Maladies mentales : les défis du tarificateur…
Marie-Hélène Turgeon
Psychiatre
28 mars 2019
Objectifs
• Après la présentation le tarificateur sera mieux informé sur les maladies mentales les plus fréquentes (diagnostic ,traitement ,facteurs pronostics et évolution)
• Il comprendra mieux pourquoi le pronostic de ces maladies est si difficile à établir
Plan• Introduction
• Maladies mentales les plus fréquentes
- troubles bipolaires- troubles dépressifs - troubles anxieux- troubles obsessionnels-compulsifs- troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress- trouble de personnalité limite- TDAH- à la demande générale : le cannabis !
• Conclusion
Introduction
• Taux de décès par suicide au Québec (INSPQ):augmentation constante dans les années 1990 , en diminution dans les années 2000 et stable actuellement
2009 1088 13.5\100 0002015 1128 13,2\100 000Ratio : 2,8H/1FGroupe le plus à risque : H 45 à 64 ans
• Plus de 90% ont un diagnostic psychiatrique
Introduction(suite)
• Invalidité liée à la maladie mentale:
- Stable x 2000
- Invalidité longue durée : 30 à 50 % liée à la maladie mentale
- La dépression est l’une des principales causes d’invalidité
- Plus l’invalidité est longue moins les chances de retour au travail sont élevées
Les maladies mentales et la médecine
• L’exemple de la cardiologie
• Maladies mentales : causes inconnues
• Aucun élément objectif précis, plusieurs voies de recherches
• Diagnostic établi par entrevue et examen mental selon des critères qui
se sont élargies avec le DSM 5
(2013)
Modèle vulnérabilité - stressStress environnementaux précoces(épigénétiques) et tardifs
Point de rupture = maladie
Facteurs biologiques(génétiques et épigénétiques)
Dangers du diagnostic par critères
• Grande place à la subjectivité
• Hétérogénéité du diagnostic
• A tout de même permis de mieux se comprendre, de faire avancer la recherche
• Les objectifs non atteints du DSM-5
• La validité du diagnostic est donc très variable
• Donc pronostic non uniforme et difficile à établir …casse-tête pour le tarificateur
Les principales maladies mentales pour le tarificateur
• Le trouble bipolaire
• La dépression caractérisée
• La dépression persistante
• Les troubles anxieux
• Le trouble d’adaptation et le TSPT
• Le trouble de personnalité limite
• TDAH
Les troubles bipolaires
• Classiquement il s’agit d’une maladie affective où l’humeur pourra osciller vers 2 pôles :
- humeur vers le bas (dépression majeur )- humeur vers le haut (manie ou hypomanie)
• Le concept de maladie bipolaire s’est beaucoup élargi au cours des dernières années et inclus maintenant les patients avec un spectre bipolaire
• La prévalence à vie de cette maladie a donc beaucoup augmenté:- BP1 1 à 1,5%- BP2 1,1%- Spectre Bipolaire 2,4%- Total : 4,5 à 5%
• H = F• Age moyen au 1er épisode :18 ans • Plus de 50% débute avant 25 ans
Les troubles bipolaires
• Type 1: dépression majeure et manie
• Type 2: dépression majeure et hypomanie
• Le spectre bipolaire …débattu
- ATCD familiaux , virage sous AD , dépression post partum , caractéristiques mixtes , cyclothymie , TPL …
Les troubles bipolaires
• Certaines études tendent à démontrer que jusqu’à 30 % des patients déprimés suivi par des md familles seraient bipolaires
• Maladie chronique qui demande un traitement pharmacologique d’entretien
• Le traitement est essentiellement pharmacologique mais comprend aussi des interventions de thérapies
Traitement
• S’adapte à la phase de la maladie et se divise en 3 :
- Manie
- Dépression bipolaire
- Tx d’entretien – prévention des rechutes
Tx Manie
• Stabilisateurs de l’humeur: lithium ,acide valproïque(épival) et/ou
• Neuroleptiques atypiques : Olanzapine (zyprexa) , Rispéridone (risperdal), Quétiapine (seroquel), Aripiprazole (abilify), Ziprasidone (zeldox),lurasidone(latuda),Asénapine (saphris),Brexipiprazole (rexulti)
• Nécessite souvent une hospitalisation mais répond bien au traitement
Tx dépression bipolaire
• Stabilisateurs de l’humeur : Lithium, lamotrigine(lamictal), acide valproïque (épival)
• Quétiapine (seroquel) , lurasidone (latuda)
• En combinaison : antidépresseur et stabilisateurs et/ou neuroleptique atypique
• Beaucoup plus difficile à traiter, contribue beaucoup à la morbidité associée à cette maladie
Tx d’entretien
• Stabilisateurs de l’humeur
• Neuroleptiques atypiques
• Souvent utilisés en combinaison
Les troubles bipolaires
• 90% des patients qui font une manie auront une récidive (d’où la nécessité du TX d’entretien)
• Si ATCD familiaux au 1er degré : 10 x le risque de développer la maladie
• Génétique partagée avec la schizophrénie et la maladie schizo-affective
• Plus la maladie progresse moins il y a de temps entre les épisodes
Trouble bipolaire type 1 : pronostic
• Risque suicidaire 15 x supérieur à la population générale(dépression persistante)
• 25% récupère un bon fonctionnement entre les épisodes
• 30 % présente une altération grave dans le domaine professionnel ( troubles cognitifs)
• Facteurs de mauvais pronostic : état mixte , cycle rapide , comorbidité (trouble lié à l’utilisation d’une substance, symptômes dépressifs persistants )
• Taux de mortalité 2 à 3 x supérieur à la population générale
Pronostic (suite)
• Moins bon que celui de la dépression majeur
• Le traitement d’entretien avec le lithium a amélioré l’évolution : 50 à 60 % des patients ont un contrôle significatif de leurs symptômes sous lithium
• Facteurs de bon pronostic : début tardif ,manie de durée brève, peu de comorbidité
Trouble bipolaire type 2
• Pas une forme légère
• Souvent plus chronique et sont plus souvent déprimés
• Peut être plus grave et plus invalidant
• 5 à 15 % seront à cycle rapide
• 15 % garde un dysfonctionnement chronique (troubles cognitifs)
Troubles bipolaires
• Les patients qui présentent des dépressions majeures et un spectre bipolaire ne répondent pas bien aux antidépresseurs et répondent mieux aux stabilisateurs de l’humeur
• Plus le patient présente d’épisodes ,moins il récupère entre les épisodes moins bon est son pronostic (toxicité cérébrale et troubles cognitifs)
Dépression caractérisée(majeure)
• Présence de symptômes dépressifs soutenus tous les jours pendant 2 semaines:
- humeur triste et/ou perte d’intérêt(obli.)- perte ou prise de poids, troubles du sommeil,
manque d’énergie et fatigue, culpabilité et dévalorisation, trouble d’attention et de concentration, idées suicidaires et désespoir, agitation ou ralentissement psychomoteur
• Au moins 5/9• Avec caractéristiques : anxieuse, mixte,
mélancolique, atypique …
Dépression caractérisée : épidémiologie
• Risque à vie : 15% • Au Canada prévalence sur 1 an : 4 à 5%• Maladie mentale la plus liée au suicide • 1,5 a 3 F /1 H• Age moyen au premier épisode : 27 ans • 40% ont leur premier épisode avant 21 ans
• Parent 1 degré atteint : 2 à 4 x plus de risque• Facteurs de risque liés à l’environnement :
- perte d’un parent avant l’âge de 11 ans - Facteurs de stress surtout au premier épisode
Dépression caractérisée
• Cause inconnue
• Interactions entre une vulnérabilité biologique génétique, les divers stress inhérents à l’existence et la personnalité(névrotisme)
• Aucun test de laboratoire n’est assez sensible et assez spécifique pour être utilisé comme test Dx
Dépression caractérisée
• Facteurs biologiques :
- multigénique
- Anomalies des neurotransmetteurs : sérotonine ,noradrénaline ,dopamine , BDNF …
- Imagerie :atrophie de certaines structures cérébrales chez les patients chroniquement déprimés
- Processus inflammatoire : cause ou conséquence ? (obésité , diabète)
La dépression caractérisée : la synapse
Dépression caractérisée
• Facteurs de mauvais pronostic:- maladie à début précoce- épisodes récurrents- absence de rémission entre les épisodes- sévérité et durée des épisodes- présence d’éléments psychotiques- mauvais fonctionnement social prémorbide- absence de traitement d’entretient après le 2ième
épisode- hospitalisation - comorbidité physique(obésité, diabète) et psychique
Dépression caractérisée
• 2/5 se rétablissent en 3 mois
• 4/5 en 1 an
• Une réponse rapide au traitement antidépresseur prédirait une évolution favorable
Traitement
• Combinaison pharmacologique et psychothérapeutique
• Durée d’un épisode non traité : 6 à 13 mois• Durée d’un épisode traité: 3 mois • La détection rapide et le traitement rapide peut
prévenir la détérioration• Un traitement antidépresseur d’entretien
améliore le pronostic en diminuant les rechutes surtout s’il est débuté après un ou deux épisodes
• Objectif : rémission fonctionnelle
Traitement
• Psychothérapie : -cognitivo comportementale
-interpersonnelle
• Pharmacothérapie: - antidépresseurs
- combinaisons
- potentialisation
• Neurostimulation et sismothérapie
Traitement pharmacologique
• Tx central : antidépresseurs • Plusieurs classes d’antidépresseurs peuvent être prescrit en 1er ligne
: - ISRS : Fluoxétine(prozac), Fluvoxamine (luvox), Sertraline(zoloft), Paroxétine(paxil), citalopram(celexa), escitalopram(cipralex)- Multimodale : vortioxétine (trintellix , vilazodone (Vybrid),- SNRI : Venlafaxine(effexor), Desvenlafaxine(pristiq), Duloxétine(cymbalta) , Lévomilnacipran (Fetzima)
- NDRI : Bupropion(Wellbutrin)- Alpha 2 agoniste adrénergique : Mirtazapine (rémeron)- IMAO réversible : moclobémide(manérix)
Traitement pharmacologique
• 2ième ligne:
- Les antidépresseurs tricycliques: nortryptiline(aventyl), désipramine(norpramin),clomipramine(anafranil),amitriptyline(élavil)…
- Neuroleptique atypique: quétiapine(seroquel),lurasidone (latuda)
• 3ième ligne:
- IMAO, phenelzine(nardil), tranylcypromine(parnate)
• Et bientôt la Kétamine ???
Traitement pharmacologique
• Cas réfractaire:
- combinaisons d’antidépresseurs
- ajout d’un agent potentialisateur:
- neuroleptique atypique: Aripiprazole(abilify), Brexpiprazole(rexulti) Quétiapine(seroquel), Olanzapine(zyprexa), Rispéridone(risperdal),Ziprasidone(zeldox)
- stabilisateur de l’humeur : Lithium , lamotrigine(lamictal)
- autres: hormones thyroidiennes, psychostimulants
Traitement
• Sismothérapie(électrochoc): très efficace
• Neurostimulation :
- stimulation magnétique transcrâniennerépétitive(pas nécessairement juste dans les cas sévères )
- stimulation du nerf vague
- stimulation cérébrale profonde(expérimentale)
Évolution
- 1 épisode : 50% de rechute
- 2 épisodes : 70% de rechute
- 3 épisodes : 90% de rechute
Évolution
• Tend à être chronique et à rechuter :- 1er tx AD : taux de réponse de 30-40%- 2ième essai ou combinaison : taux de réponse de
30-40%- 3ième essai avec Rx de 3ième ligne : taux de réponse
d’environ 10%• 10 à 20% demeurent réfractaires au traitement• 10 à 15 % se suicident • Une réponse rapide au traitement est un facteur de
bon pronostic
Évolution
• Risque de rechute double s’il n’y a pas de traitement d’entretien
• Une réduction de la dose durant la phase d’entretien augmente le risque de rechute de 15 à 25 %
• AD serait aussi neuroprotecteur• Durée du traitement d’entretien:
-1er épisode: 6 à 12 mois -2ième épisode: 2 à 5 ans-3 ou plus épisodes : à vie
• La psychothérapie cognitive peut favoriser le maintien de la rémission
Évolution
• Facteurs de risque qui supportent le traitement d’entretien à long terme :
- épisodes récurrents > 3 - épisodes chroniques- épisodes psychotiques- épisodes difficiles à traiter- comorbidité significative(physique ou
psychiatrique)- symptômes résiduels (rémission incomplète)- rechute lors du sevrage des antidépresseurs
Dépression persistante
• Symptômes dépressifs présents plus de 1 jour sur 2 pour au moins 2 ans
• Regroupe la dysthymie et la dépression majeur chronicisée
• Prévalence à un an d’environ 2 %• Souvent début précoce et insidieux • Aurait un impact fonctionnelle , social et professionnel
aussi grand que celui de la dépression caractérisée• Plus à bas bruit (présentéisme)
Dépression persistante
• Traitement : psychothérapie et antidépresseurs
• Après 1 an de traitement seulement 10 à 15 % seront en rémission
• Vue l’hétérogénéité il est difficile d’établir un pronostic
Troubles anxieux
• Anxiété sociale (phobie sociale)
• Trouble panique
• Agoraphobie
• Anxiété généralisée (TAG)
Anxiété sociale
• Peur ou anxiété d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet est exposé a l’éventuelle observation attentive d’autrui
• La personne craint d’agir ou de montrer des symptômes d’anxiété et d’être jugée négativement
• Prévalence à 1 an : 2 à 5 %
• Débute le plus souvent entre 8 et 15 ans
• Choisissent profession en conséquences
Trouble panique
• Attaques de panique récurrentes et inattendues
• Attaques de panique : montée soudaine d’anxiété avec palpitations ,sensation d’oppression , tremblements , impression d’étouffer…
• Crainte persistante de faire des paniques ou des ses conséquences
• Comportement d’évitement
Trouble panique
• Prévalence à 1 an : 2 à 3 %
• 2 F : 1 H
• Age médian : 20-24 ans
• Souvent chronique mais fluctuant
• Parfois sévère et continue
• Souvent associé à absentéisme et handicap social
Agoraphobie
• Peur ou anxiété marquée pour 2 ou plus des 5 situations suivantes :
- utiliser les transports en commun- être dans des endroits ouverts - être dans des endroits clos- être dans une foule ou une file d’attente - être seul à l’extérieur du domicile
• Ces situations sont évitées parce que la personne craint qu’il pourrait être difficile de s’en échapper ou de trouver du secours
Agoraphobie
• 2 F : 1H
• Prévalence à 1 an 1,7 %
• 66% débute avant 35 ans
• Associé au trouble panique dans 50% du temps
• Évolution typiquement persistante et chronique
• Dans les formes les plus sévères peut imposer un repli à domicile complet (30%)
• La rémission complète est rare (10%)
• Souvent le plus invalidant
Anxiété généralisée (TAG)
• Anxiété et soucis excessifs survenant la plupart du temps pendant 6 mois concernant un certain nombre d’événements ou d’activités(travail , finances , enfants…)
• Associés à 3 des symptômes suivants : agitation , fatigue , tension musculaire , diminution de concentration , irritabilité , insomnie
Anxiété généralisée
• Prévalence à 1 an : environ 3%
• Age médian de début : 30 ans
• Souvent chronique , taux de rémission faible
• Absentéisme fréquent
• Rarement invalidant si seul Dx mais à risque de comorbidité
Troubles anxieux
• Pas nécessairement invalidant totalement , mais souffrant
• Souvent associé à une comorbidité (75%) : dépression, trouble lié a l’utilisation d’une substance ou autres troubles anxieux
• Taux de suicide 10X supérieur à celui de population générale
• Traitement :- thérapie cognitive comportementale- pharmacothérapie : antidépresseurs
Troubles obsessionnels-compulsifs
• Présence d’obsessions et/ou compulsions
• Doit être à l’origine d’une perte de temps considérable(> 1 heure /jour)
• Thèmes les plus fréquents : contamination , doute , symétrie et pensées agressives
• Prévalence à 1 an : 2,2 %
• Age moyen de début : 19,5 ans
• Évolution chronique si non Tx
• Traitement : AD et TCC
Le trouble d’adaptation
• Développement de symptômes émotionnels ou comportementaux en réaction à un ou plusieurs facteurs de stress identifiables au cours des 3 mois suivant la survenue du stresseur
• Doit altérer le fonctionnement ou entraîner une souffrance significative
• Une fois que le stresseur a disparu ne dure pas plus de 6 mois
• Cause environnementale
Le trouble d’adaptation
• Bon pronostic• La majorité des gens atteints redeviennent fonctionnels en
moins de 3 mois• Si le stresseur ou ses conséquences perdurent dans le
temps peut devenir chronique• Peut conduire à un trouble psychiatrique plus grave
(dépression caractérisée)• Le niveau général de fonctionnement est habituellement
supérieur à celui d’autres maladies mentales majeures• Associé à un risque accru de tentatives de suicides et de
suicide complété (abus de substances et trouble de personnalité)
Le trouble d’adaptation
Traitement :
- surtout psychothérapie
- Rx antidépresseur semble aussi très efficace (70%) – durée 6 mois
Trouble de stress post traumatique
• Maintenant dans le même chapitre que le trouble d’adaptation
• On connaît sa cause (exposition à un trauma )
• Symptômes de reviviscence
• Évitement
• Amnésie , dissociation , altérations négatives de l’humeur et des cognitions
• Altération marquée de l’éveil et de la réactivité
Trouble de stress post traumatique
• Prévalence à 1 an : 1 %
• La majorité des gens exposés à un trauma ne feront pas TSPT (20% F et 8% H )
• Prévalence plus élevée :
- dans certains métiers : policiers ,ambulanciers ,pompiers ,militaires
- dans certains type de trauma : viol ,combat militaire, captivité , génocide
• Traitement : AD et TCC
Trouble de personnalité limite (TPL)
• Instabilité de l’image personnelle ,des objectifs personnels , des relations interpersonnelles et des affects.
• Impulsivité , prise de risque , hostilité , idées suicidaires , auto-mutilation , sentiment chronique de vide …
• Est ce une maladie ???• Prévalence à vie : 2,6% (Québec)• Dx différentiel difficile avec trouble bipolaire ,
TSPT , TDAH
TPL
• Évolution extrêmement variable : grande instabilité à l’âge adulte et s’améliore en vieillissant vers 40 ans (après 10 ans du Dx 50% n’avaient plus les critères)
• Risque suicidaire : 8 à 10 % surtout si comorbiditéavec dépression ou troubles anxieux ou abus de substances
• Tx :- principalement psychohérapie (DBT)- Rx en appoint
TPL
• On essaie de ne pas les invalider de façon prolongée mais 50% ont un handicap fonctionnel sévère
• AMPQ 2006 :
- 22% travail temps plein
- 20 % temps partiel
- 36% sécurité du revenu
- 16% invalidité totale
TDAH
• Dx : inattention et /ou hyperactivité et impulsivité
• Doit se manifester avant 12 ans
• Souvent très utile d’obtenir information d’un tiers pour faire le Dx
• Les symptômes peuvent varier dépendant du contexte( ex: parents hélicoptères ,exigences et responsabilités )
TDAH
• Débat actuel : prévalence 5 % enfants et 2,5% chez adulte …mais on parle parfois de 25 % !!!
• Plusieurs s’améliorent en vieillissant :
- hyperactivité diminue mais l’agitation ,l’inattention et l’impulsivité persistent
• Une proportion significative reste avec des altérations du fonctionnement à l’âge adulte
TDAH
• Incidence familiale fréquente• Associé à un risque supérieur :
- difficultés scolaires - faibles performances professionnelles - conflits interpersonnels - trouble des conduites et personnalité antisocial- trouble de l’usage de substance - blessures et accidents de la route - obésité ,toc ,tics ,autisme
• Répond habituellement bien au traitement pharmacologique (psychostimulant)et psychothérapeutique , surtout chez l’enfant
Et le cannabis ???
• Beaucoup d’inconnus : plusieurs composantes de cette plante sont encore inconnues(cbd ,thc…)
• % en THC de plus en plus considérable • Les risques semblent aussi grands que les
bénéfices thérapeutiques• Très peu d’études confirmant ses bénéfices : qq
évidences dans la douleur et dans l’épilepsie réfractaire
• Pour le Tx de maladie mentale surtout pour anxiété ,TSPT et dépression : faible niveau d’évidence
Cannabis (suite)
• Risque aigue : retard psycho-moteur ,psychose aigue(surtout chez les jeunes) ,troubles cognitifs
• Chroniques : Trouble lié a utilisation, syndrome amotivationnel
• Bronchite chronique
• Augmentation du risque de psychose ,effets néfastes sur cognitions
• Blessure et suicidalité (désinhibition)
Conclusion
• Facteurs de mauvais pronostic : - stress chronique - précarité et adversité(expérience difficile dans
l’enfance) - mauvaise hygiène de vie - certaines caractéristiques de la personnalité: tendance à la dramatisation , impulsivité , introversion , difficultés d’affirmation de soi,
• Facteurs de bon pronostic : - tendance a l’optimisme - bonnes capacité de résilience - un bon support social
Conclusion
• Il ya une grande hétérogénéité même au sein d’une même catégorie diagnostic il est donc difficile de dégager un pronostic précis
• En général plus le fonctionnement antérieur est bon, plus la maladie débute à un âge avancé , moins il y a de comorbidité et plus la réponse au traitement est bonne, meilleure est l’évolution
• La persistance des symptômes est neurotoxique à long terme
• Le traitement d’entretien à long terme permet une meilleure évolution
MERCI DE VOTRE ATTENTION