphalée ± arthromyalgie

Diagnostics différentiels

• Rhumatologiques: 4 principaux– 1. PR: début rhizomélique possible chez le

sujet âgé, ténosynovite existantes, mais… érosions radiologiques, FR, AC anti protéines citrullinée…


• Rhumatologiques: 4 principaux– 1. PR:

Atteinte radiologique des 2ème et 3ème métacarpophalangiennes (pincement articulaire, érosions).


• Rhumatologiques:– 2. RS3PE: (Remitting Seronégative Synovitis

with Pitting Edema): polyarthrite à début aigu, symétrique, séronégative avec œdèmes blancs prenant le godet, souvent important, au niveau des extrémités, polysynovite associée, rétrocession en quelques mois, TRES corticosensibles,


• Rhumatologiques:– 2. RS3PE: (Remitting Seronégative Synovitis

with Pitting Edema):


• Rhumatologiques:– 3. Polymyosite: myolyse biologique, EMG,

Auto-AC (Ac anti JO-1)


• Rhumatologiques:– 4. Rhumatisme paranéoplasique


• Rhumatologiques:– 5. Autres:

• Rhumatismes microcristallins du sujet âgé: chondrocalcinose, rhumatisme à apatite….liseré calcique intra-articulaire ou dépôts para-articulaires à la radio

• Vascularites (plus rares à cet âge): Wegener, Takayasu, Périatérite noueuse


• Endocardite infectieuse• Devant des arthro-myalgies à VS normale:

– Myalgies médicamenteuses (statines)– Hypothyroïdie– Ostéomalacie

Principes du TTT: MH - PPR

La maladie de Horton est une urgence thérapeutique car une amaurose peut survenir inopinément à tout moment

Principes du TTT: MH - PPR • Corticothérapie

– Thérapeutique ESSENTIELLE– Doit être débutée précocement ( risque de

complications vasculaires et oculaires)– « Véritable Test Thérapeutique »: régression des

symptômes ostéo-articulaires dans les 72h après l’introduction du traitement

– Mais risques……..(personnes âgées)• Complications vasculaires (AVC - IDM)?

Imputabilité?• Complications propres de toute corticothérapie au

long cours (personnes âgées ≈ 30%)


• Corticothérapie– Traitement d’attaque:

• PPR isolée (sans signe de MH): 10-20mg/j de prednisone par voie orale


– Traitement d’attaque:• MH simple (sans atteinte oculaire ni

cérébrale): – prednisone voie orale: 0,7 mg/kg/j en 2 prises– Bolus de méthylprednisolone (solumedrol) ) 240

mg n’améliore pas réponse initiale et n’offre pas d’épargne cortisonique ultérieure

– Pour certains: forte posologie de prednisone à 1 mg/kg/j pendant 3 j qui diminuerait les rechutes et permettrait une d’épargne cortisonique ultérieure



• MH compliquée de signes oculaires ou vasculaires– Prednisone voie orale 1-2 mg/kg/j– Souvent précédés de bolus de solumedrol IV

[240mg/j] pendant 3 jours (± traitement anti-agrégant, anticoagulant préventif)

– Pas de consensus– Récupération d’une cécité totale de plus de 24h

très aléatoire



• Régression des signes cliniques en 2-3 jours• Absence de corticosensibilité: remise en doute du

diagnostic• Durée: poursuivie jusqu’à obtention d’un bon

contrôle de la maladie (2-4 semaines) selon critères clinico-biologiques


– Décroissance• Par palier• Jusqu’à obtention de la dose minimale efficace

(dose d’entretien) la plus proche possible de 5 mg/j “=dose de sécurité”

• Protocoles variables:– 10% dose /15 j, jusqu’à obtention d’une dose

comprise entre 10 et 20mg/j– Paliers de 10mg / 15 j jusqu’à 30mg/j puis de

5mg/15j jusqu’à 10mg/j puis de 1mg/ 15 jours


• Corticothérapie– Dose d’entretien

• Durée: 18-36 mois (PPR isolée: 12 mois)• Si reprise évolutive clinique et/ou biologique:

augmentation posologie – Reprise de la dose antérieure efficace– Prolongation d’un palier

• Dépendance cortisonique (10-15%)• Prévention insuffisance surrénale (<5 mg/j de

prednisone): 20 mg hydrocortisone


• Corticothérapie– Mesures associées

• Régime hyposodé, hyperprotidique (prudence des régimes chez le sujet âgé +++)

• Supplémentation potassique• Prévention ostéoporose cortisonique: règles hygiéno-

diététiques, supplémentation vitamino-calcique D (1g Ca/j + 800UI 25OHvitD/j), biphosphonate

• Education du patient (infection, décompensation des tares [diabète], risque d’insuffisance surrénalienne)

• Activité physique

Principes du TTT: MH - PPR • Corticothérapie: Mesures associées « VIDAL »Un régime pauvre en sucres d'absorption rapide et

hyperprotidique doit être associé, en raison de l'effet hyperglycémiant et du catabolisme protidique avec négativation du bilan azoté.

Une rétention hydrosodée est habituelle, responsable en partie d'une élévation éventuelle de la pression artérielle. L'apport sodé sera réduit pour des posologies quotidiennes supérieures à 15 ou 20 mg d'équivalent prednisone et modéré dans les traitements au long cours à doses faibles.

Principes du TTT: MH - PPR • Corticothérapie: Mesures associées « VIDAL »La supplémentation potassique n'est justifiée que pour des

traitements à fortes doses, prescrits pendant une longue durée ou en cas de risque de troubles du rythme ou d'associations à un traitement hypokaliémiant.

Le patient doit avoir systématiquement un apport en calcium et vitamine D.

Lorsque la corticothérapie est indispensable, le diabète et l'hypertension artérielle ne sont pas des contre-indications mais le traitement peut entraîner leur déséquilibre.

Les patients doivent éviter le contact avec des sujets atteints de varicelle ou de rougeole.

Principes du TTT: MH - PPR • Alternative à la corticothérapie

– Isolément, aucune molécule autre que les corticoïdes n’a fait la preuve de son efficacité

– A visée d’épargne cortisonique– Indications non codifiées: cortico-dépendance,

cortico-résistance, complications sous corticothérapie,...

– Méthotrexate, Azathioprine (Imurel®), cyclosporine– Disulone, (méthémoglobinémie)– Infliximab (anti TBF): décevant,

Complications de la corticothérapie • Désordres hydroélectrolytiques : hypokaliémie,

alcalose métabolique, rétention hydrosodée, • Hypertension artérielle, insuffisance cardiaque

congestive. • Troubles endocriniens et métaboliques :

syndrome de Cushing iatrogène, inertie de la sécrétion d'ACTH, atrophie corticosurrénalienne parfois définitive, diminution de la tolérance au glucose, révélation d'un diabète latent, arrêt de la croissance chez l'enfant, irrégularités menstruelles.

Complications de la corticothérapie • Troubles musculosquelettiques :

– atrophie musculaire précédée par une faiblesse musculaire (augmentation du catabolisme protidique), ostéoporose,

– fractures pathologiques en particulier tassements vertébraux,

– ostéonécrose aseptique des têtes fémorales.

Complications de la corticothérapie

• Troubles digestifs : – Ulcères gastroduodénaux,– Ulcérations du grêle, – Perforations et hémorragie digestive, – Pancréatites aiguës ont été signalées, surtout chez

l'enfant.– Sigmoïdite (personne âgée): diagnostic souvent retardé

sous corticothérapie

Complications de la corticothérapie

• Troubles cutanés : acné, purpura, ecchymose, hypertrichose, retard de cicatrisation.

• Troubles neuropsychiques : fréquemment : euphorie, insomnie, excitation; rarement : accès d'allure maniaque, états confusionnels ou confuso-oniriques, convulsions (voie générale ou intrathécale); état dépressif à l'arrêt du traitement

• Troubles oculaires : certaines formes de glaucome et de cataracte.

Sevrage d ’une corticothérapie prolongée (> 10 jours)

. • Le traitement par glucocorticoïdes entraîne une

mise au repos des sécrétions d'ACTH et de cortisol avec un risque d ’insuffisance surrénalienne durable.

• Si sevrage progressif, pas de risque d’insuffisance surrénalienne définitive mais 1/3 des patients présente une déficience surrénalienne transitoire modérée


Lors de la décroissance des doses: • A la posologie de 5 à 7 mg d'équivalent prednisone,

souhaitable de remplacer le corticoïde de synthèse par 20 mg/jour d'hydrocortisone jusqu'à la reprise de la fonction corticotrope (3-12 mois).

• Possibilité de tester l'axe corticotrope par des tests endocriniens (tests au CRF, synacthène) avant l ’arrêt de l ’hydrocortisone. Ces tests n'éliminent pas à eux seuls la possibilité de survenue d'insuffisance surrénale au cours d'un stress.


• Sous hydrocortisone ou même à distance de l'arrêt, le patient doit être prévenu de la nécessité d'augmenter la posologie habituelle ou de reprendre un traitement substitutif (par exemple 100 mg d'hydrocortisone en intramusculaire toutes les 6 à 8 heures) en cas de stress : intervention chirurgicale, traumatisme, infection.

EDUCATION DU PATIENT

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