Manifestations neurologiques au cours de l’infection VIH
DIU BujumburaMédecins promotion 6Session 1, 22 juin 2011
Matthieu Revest, CHU Rennes
Plan
1. Sémiologie neurologique
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
3. Manifestations liées au VIH lui-même
4. Manifestations liées au traitement
Plan
1. Sémiologie neurologique
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
3. Manifestations liées au VIH lui-même
4. Manifestations liées au traitement
6 types de manifestations cliniques
1. Sémiologie neurologique
Syndrome méningé
Syndrome méningé: lié à une inflammation des méninges Céphalées Raideur de nuque Vomissements brutaux Photophobie Kernig, Brudzinski
Signes de gravité: Choc Troubles de conscience Purpura
1. Sémiologie neurologique
Troubles de conscience
Peut être révélateur de méningite Atteinte cérébrale Vérifier l’absence de signe de focalisation
1. Sémiologie neurologique
Importance d’une ponction lombaire
Déficit d’un hémicorps
Hémiplégie: déficit total Hémiparésie: déficit partiel
Liées à une atteinte cérébrale
1. Sémiologie neurologique
Signes neurologiques centrauxSignes neurologiques centraux
Tomodensitométrie
Normale
Ponction lombaire
•Cryptococcose•Tuberculose•CMV•Syphilis•Lymphome•…
Anormale
Avec prise de contraste Sans prise de contraste
Type abcès•Toxoplasmose (lésions multiples)•Lymphome (lésion unique)•Autres abcès
•LEMP•Encéphalopathie VIH•CMV
•VIH•CMV•Cryptoccoque
Déficit moteur des membres
Paraplégie Tétraplégie
Atteinte médullaire: Rechercher une compression +++
Tuberculome Cryptocoque
Autres causes: diagnostic plus difficile +++ Myélite: CMV, VZV Lymphome
1. Sémiologie neurologique
Perte de sensibilité des pieds
Associée à Paresthésies Sensation de marcher sur des oeufs
Neuropathie périphérique
1. Sémiologie neurologique
Manifestations psychiatriques
Par atteinte directe du cerveau
1. Sémiologie neurologique
Importance du diagnostic utile +++
Plan
1. Introduction à la sémiologie neurologique
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
3. Manifestations liées au VIH lui-même
4. Manifestations liées au traitement
Toxoplasmose cérébrale
Toxoplasme: Parasite fréquent Reste latent dans le cerveau
Si CD4 < 100/mm3: Réactivation Abcès cérébral Hémiplégie Convulsions Parfois fièvre (50%)
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Imagerie de la toxoplasmose
Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome
Si déficit moteur focal:Toxoplasmose
Traitement
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Toxoplasmose cérébrale: traitement
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Traitement de référence Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j
en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j)
Alternative au Burundi Cotrimoxazole injectable : ≈ 75 mg/kg/j de sulfaméthoxazole Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour
Autres alternatives Fansidar, (Pyriméthamine + clindamycine), Atovaquone
Sous traitement Réponse rapide en 2 semaines Durée totale de traitement d’attaque : 6 semaines
Cryptococcose neuro-méningée
Survient le plus souvent dans un contexte de grande altération de l’état général
Si CD4 < 50/mm3: Atteinte du cerveau et des méninges Céphalées +++ Hypertension intracrânienne Troubles de conscience Syndrome méningé Cryptocoque dans LCR Parfois atteinte cutanée
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
LCR, coloration à l’encre de Chine
Si céphalées importantes:Ponction lombaire
Traitement
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Cryptococcose neuro-méningée
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Diagnostic LCR
Hyper protéinorachie et/ou hypo glycorachie et/ou hyper cellularité souvent modérée
Encre de chine positive Ag. Cryptoccoque positif Importance +++ de la mesure de la pression intra-
crânienne
Cryptococcose neuro-méningée
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Traitement d’attaque anti-infectieux Amphotéricine B :
0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours + Prémédication : hydrocortisone, hydratation
± 5-fluorocytosine : 100/kg/j en IV pendant 15 jours
Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines) Durée totale de traitement d’attaque : 12 semaines
Alternative Fluconazole à fortes doses
800 mg/j pendant 10 jours Puis 400 mg/j
Si traitement concomitant avec rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12h
Si traitement concomitant avec rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12h
Le traitement de l’HTIC PLCR > 250 mm d’eau
Une ponction évacuatrice de 20-30 cm3/j Jusqu’à à 200 mm d’eau ou 50% valeur initiale Puis deux à trois fois par semaine
Cryptococcose neuro-méningée
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Cryptococcose neuro-méningée
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Prévention secondaire Amphotericine B : 1 mg/kg/semaine Ou Fluconazole : 200 mg/j Arrêt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 mois
Évolution sous traitement d’entretien Sous ampho B : 50% de décès au Burundi
Traitement ARV dès la fin du traitement d’attaque
Tuberculose
Trois types d’atteinte: Méningite tuberculeuse:
Syndrome méningé inconstant Troubles pseudo-psychiatriques Fièvre
Tuberculome: « nodule » intra-cérébral Clinique proche de la toxoplasmose
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Tuberculose
Trois types d’atteinte: Méningite tuberculeuse:
Syndrome méningé inconstant Troubles pseudo-psychiatriques Fièvre
Tuberculome: « nodule » intra-cérébral Clinique proche de la toxoplasmose
Mal de Pott: Douleur dans le dos Fièvre Paraplégie
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Rétinite à CMV (Cytomégalovirus)
Profonde immunodépression
Réactivation du CMV
Cécité par destruction des cellules de la rétine
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Fond d’œil normal Rétinite à CMV
Autres infections opportunistes
Beaucoup ++++
La plupart très difficilement traitable: Encéphalite CMV
VZV: aciclovir IV
Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP): tableau psychiatrique et déficitaire
Lymphomes cérébraux: diagnostic différentiel de la toxoplasmose
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Neuro-syphilis
Sans doute plus fréquente qu’on ne le croit
Tableaux cliniques variés: Pas ou peu symptomatique Méningite Troubles de la marche Tableau psychiatrique Atteinte moelle épinière
Diagnostic par ponction lombaire et sérologie syphilis dans le sang et le LCR
Traitable +++
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Diagnostics utiles ?
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Plan
1. Introduction à la sémiologie neurologique
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
3. Manifestations liées au VIH lui-même
4. Manifestations liées au traitement
Atteinte centrale
Encéphalite VIH
Stade avancé de la maladie
Syndrome démentiel progressif
Traitement anti-rétroviral
Risque de séquelles +++
3. Manifestations liées au VIH lui-même
Atteinte périphérique
Atteinte des nerfs par le virus
Stade avancée de la maladie, charge virale élevée
Favorisée par: Age avancé Dénutrition et carences Alcoolisme
Risque de séquelles +++
3. Manifestations liées au VIH lui-même
Stades avancés de la maladieSéquelles
ARVEtat nutritionnel
3. Manifestations liées au VIH lui-même
Plan
1. Introduction à la sémiologie neurologique
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
3. Manifestations liées au VIH lui-même
4. Manifestations liées au traitement
Atteinte neuro-musculaire
AZT (zidovudine) +++
Symptômes: Douleur musculaire Faiblesse musculaire Evolution chronique
Arrêt AZT +++
4. Manifestations liées au traitement
Atteinte nerfs périphériques (1)
d4T (Stavudine) +++ AZT ddi (Didanosine) INH (isoniazide)
Symptômes: Paresthésies (fourmillement dans les pieds) Bilatérales et symétriques Perte des réflexes
4. Manifestations liées au traitement
Atteinte nerfs périphériques (2)
Facteurs favorisant: Alcoolisme Carence vitaminique Diabète
Traitement: Arrêt des médicaments en cause Arrêt alcool Vitamines Antalgiques
4. Manifestations liées au traitement
Jouons un peu !
Alfred, 25 ans
Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite
Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre
Marié, 4 enfants Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples Hospitalisé pour survenue de convulsions,
traitement par valium intrarectal Hémiparésie gauche depuis deux semaines
Examens clinico-biologiques
Examen physique: hémiparésie gauche, polyadénopathies, TA 13/7
Examens biologiques: hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin et fonction rénale normaux, transaminases 2N, FGE négatif
Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive ? Diagnostic: probable stade SIDA Arguments
ulcération chronique = herpès génital chronique taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc de CD4 bas Signes neurologiques: complication opportuniste sévère
Signes neurologiques Diagnostic probable : toxoplasmose cérébrale Diagnostics différentiels
tuberculomes cérébraux lymphome cérébral primitif cryptococcose…
Quelle est votre prise en charge spécifique?
Traitement antitoxoplasmique = pyriméthamine 100 mg le premier jour puis 50 mg les jours suivants, associée à de la sulfadiazine 4g par jour + acide folinique 5mg/jour pour 6 semaines + antiépileptiques, suivi d’un traitement d’entretien
Si non disponible: cotrimoxazole Traitement de l’œdème cérébral si nécessaire;:
corticoïdes en bolus Amélioration attendue en 7 à 10 jours
Quel sera le reste de votre prise en charge ?
Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis Traitement herpès chronique: aciclovir 1 gramme
par jour pendant 10 jours puis entretien 800mg par jour pendant 1 mois
Nursing pour hémiparésie, kiné motrice Counselling pour dépistage de sa femme et conseils
pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool
Sidonie, 26 ans
Connue VIH+ depuis 4 ans: CD4 = 300/mm 3
Pas d’argent pour venir faire le suivi Est hospitalisée pour
AEG (33 kg) Fièvre modérée Céphalées ++ Troubles du comportement
Sidonie, suite
Que recherche t-on particulièrement à l’examen clinique ?
En l’absence de signes focaux, quel est le geste à pratiquer ?
Que demande t-on spécifiquement sur le LCR ?
Sidonie, suite
Résultats de la PL 100 cellules/mm3
Prédominance de lymphocytes Glycorachie 3 mmol/L Protéinorachie 0,90 g/L Coloration de Gram négative
Que fait-on ?
Sidonie, suite
Essayer d’obtenir la coloration à l’encre de Chine Débuter le traitement de la cryptococcose
Amphotéricine 25 mg/j IV Mesure de la pression du LCR
Ponction soustractive si > 250 mm H2O
Modalités de surveillance PL Signes neurologiques Créatininémie
Sidonie, suite et fin
Quand débuter le traitement ARV ? Quelles molécules proposer ?
René, 35 ans
Séropositivité connue depuis 5 ans
Pas de suivi
Alcoolisme +++
Troubles de la mémoire qui s’installe depuis 6 mois
Michel, 42 ans
Séropositivité connue depuis 5 ans
Sous AZT+3TC+névirapine (a eu d4T pendant deux ans)
Alcoolisme, diabète mal équilibré
Troubles de la mémoire qui s’installe depuis 6 mois
Fourmillement dans les deux pieds
Messages clés
Hémiparésie +/- convulsions: toxoplasmose
Céphalées +++ et altération état général: cryptococcose
Troubles du comportement: BK, syphilis, VIH
Fourmillement: ARV, VIH