Loïc Desquilbet, PhDInserm UMR S 707 – Hôpital Saint Antoine, Paris
Journée de Formation Professionnelle Paramédicale – Bordeaux
– Jeudi 11 décembre 2008 –
Vieillissement accéléré : le concept de fragilité peut-il être étendu au VIH ?
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La définition du concept de fragilité
▪ Le concept clé de la fragilité : de multiple systèmes sont impliqués
- Neuromusculaire
- Endocrinien
- Immunitaire
▪ Définition de la fragilité (Fried 2004)
Etat physiologique de vulnérabilité aux perturbations extérieures accrue
2
Les symptômes de la fragilité
▪ Il y a un consensus pour dire que…
- La fragilité est définie par un ensemble de symptômes
- Non indépendance des symptômes
- Besoin d’un certain nombre de symptômes avant manifestation clinique
▪ Liste de symptômes rencontrés parmi les personnes fragiles (Walston 2006)
- Perte de masse musculaire - Faiblesse musculaire
- Fragilité osseuse - Très faible BMI
- Susceptibilité à la chute - Susceptibilité aux infections
- Instabilité de la pression artérielle - Capacités physiques diminuées
- Diminution du réseau social - Symptômes dépressifs
- Modifications des fonctions cognitives
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Fragilité, handicap, et comorbidité
▪ La fragilité doit être distinguée du handicap et de la comorbidité
27%
46%22%
6%
Handicap
Comorbidité
Fragilité
4(CHS, Fried 2001)
Comment identifier les individus fragiles ? (1)
▪ La fragilité est une entité multidimensionnelle qui comprend les dimensions :
- Physique
- Physiologique
- Psychologique
- Sociale
▪ Il n’y a pour l’instant pas de gold standard pour identifier les individus fragiles
▪ Hogan et col. ont reviewé 30 critères pour détecter un individu fragile
(Hogan 2003)
▪ 2 critères ont émergé et sont ceux utilisés aujourd’hui
- Le critère de Rockwood
- Le critère de Fried5
Comment identifier les individus fragiles ? (2)
▪ Le critère de Rockwood pour détecter la fragilité (Rockwood 2007)
- Fragilité = accumulation de déficits englobant beaucoup de dimensions
- L’idée est : « plus une personne a de choses qui vont mal, et plus elle est fragile »
- Le nombre de déficits à évaluer varie entre 20 et 70 (rapportés par questionnaire)
(Rockwood 2005)
6
Comment identifier les individus fragiles ? (3)
▪ Le critère de Fried pour détecter la fragilité (Fried 2001)
- Ce critère explore 5 composants physiques et physiologiques
La lenteur (temps pour marcher 5 mètres)
La faiblesse (force dans le poignet)
Perte de poids (rapporté par questionnaire)
Faible activité (nbre kcal/semaine – rapporté par questionnaire)
Epuisement (rapporté par questionnaire)
- Stade pré-fragile si 1-2 composant(s)
- Stade fragile si ≥ 3 composants
▪ Le critère de Fried est plus fréquemment utilisé dans les études de fragilité en
raison de sa facilité d’implémentation7
Fragilité et style de vie
▪ L’un des composants majeurs de la fragilité est la sarcopénie (perte de masse
musculaire) (Bauer 2008)
▪ La consommation alimentaire et la faible activité physique sont des
contributeurs majeurs de la sarcopénie (Morley 2001)
▪ Le principe du « Use it or lose it » s’applique à la fragilité (Bortz 2002)
- Perte des composantes functionnelles et physiologique du corps humain
dès que ces composantes ne sont plus utilisées
- La faible activité physique / cognitive fragilité
▪ Certaines composantes sociales sont associées à la fragilité (Woo 2005)
- Facteurs sociaux économiques
- Facteurs de support social (contact avec les proches, entre-aide, …)
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Vieillissement et fragilité (1)
▪ Cependant, « fragilité » et « vieillissement » ne sont pas synonymes
- Toutes les personnes âgées ne sont pas fragiles
(<10% des 65-75 ans versus ~35% des personnes > 90 ans)
- De jeunes personnes peuvent être fragiles (par ex, personnes HIV+)
▪ In 1954, Perlman décrivait un « aging syndrome » en utilisant des termes qui
aujourd’hui décrivent la fragilité (Perlman 1954)
▪ Caractéristiques communes entre fragilité et vieillissement
- Les individus fragiles sont plus en moyenne plus âgés que les individus non
fragiles
- des réserves physiologiques et fonctionnelles
- de la fonction de chaque organe
- Perte de complexité des systèmes, ce qui les rend plus vulnérables aux
perturbations extérieures (Lipsitz 2004)
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Vieillissement et fragilité (2)
▪ La fragilité peut correspondre à un stade clinique le long d’un axe de
performance, atteint à différents âges en fonction de sa propre dynamique de
vieillissement (Ferrucci 2002)
Time (age)10
Caractéristiques communes entre VIH et vieillissement
▪ Au niveau biologique (Effros 2008, Appay 2008)
- Disfonctionnement des cellules B du système immunitaire
- Involution du thymus
- Longueur des télomères diminuée
- Marqueurs pro-inflammatoires (Il-6, TNF-α, Il-1β, CRP)
- Marqueurs de coagulation (Factor VIII, D-dimer) *
▪ Niveau clinique
- Densité minérale osseuse *
- Détérioration des fonctions cognitives
- Sarcopénie
- Maladies associées à l’âge chez de « jeunes » sujets HIV+ *
* Traitements par HAART pouvant être aussi impliqués 11
Infections chroniques : un modèle d’accélération du vieillissement ?
Vieillissement pathologique(Maladies associées à l’âge)
Vieillissement physiologique(Déclin fonctionnel)
Marqueurs pro-inflammatoires
Inflamm-aging(Franceschi 2000)
Immunosenescence(épuisement du système
immunitaire)
Age chronologique
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Cercle vicieux de
l’activation immunitaire(Appay 2008)
Infections virales chroniques- CMV- HIV
Activation immunitaire chronique
Hypothèses d’étude de la fragilité chez les sujets HIV+
▪ Hypothèse selon laquelle l’ « inflamm-aging » conduirait à la fragilité et aux
maladies associées à l’âge (Franceschi 2007, De Martinis 2006)
▪ Association entre infection chronique à CMV et le syndrome de fragilité
(Schmaltz 2005)
▪ L’augmentation des marqueurs inflammatoires et de coagulation chez les
sujets VIH+ pourrait conduire à la fragilité (Effros 2008, Appay 2008)
▪ Réseau social et la présence de symptômes dépressifs sont observés chez
les sujets VIH+ et pourraient conduire à une diminution des activités physiques
et/ou cognitives fragilité
▪ Certaines molécules HAART entrainent dans les adipocytes… :
- Production d’espèces réactives oxygénées
- Marqueurs pro-inflammatoires (IL-1β, TNF-α, Il-6)
(Lagathu 2007)13
Evaluation de la fragilité au sein de l’étude ANRS CHIC (1)
▪ Etude ANRS CHIC (PI, M. Desvarieux) – Objectif
Etudier et quantifier les différences concernant l’athérosclérose évaluée par la
mesure de l’épaisseur de la carotide intima média entre des sujets HIV-, des
sujets HIV+ traités, et des sujets HIV+ jamais traités
▪ Etude de la fragilité au sein de l’étude CHIC – Objectif
Mettre en relation des paramètres liés au vieillissement physiologique et
fonctionnel (composantes de la fragilité) avec des marqueurs d’inflammation, de
métabolisme, et l’épuisement du système lymphocytaire (immunosénescence)
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Evaluation de la fragilité au sein de l’étude ANRS CHIC (2)
▪ Evaluation des composants de la fragilité au Centre d’Investigation Clinique de
l’hôpital Saint Antoine (Paris, 12ème)
- Lenteur - Faiblesse
- Perte de poids - Faible activité
- Epuisement
▪ ~20 minutes sont nécessaires pour évaluer ces composants
▪ Tout personnel médical ou non peut faire passer les tests
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Evaluation de la fragilité au sein de l’étude ANRS CHIC (3)
▪ Lenteur
Vitesse de marche évaluée sur une longueur de 10 mètres
- A un rythme normal (2 répétitions)
- Aussi rapide que possible (1 répétition)
▪ Faiblesse
- Force dans le poignet (dynamomètre de Jamar® ; 3 répétitions)
- Lever de chaise (temps pour se lever et se rasseoir 5 fois d’une chaise aussi
rapidement que possible ; 2 répétitions)
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Evaluation de la fragilité au sein de l’étude ANRS CHIC (4)
▪ Recueil de la vitesse de marche et de la force dans le poignet (1)
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Evaluation de la fragilité au sein de l’étude ANRS CHIC (5)
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▪ Recueil de la vitesse de marche et de la force dans le poignet (2)
Evaluation de la fragilité au sein de l’étude ANRS CHIC (6)
▪ Perte de poids et épuisement
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Evaluation de la fragilité au sein de l’étude ANRS CHIC (7)
▪ Activité physique
- Questionnaire traduit de l’International Physical activity Questionnaire
- 7 questions relatives à l’activité physique durant les 7 derniers jours
- Les questions concernent les activités physiques au travail, à la maison ou au
jardin, pour les déplacements, et pendant le temps libre
- Permet d’évaluer le nombre de kcal dépensées par semaine
20
Merci de votre attention…
21
Annexe : questionnaire d’activité physique
▪ 7 questions du questionnaire (1)
- Au cours des 7 derniers jours, combien y a-t-il eu de jours pendant lesquels vous
avez fait des activités physiques intenses comme porter des charges lourdes,
bêcher, faire du VTT ou jouer au football ?
- En général, combien de temps avez-vous passé à faire des activités intenses au
cours de l’un de ces jours ?
- Au cours des 7 derniers jours, combien y a-t-il eu de jours pendant lesquels vous
avez fait des activités physiques modérées comme porter des charges légères,
passer l’aspirateur, faire du vélo tranquillement, ou jouer au volley-ball ? Ne pas
inclure la marche ?
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Annexe : questionnaire d’activité physique
▪ 7 questions du questionnaire (2)
- En général, combien de temps avez-vous passé à faire des activités modérées au
cours de l’un de ces jours ?
- Au cours des 7 derniers jours, combien y a-t-il eu de jours pendant lesquels vous
avez marché pendant au moins 10 minutes d’affilée ?
- En général, combien de temps avez-vous marché au cours de l’un de ces jours ?
- Au cours des 7 derniers jours, combien de temps avez-vous passé assis pendant
un jour de semaine ?
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Références (1)
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25