23/02/2015
1
Les manifestations neurologiques de l’hypothyroïdie
Dominique Paquette, DMV
Dipl. ACVIM (Neurologie)
24-25 février 2015Centre DMV
Hypothyroïdie
Situation d'imprégnation insuffisante de l'organisme en hormones thyroïdiennes
–déficience en hormones thyroïdiennes actives (T3, T4)
Prévalence de l’hypothyroïdie chez le chien: 0.2-0.8%Prévalence de l’hypothyroïdie chez l’humain: 2-3%
Sécrétion hormonale
TRH (thyrotropin-releasing hormone): sécrété par l’hypothalamus
TSH (thyroid-stimulating hormone): sécrété par la glande pituitaire
T4 (thyroxine): sécrété à 100% par la glande thyroïde
T3 (triiodothyronine): sécrété à 80% par les tissus non-thyroidiens
23/02/2015
2
Hypothyroïdie est due à un problème au niveau de:
Glande thyroïde*Glande pituitaire
Hypothalamus
Hypothyroïdie primaire
= Problème a/n glande thyroïde
50% des cas ont une thyroïdite lymphocytaire (auto-immune)
– boxer, setter anglais, beagle
50% des cas ont une atrophie idiopathique de la glande thyroïde
Symptômes non-neurologiques associés à l’hypothyroïdie
Changements dermatologiques
Léthargie
Prise de poids
Bradycardie
Hypothermie/intolérance au froid
Anoestrus, atrophie testiculaire, gynécomastie, baisse de libido,...
23/02/2015
3
Établir un diagnostic
Selon les signes cliniques…
Diminution de la T4 (T4 totale + libre)
Augmentation de la TSH (normale dans 40%)
Hypercholestérolémie (70% des cas)
Changements à l’hématologie et à la biochimie
Anémie non-regénératrice
Hypercholestérolémie
Augmentation de la CK (20-30% des cas)
Syndrome euthyroïdien-malade
La T4 peut être basse avec une fonction thyroïdienne normale
Plusieurs conditions non reliées à l’hypothyroïdie peuvent affecter le métabolisme des hormones thyroïdiennes
Adaptation physiologique ayant pour but de diminuer le métabolisme cellulaire pendant une période de maladie
Analyse:
– T4 ↓ ↓– T4 libre ↓ (*moins affecté)– TSH N ou ↑
23/02/2015
4
Médicaments pouvant affecter la fonction thyroïdienne
Anticonvulsivants
– Phénobarbital
– (KBr)
Glucocorticoïdes
Opioïdes
AINS (Rimadyl)
TMS
Clomipramine
Furosemide
L’effet du Phénobarbital sur la T4
Le diagnostic d’hypothyroïdie peut être difficile chez un chien recevant du Phénobarbital
– Signes cliniques similaires: léthargie, gain de poids, …
– Hypercholestérolémie présente
JVIM 2000: 12 chiens normaux traités avec du Phénobarbital x 27 semaines
– T4 totale et T4 libre ↓ (augmentation de la clairance hépatique)
– TSH ↑ (à la semaine 27 p/r à la valeur de base)
– Les changements ont persisté x 4-6 semaines après la discontinuation du Phénobarbital
Symptômes neurologiques associés à l’hypothyroïdie
Surviennent dans 7.5% des chiens hypothyroïdiens
Système nerveux périphérique (SNP)**– Nerf* (portion sensitive initialement)
– Muscle
– Jonction neuromusculaire
Système nerveux central (SNC)– Système vestibulaire central
– Signes prosencéphaliques
23/02/2015
5
Lien entre l’hypothyroïdie et les problèmes neuromusculaires
Pas parfaitement compris…
*Altération dans le transport axonal– Diminution de l’activité ATPase
– Menant à une dégénération nerveuse/neuropathie
*Ischémie– Athérosclérose/Hyperlipidémie
– Infarction secondaire/ischémie
Demyélinisation auto-immune secondaire
Compression des nerfs par dépôts myxemateux
L’hypothyroïdie et le système nerveux périphérique (SNP)
Atteinte du système neuromusculaire– Mono ou polyneuropathie
» Crâniale (nerfs crâniens)
» Appendiculaire (membres)
» Laryngée
– Myopathie
L’hypothyroïdie et le système nerveux périphérique (SNP)
Examen neurologique: – Faiblesse de type NMI (tétrapérésie)
– Réflexes diminués
– Tonus musculaire diminué
– Atrophie musculaire
– Crampes musculaires
– (Douleurs articulaires)
23/02/2015
6
Polyneuropathie (PN) généralisée
Grands chiens et races géantes, âgésSignes cliniques:
– paraparésie flaccide progressant à une tétraparésie– hyporéflexie– hypotonie– atrophie musculaire
Progression sur 4-6 semainesDiagnostic:
– EMG: fibrillations, positive sharp wave (PSW), aug. activité d’insertion, complex repetitive discharge (CRD)
– Biopsies de nerfs: dégénération wallerienne, atrophie neurogénique, démyélinisation
Réponse au traitement: 1-2 mois
Myasthénie grave (MG)
Chez l’humain, il existe un lien entre l’hypothyroïdisme et la myasthénie grave
Environ 10-20% des gens avec la MG ont aussi une condition de la thyroïde
Prévalence inconnue chez le chien
23/02/2015
7
Déficits des nerfs crâniens
Un ou multiple nerfs crâniens affectés
Nerf facial (VII)
Nerf vestibulocochléaire (VIII)
Nerf trijumeau, branche sensorielle (V)
Surdité (homme)
Paralysie faciale (Nerf VII)
Présente dans 70% des cas avec hypothyroïdie et cranio-neuropathieUnilatérale ou bilatéraleExamen:
– Réflexe palpébral diminué/absent– Babine pendante– Oreille tombante– Diminution de la production de larme (portion pΣ du NC VII)
Pathophysiologie: – Compression nerveuse par dépôts myxoemateux autour du nerf lors de
son passage dans le méat acoustique interne avec le nerf VIII– Diminution de perfusion de l’oreille interne (hyperlipidémie,
augmentation de la viscosité sanguine, hyperviscosité sanguine)– MULTIFACTORIELLE ET COMPLEXE….
Méat acoustique interne
23/02/2015
8
Atteinte vestibulaire (Nerf VIII portion périphérique)
Épisode aigu le plus souvent
Ataxie vestibulaire
Tête penchée
Nystagmus pathologique (horizontal ou rotatoire)
Le reste de l’examen est normal– État mental normal
– Absence de déficit proprioceptif
Atteinte des nerfs glossopharyngien/vague (IX/X)
Paralysie laryngée– 30/140 chiens dx avec une paralysie laryngée ont été dx avec de
l’hypothyroïdie– Souvent associée a une forme généralisée de PN
DysphagiePtyalismeMégaoesophage
– Longtemps démontré comme pouvant potentiellement être associé à l’hypothyroïdie
– Maintenant; lien douteux entre MO et hypothyroïdie– Possiblement syndrome euthyroïdien-malade
Atteinte musculaire
40% des humain avec hypothyroïdie démontrent des symptômes musculaires:
– faiblesse musculaire
– crampes musculaires
Chiens: prévalence inconnue– raideur, myalgie, faiblesse,…
23/02/2015
9
Cas clinique
Cocker 5 ans
Présenté pour faiblesse à l’exercice
Expression faciale tragique
Examen neurologique: – État mental: Semble déprimé.
– Démarche: Ambulatoire, tétrapérésie et s’asseoitrapidement/souvent.
– Nerfs crâniens: Normaux.
– Réflexes périphériques: Normaux.
– Absence de douleur.
Cas clinique-Tests
Hématologie: Anémie NR (31%)
Biochimie: Hypercholestérolémie
Test au Tensilon: Négatif
Anticorps pour les récepteurs à l’Ach: Normal
Évaluation de la thyroide: – T4T et T4 libre diminuée
– TSH augmentée
23/02/2015
10
Cas clinique-TestsBiopsies musculaires:
– Atrophie marquée des fibres de type 2 et prédominance des fibres de type 1 consistant avec un désordre endocrinien tel que l’hypothyroïdie
ATPase reaction at pH 9.8*Fibres de type 1 sont pâles*Fibres de type 2 sont foncées
ATPase reaction at pH 4.3
Cas clinique-Suivi
Dx: Myopathie hypothyroïdienne
Tx: supplémentation en levo-thyroxine– Bonne réponse au traitement
– Réponse en qq semaines
Atteinte du système nerveux central (SNC)
Système vestibulaire central
Signes prosencéphaliques
23/02/2015
11
Lien entre l’hypothyroïdie et les atteintes du SNC
Hypercholestérolémie
Hyperlipidémie
Athérosclérose
Augmentation de la viscosité sanguine
MULTIFACTORIELLE ET COMPLEXE….
…prédisposant aux accidents vasculaires cérébraux et à l’hypoxie cérébrale…
Les AVC chez le chien
AVC: apport sanguin diminué focalement a/n cérébral
2 types:
Ischémique**–Thrombus
–Emboli
Hémorragique (rare)
AVC vs AIT
AVC: accident vasculaire cérébral
AIT: accident ischémique transitoire– résolution des déficits < 24 heures
– vasospasme ou occlusion partielle/temporaire d’un vaisseau
– précède parfois l’AVC
– rapporté chez l’humain
– suspecté chez le chien
Axial T2‐WI Axial FLAIR
23/02/2015
12
Accident vasculaire cérébral
Diagnostic basé sur:– L’histoire
– L’évolution : résolution spontanée
– Résultats d’IRM
Axial T2‐WI Axial FLAIR
Système vestibulaire central
Ataxie vestibulaire
Tétraparésie
Tête penchée
État mental pouvant être altéré
Nystagmus pathologique (toute direction)
Déficits proprioceptifs
+/- syndrome vestibulaire paradoxal
Système vestibulaire central
Progression
–Aigue
– Intermittente (paroxysmale)
–Progressive +/-
23/02/2015
13
Système vestibulaire central
JVIM 2006: étude rétrospective de10 chiens avec hypothyroïdie et atteinte vestibulaire centraleChangements non neurologiques présents chez 3/10!Hypercholestérolémie présente chez 7/10Tous les chiens avaient une diminution de la T4T, T4 libre et augmentation de la TSHAnomalies notées à l’imagerie chez 3/8
– CT-scan: 1/5 anormal– IRM: 2/3 anormal
Résolution des signes cliniques en 4 semaines chez 9/10
Syndrome vestibulaire paradoxal
Ataxie vestibulaire
Tétraparésie
Tête penchée (controlatéral)
Nystagmus pathologique
Déficits proprioceptifs (ipsilatéral)
+/- signes cérébellaires (ipsilatéral)
Signes prosencéphaliques (rare)
Est-ce que l’hypothyroïdie peut causer des crises épileptiformes??Non…Possiblement l’athérosclérose et l’hyperlipémie peuvent indirectement engendrer des accidents vasculaires qui, eux, peuvent engendrer des crises…Possiblement syndrome euthyroïdien-maladeOu résultat biaisé par l’utilisation préalable d’anticonvulsivants
23/02/2015
14
Signes prosencéphaliques (rare)
Signes cliniques peuvent être secondaires à un AVC ou à des dépôts d’athérosclérose:
– Crises épileptiformes
– Tournis compulsif
– Changements de comportement
– …
Coma hypothyroïdien (Coma myxœdémateux)
Complication extrême lorsque non traitée, parfois suite àun stressAltération a/n des NT et du transport local d’hormone thyroidienne au cerveauSignes cliniques:
– oedème de la face (myxoedème), bradycardie, dépressionprofonde/coma, crises épileptiformes
Myxoedème: épaississement de la peau dû à une accumulation de mucopolysacharides et d’acideshyaluroniques qui se lient à l’eau
Signes cliniques neurologiques liés à l’hypothyroïdie
Les tissus périphériques sont plus sensiblesLe cerveau est relativement résistant aux effets de l’hypothyroïdie
Mécanismes de défense du cerveau lors d’hypothyroïdie chronique
– Le cerveau augmente sa quantité d’hormone thyroïdienne retenue
– Augmentation de la conversion de T4→T3
– Diminution de la dégradation d’hormone thyroïdienne
23/02/2015
15
Quand traiter?
La décision de traiter est basée sur la suspicion clinique ainsi que les tests de laboratoires
Traitement: T4 synthétique
Evaluer la réponses 4-6 semaines post-traitement
Doser 4-6 heures post-comprimé
Réponse au traitement
Attendre 6-8 semaines post-traitement
La léthargie peut s’améliorer rapidement
Les signes dermatologiques et reproducteurs peuvent prendre qq semaines pour s’améliorer
L’amélioration des signes neurologiques peut être rapide
Les cas de myopathie peuvent prendre plusieurs semaines/mois pour améliorer
HyperthyroïdieSymptômes neuromusculaires
– Faiblesse– Ventro-flexion cervicale– Difficulté à sauter– Fatigue après exercise
Symptômes associés au SNC– Hyper-excitabilité– Irritabilité– Agression– +/- crises épileptiformes
Associés aux symptômes plus classiques de la condition:– PU/PD– PP/Perte de poids– V+/D+– CMH– Aug. des enzymes hépatiques
23/02/2015
16
Conclusion
Les différents changements métaboliques qui surviennent lors d’hypothyroïdie engendrent des répercussions à différents niveaux du système nerveux (SNP et SNC)Le lien entre l’hypothyroïdie et les problèmes neurologiques n’est pas complètement prouvéToutefois, de multiples articles et rapports de cas suggèrent une certaine associationProbablement sur et sous diagnostiqué…
Quizz-1
La plupart des chiens avec de l’hypothyroïdie ont de l’hypothyroïdie
a) primaire ou secondaire
b) causée par une thyroïdite lympho-plasmocytaire ou une atrophie idiopathique ou les deux
Quizz-2
La forme neurologique la plus commune chez les chiens atteints d’hypothyroïdie?
a) SNC
b) Coma myxoedémateux
c) Crises épileptiformes
d) Neuropathie/myopathie
23/02/2015
17
Quizz-3
Quel profil décrit le mieux un chien avec une polyneuropathie associée à l’hypothyroïdie?
a) Petit ou grand chien
b) Jeune ou chien âgé
c) Avec réflexes périphériques diminués ou augmentés
Quizz-4
Quel médicament n’affecte PAS la fonction thyroïdienne?
a) Prednisone
b) Phénobarbital
c) Levetiracetam
d) AINS
Quizz-5
Combien de temps est-il idéal d’attendre avant de tester un chien pour de l’hypothyroïdie ayant reçu au préalable du Phénobarbital?
a) Pas nécessaire d’attendre
b) 1 semaine
c) 4-6 semaines
d) 6-8 semaines
23/02/2015
18
Quizz-6
Qu’est-ce qu’un syndrome vestibulaire paradoxal?
a) Pas vraiment un problème vestibulaire finalementb) Une tête penchée et des déficits proprioceptifs ipsilatérauxc) Une tête penchée et des déficits proprioceptifs controlatérauxd) Une tête penchée controlatérale et des déficits proprioceptifs ipsilatérauxe) Une tête penchée ipsilatérale et des déficits proprioceptifs controlatéraux
Questions?
Dominique Paquette, DMV
Dipl. ACVIM (Neurologie)