Maladies mentales : les défis du tarificateur…

Marie-Hélène Turgeon

Psychiatre

28 mars 2019

Objectifs

• Après la présentation le tarificateur sera mieux informé sur les maladies mentales les plus fréquentes (diagnostic ,traitement ,facteurs pronostics et évolution)

• Il comprendra mieux pourquoi le pronostic de ces maladies est si difficile à établir

Plan• Introduction

• Maladies mentales les plus fréquentes

- troubles bipolaires- troubles dépressifs - troubles anxieux- troubles obsessionnels-compulsifs- troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress- trouble de personnalité limite- TDAH- à la demande générale : le cannabis !

• Conclusion

Introduction

• Taux de décès par suicide au Québec (INSPQ):augmentation constante dans les années 1990 , en diminution dans les années 2000 et stable actuellement

2009 1088 13.5\100 0002015 1128 13,2\100 000Ratio : 2,8H/1FGroupe le plus à risque : H 45 à 64 ans

• Plus de 90% ont un diagnostic psychiatrique

Introduction(suite)

• Invalidité liée à la maladie mentale:

- Stable x 2000

- Invalidité longue durée : 30 à 50 % liée à la maladie mentale

- La dépression est l’une des principales causes d’invalidité

- Plus l’invalidité est longue moins les chances de retour au travail sont élevées

Les maladies mentales et la médecine

• L’exemple de la cardiologie

• Maladies mentales : causes inconnues

• Aucun élément objectif précis, plusieurs voies de recherches

• Diagnostic établi par entrevue et examen mental selon des critères qui

se sont élargies avec le DSM 5

(2013)

Modèle vulnérabilité - stressStress environnementaux précoces(épigénétiques) et tardifs

Point de rupture = maladie

Facteurs biologiques(génétiques et épigénétiques)

Dangers du diagnostic par critères

• Grande place à la subjectivité

• Hétérogénéité du diagnostic

• A tout de même permis de mieux se comprendre, de faire avancer la recherche

• Les objectifs non atteints du DSM-5

• La validité du diagnostic est donc très variable

• Donc pronostic non uniforme et difficile à établir …casse-tête pour le tarificateur

Les principales maladies mentales pour le tarificateur

• Le trouble bipolaire

• La dépression caractérisée

• La dépression persistante

• Les troubles anxieux

• Le trouble d’adaptation et le TSPT

• Le trouble de personnalité limite

• TDAH

Les troubles bipolaires

• Classiquement il s’agit d’une maladie affective où l’humeur pourra osciller vers 2 pôles :

- humeur vers le bas (dépression majeur )- humeur vers le haut (manie ou hypomanie)

• Le concept de maladie bipolaire s’est beaucoup élargi au cours des dernières années et inclus maintenant les patients avec un spectre bipolaire

• La prévalence à vie de cette maladie a donc beaucoup augmenté:- BP1 1 à 1,5%- BP2 1,1%- Spectre Bipolaire 2,4%- Total : 4,5 à 5%

• H = F• Age moyen au 1er épisode :18 ans • Plus de 50% débute avant 25 ans

Les troubles bipolaires

• Type 1: dépression majeure et manie

• Type 2: dépression majeure et hypomanie

• Le spectre bipolaire …débattu

- ATCD familiaux , virage sous AD , dépression post partum , caractéristiques mixtes , cyclothymie , TPL …

Les troubles bipolaires

• Certaines études tendent à démontrer que jusqu’à 30 % des patients déprimés suivi par des md familles seraient bipolaires

• Maladie chronique qui demande un traitement pharmacologique d’entretien

• Le traitement est essentiellement pharmacologique mais comprend aussi des interventions de thérapies

Traitement

• S’adapte à la phase de la maladie et se divise en 3 :

- Manie

- Dépression bipolaire

- Tx d’entretien – prévention des rechutes

Tx Manie

• Stabilisateurs de l’humeur: lithium ,acide valproïque(épival) et/ou

• Neuroleptiques atypiques : Olanzapine (zyprexa) , Rispéridone (risperdal), Quétiapine (seroquel), Aripiprazole (abilify), Ziprasidone (zeldox),lurasidone(latuda),Asénapine (saphris),Brexipiprazole (rexulti)

• Nécessite souvent une hospitalisation mais répond bien au traitement

Tx dépression bipolaire

• Stabilisateurs de l’humeur : Lithium, lamotrigine(lamictal), acide valproïque (épival)

• Quétiapine (seroquel) , lurasidone (latuda)

• En combinaison : antidépresseur et stabilisateurs et/ou neuroleptique atypique

• Beaucoup plus difficile à traiter, contribue beaucoup à la morbidité associée à cette maladie

Tx d’entretien

• Stabilisateurs de l’humeur

• Neuroleptiques atypiques

• Souvent utilisés en combinaison

Les troubles bipolaires

• 90% des patients qui font une manie auront une récidive (d’où la nécessité du TX d’entretien)

• Si ATCD familiaux au 1er degré : 10 x le risque de développer la maladie

• Génétique partagée avec la schizophrénie et la maladie schizo-affective

• Plus la maladie progresse moins il y a de temps entre les épisodes

Trouble bipolaire type 1 : pronostic

• Risque suicidaire 15 x supérieur à la population générale(dépression persistante)

• 25% récupère un bon fonctionnement entre les épisodes

• 30 % présente une altération grave dans le domaine professionnel ( troubles cognitifs)

• Facteurs de mauvais pronostic : état mixte , cycle rapide , comorbidité (trouble lié à l’utilisation d’une substance, symptômes dépressifs persistants )

• Taux de mortalité 2 à 3 x supérieur à la population générale

Pronostic (suite)

• Moins bon que celui de la dépression majeur

• Le traitement d’entretien avec le lithium a amélioré l’évolution : 50 à 60 % des patients ont un contrôle significatif de leurs symptômes sous lithium

• Facteurs de bon pronostic : début tardif ,manie de durée brève, peu de comorbidité

Trouble bipolaire type 2

• Pas une forme légère

• Souvent plus chronique et sont plus souvent déprimés

• Peut être plus grave et plus invalidant

• 5 à 15 % seront à cycle rapide

• 15 % garde un dysfonctionnement chronique (troubles cognitifs)

Troubles bipolaires

• Les patients qui présentent des dépressions majeures et un spectre bipolaire ne répondent pas bien aux antidépresseurs et répondent mieux aux stabilisateurs de l’humeur

• Plus le patient présente d’épisodes ,moins il récupère entre les épisodes moins bon est son pronostic (toxicité cérébrale et troubles cognitifs)

Dépression caractérisée(majeure)

• Présence de symptômes dépressifs soutenus tous les jours pendant 2 semaines:

- humeur triste et/ou perte d’intérêt(obli.)- perte ou prise de poids, troubles du sommeil,

manque d’énergie et fatigue, culpabilité et dévalorisation, trouble d’attention et de concentration, idées suicidaires et désespoir, agitation ou ralentissement psychomoteur

• Au moins 5/9• Avec caractéristiques : anxieuse, mixte,

mélancolique, atypique …

Dépression caractérisée : épidémiologie

• Risque à vie : 15% • Au Canada prévalence sur 1 an : 4 à 5%• Maladie mentale la plus liée au suicide • 1,5 a 3 F /1 H• Age moyen au premier épisode : 27 ans • 40% ont leur premier épisode avant 21 ans

• Parent 1 degré atteint : 2 à 4 x plus de risque• Facteurs de risque liés à l’environnement :

- perte d’un parent avant l’âge de 11 ans - Facteurs de stress surtout au premier épisode

Dépression caractérisée

• Cause inconnue

• Interactions entre une vulnérabilité biologique génétique, les divers stress inhérents à l’existence et la personnalité(névrotisme)

• Aucun test de laboratoire n’est assez sensible et assez spécifique pour être utilisé comme test Dx

Dépression caractérisée

• Facteurs biologiques :

- multigénique

- Anomalies des neurotransmetteurs : sérotonine ,noradrénaline ,dopamine , BDNF …

- Imagerie :atrophie de certaines structures cérébrales chez les patients chroniquement déprimés

- Processus inflammatoire : cause ou conséquence ? (obésité , diabète)

La dépression caractérisée : la synapse

Dépression caractérisée

• Facteurs de mauvais pronostic:- maladie à début précoce- épisodes récurrents- absence de rémission entre les épisodes- sévérité et durée des épisodes- présence d’éléments psychotiques- mauvais fonctionnement social prémorbide- absence de traitement d’entretient après le 2ième

épisode- hospitalisation - comorbidité physique(obésité, diabète) et psychique

Dépression caractérisée

• 2/5 se rétablissent en 3 mois

• 4/5 en 1 an

• Une réponse rapide au traitement antidépresseur prédirait une évolution favorable

Traitement

• Combinaison pharmacologique et psychothérapeutique

• Durée d’un épisode non traité : 6 à 13 mois• Durée d’un épisode traité: 3 mois • La détection rapide et le traitement rapide peut

prévenir la détérioration• Un traitement antidépresseur d’entretien

améliore le pronostic en diminuant les rechutes surtout s’il est débuté après un ou deux épisodes

• Objectif : rémission fonctionnelle

Traitement

• Psychothérapie : -cognitivo comportementale

-interpersonnelle

• Pharmacothérapie: - antidépresseurs

- combinaisons

- potentialisation

• Neurostimulation et sismothérapie

Traitement pharmacologique

• Tx central : antidépresseurs • Plusieurs classes d’antidépresseurs peuvent être prescrit en 1er ligne

: - ISRS : Fluoxétine(prozac), Fluvoxamine (luvox), Sertraline(zoloft), Paroxétine(paxil), citalopram(celexa), escitalopram(cipralex)- Multimodale : vortioxétine (trintellix , vilazodone (Vybrid),- SNRI : Venlafaxine(effexor), Desvenlafaxine(pristiq), Duloxétine(cymbalta) , Lévomilnacipran (Fetzima)

- NDRI : Bupropion(Wellbutrin)- Alpha 2 agoniste adrénergique : Mirtazapine (rémeron)- IMAO réversible : moclobémide(manérix)

Traitement pharmacologique

• 2ième ligne:

- Les antidépresseurs tricycliques: nortryptiline(aventyl), désipramine(norpramin),clomipramine(anafranil),amitriptyline(élavil)…

- Neuroleptique atypique: quétiapine(seroquel),lurasidone (latuda)

• 3ième ligne:

- IMAO, phenelzine(nardil), tranylcypromine(parnate)

• Et bientôt la Kétamine ???

Traitement pharmacologique

• Cas réfractaire:

- combinaisons d’antidépresseurs

- ajout d’un agent potentialisateur:

- neuroleptique atypique: Aripiprazole(abilify), Brexpiprazole(rexulti) Quétiapine(seroquel), Olanzapine(zyprexa), Rispéridone(risperdal),Ziprasidone(zeldox)

- stabilisateur de l’humeur : Lithium , lamotrigine(lamictal)

- autres: hormones thyroidiennes, psychostimulants

Traitement

• Sismothérapie(électrochoc): très efficace

• Neurostimulation :

- stimulation magnétique transcrâniennerépétitive(pas nécessairement juste dans les cas sévères )

- stimulation du nerf vague

- stimulation cérébrale profonde(expérimentale)

Évolution

- 1 épisode : 50% de rechute

- 2 épisodes : 70% de rechute

- 3 épisodes : 90% de rechute

Évolution

• Tend à être chronique et à rechuter :- 1er tx AD : taux de réponse de 30-40%- 2ième essai ou combinaison : taux de réponse de

30-40%- 3ième essai avec Rx de 3ième ligne : taux de réponse

d’environ 10%• 10 à 20% demeurent réfractaires au traitement• 10 à 15 % se suicident • Une réponse rapide au traitement est un facteur de

bon pronostic

Évolution

• Risque de rechute double s’il n’y a pas de traitement d’entretien

• Une réduction de la dose durant la phase d’entretien augmente le risque de rechute de 15 à 25 %

• AD serait aussi neuroprotecteur• Durée du traitement d’entretien:

-1er épisode: 6 à 12 mois -2ième épisode: 2 à 5 ans-3 ou plus épisodes : à vie

• La psychothérapie cognitive peut favoriser le maintien de la rémission

Évolution

• Facteurs de risque qui supportent le traitement d’entretien à long terme :

- épisodes récurrents > 3 - épisodes chroniques- épisodes psychotiques- épisodes difficiles à traiter- comorbidité significative(physique ou

psychiatrique)- symptômes résiduels (rémission incomplète)- rechute lors du sevrage des antidépresseurs

Dépression persistante

• Symptômes dépressifs présents plus de 1 jour sur 2 pour au moins 2 ans

• Regroupe la dysthymie et la dépression majeur chronicisée

• Prévalence à un an d’environ 2 %• Souvent début précoce et insidieux • Aurait un impact fonctionnelle , social et professionnel

aussi grand que celui de la dépression caractérisée• Plus à bas bruit (présentéisme)

Dépression persistante

• Traitement : psychothérapie et antidépresseurs

• Après 1 an de traitement seulement 10 à 15 % seront en rémission

• Vue l’hétérogénéité il est difficile d’établir un pronostic

Troubles anxieux

• Anxiété sociale (phobie sociale)

• Trouble panique

• Agoraphobie

• Anxiété généralisée (TAG)

Anxiété sociale

• Peur ou anxiété d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet est exposé a l’éventuelle observation attentive d’autrui

• La personne craint d’agir ou de montrer des symptômes d’anxiété et d’être jugée négativement

• Prévalence à 1 an : 2 à 5 %

• Débute le plus souvent entre 8 et 15 ans

• Choisissent profession en conséquences

Trouble panique

• Attaques de panique récurrentes et inattendues

• Attaques de panique : montée soudaine d’anxiété avec palpitations ,sensation d’oppression , tremblements , impression d’étouffer…

• Crainte persistante de faire des paniques ou des ses conséquences

• Comportement d’évitement

Trouble panique

• Prévalence à 1 an : 2 à 3 %

• 2 F : 1 H

• Age médian : 20-24 ans

• Souvent chronique mais fluctuant

• Parfois sévère et continue

• Souvent associé à absentéisme et handicap social

Agoraphobie

• Peur ou anxiété marquée pour 2 ou plus des 5 situations suivantes :

- utiliser les transports en commun- être dans des endroits ouverts - être dans des endroits clos- être dans une foule ou une file d’attente - être seul à l’extérieur du domicile

• Ces situations sont évitées parce que la personne craint qu’il pourrait être difficile de s’en échapper ou de trouver du secours

Agoraphobie

• 2 F : 1H

• Prévalence à 1 an 1,7 %

• 66% débute avant 35 ans

• Associé au trouble panique dans 50% du temps

• Évolution typiquement persistante et chronique

• Dans les formes les plus sévères peut imposer un repli à domicile complet (30%)

• La rémission complète est rare (10%)

• Souvent le plus invalidant

Anxiété généralisée (TAG)

• Anxiété et soucis excessifs survenant la plupart du temps pendant 6 mois concernant un certain nombre d’événements ou d’activités(travail , finances , enfants…)

• Associés à 3 des symptômes suivants : agitation , fatigue , tension musculaire , diminution de concentration , irritabilité , insomnie

Anxiété généralisée

• Prévalence à 1 an : environ 3%

• Age médian de début : 30 ans

• Souvent chronique , taux de rémission faible

• Absentéisme fréquent

• Rarement invalidant si seul Dx mais à risque de comorbidité

Troubles anxieux

• Pas nécessairement invalidant totalement , mais souffrant

• Souvent associé à une comorbidité (75%) : dépression, trouble lié a l’utilisation d’une substance ou autres troubles anxieux

• Taux de suicide 10X supérieur à celui de population générale

• Traitement :- thérapie cognitive comportementale- pharmacothérapie : antidépresseurs

Troubles obsessionnels-compulsifs

• Présence d’obsessions et/ou compulsions

• Doit être à l’origine d’une perte de temps considérable(> 1 heure /jour)

• Thèmes les plus fréquents : contamination , doute , symétrie et pensées agressives

• Prévalence à 1 an : 2,2 %

• Age moyen de début : 19,5 ans

• Évolution chronique si non Tx

• Traitement : AD et TCC

Le trouble d’adaptation

• Développement de symptômes émotionnels ou comportementaux en réaction à un ou plusieurs facteurs de stress identifiables au cours des 3 mois suivant la survenue du stresseur

• Doit altérer le fonctionnement ou entraîner une souffrance significative

• Une fois que le stresseur a disparu ne dure pas plus de 6 mois

• Cause environnementale

Le trouble d’adaptation

• Bon pronostic• La majorité des gens atteints redeviennent fonctionnels en

moins de 3 mois• Si le stresseur ou ses conséquences perdurent dans le

temps peut devenir chronique• Peut conduire à un trouble psychiatrique plus grave

(dépression caractérisée)• Le niveau général de fonctionnement est habituellement

supérieur à celui d’autres maladies mentales majeures• Associé à un risque accru de tentatives de suicides et de

suicide complété (abus de substances et trouble de personnalité)

Le trouble d’adaptation

Traitement :

- surtout psychothérapie

- Rx antidépresseur semble aussi très efficace (70%) – durée 6 mois

Trouble de stress post traumatique

• Maintenant dans le même chapitre que le trouble d’adaptation

• On connaît sa cause (exposition à un trauma )

• Symptômes de reviviscence

• Évitement

• Amnésie , dissociation , altérations négatives de l’humeur et des cognitions

• Altération marquée de l’éveil et de la réactivité

Trouble de stress post traumatique

• Prévalence à 1 an : 1 %

• La majorité des gens exposés à un trauma ne feront pas TSPT (20% F et 8% H )

• Prévalence plus élevée :

- dans certains métiers : policiers ,ambulanciers ,pompiers ,militaires

- dans certains type de trauma : viol ,combat militaire, captivité , génocide

• Traitement : AD et TCC

Trouble de personnalité limite (TPL)

• Instabilité de l’image personnelle ,des objectifs personnels , des relations interpersonnelles et des affects.

• Impulsivité , prise de risque , hostilité , idées suicidaires , auto-mutilation , sentiment chronique de vide …

• Est ce une maladie ???• Prévalence à vie : 2,6% (Québec)• Dx différentiel difficile avec trouble bipolaire ,

TSPT , TDAH

TPL

• Évolution extrêmement variable : grande instabilité à l’âge adulte et s’améliore en vieillissant vers 40 ans (après 10 ans du Dx 50% n’avaient plus les critères)

• Risque suicidaire : 8 à 10 % surtout si comorbiditéavec dépression ou troubles anxieux ou abus de substances

• Tx :- principalement psychohérapie (DBT)- Rx en appoint

TPL

• On essaie de ne pas les invalider de façon prolongée mais 50% ont un handicap fonctionnel sévère

• AMPQ 2006 :

- 22% travail temps plein

- 20 % temps partiel

- 36% sécurité du revenu

- 16% invalidité totale

TDAH

• Dx : inattention et /ou hyperactivité et impulsivité

• Doit se manifester avant 12 ans

• Souvent très utile d’obtenir information d’un tiers pour faire le Dx

• Les symptômes peuvent varier dépendant du contexte( ex: parents hélicoptères ,exigences et responsabilités )

TDAH

• Débat actuel : prévalence 5 % enfants et 2,5% chez adulte …mais on parle parfois de 25 % !!!

• Plusieurs s’améliorent en vieillissant :

- hyperactivité diminue mais l’agitation ,l’inattention et l’impulsivité persistent

• Une proportion significative reste avec des altérations du fonctionnement à l’âge adulte

TDAH

• Incidence familiale fréquente• Associé à un risque supérieur :

- difficultés scolaires - faibles performances professionnelles - conflits interpersonnels - trouble des conduites et personnalité antisocial- trouble de l’usage de substance - blessures et accidents de la route - obésité ,toc ,tics ,autisme

• Répond habituellement bien au traitement pharmacologique (psychostimulant)et psychothérapeutique , surtout chez l’enfant

Et le cannabis ???

• Beaucoup d’inconnus : plusieurs composantes de cette plante sont encore inconnues(cbd ,thc…)

• % en THC de plus en plus considérable • Les risques semblent aussi grands que les

bénéfices thérapeutiques• Très peu d’études confirmant ses bénéfices : qq

évidences dans la douleur et dans l’épilepsie réfractaire

• Pour le Tx de maladie mentale surtout pour anxiété ,TSPT et dépression : faible niveau d’évidence

Cannabis (suite)

• Risque aigue : retard psycho-moteur ,psychose aigue(surtout chez les jeunes) ,troubles cognitifs

• Chroniques : Trouble lié a utilisation, syndrome amotivationnel

• Bronchite chronique

• Augmentation du risque de psychose ,effets néfastes sur cognitions

• Blessure et suicidalité (désinhibition)

Conclusion

• Facteurs de mauvais pronostic : - stress chronique - précarité et adversité(expérience difficile dans

l’enfance) - mauvaise hygiène de vie - certaines caractéristiques de la personnalité: tendance à la dramatisation , impulsivité , introversion , difficultés d’affirmation de soi,

• Facteurs de bon pronostic : - tendance a l’optimisme - bonnes capacité de résilience - un bon support social

Conclusion

• Il ya une grande hétérogénéité même au sein d’une même catégorie diagnostic il est donc difficile de dégager un pronostic précis

• En général plus le fonctionnement antérieur est bon, plus la maladie débute à un âge avancé , moins il y a de comorbidité et plus la réponse au traitement est bonne, meilleure est l’évolution

• La persistance des symptômes est neurotoxique à long terme

• Le traitement d’entretien à long terme permet une meilleure évolution

MERCI DE VOTRE ATTENTION