Médicaments de la douleur
Dr O. RABARY
Département d’Evaluation et de Traitement de la Douleur et de Médecine
Palliative
Pôle de Neuroscience Clinique
CHU Nice
Cerveau
MoelleCorne Postérieure
Nocicepteur
Lésion tissulaire
BK K+ H+ H S AA PG P
Fibre Aδ , C
Les antalgiques
1.Règles générales
2.Les 3 paliers de l’OMS
3.Co antalgiques :
3.1.Traitements des douleurs neuropathiques
3.2.Les autres co antalgiques
4.Traitements des douleurs incidentes
1.Règles générales
a. Chercher l’étiologie.
b. Identifier le(s) type(s) de douleur.
c. Evaluer l’intensité de la douleur.
d. Vécu douloureux, prise en charge
globale
1.a. Chercher l’étiologie
� Pas de traitement à l’aveugle.
� Pas d’automédication prolongée.
� Identifier et traiter l’étiologie à chaque
fois que c’est possible.
� Traitement spécifique à certaines
causes.
1.b. Types de douleurs
� Nociceptives.
� Neuropathiques.
� Psychogènes.
� Mixtes (jusqu’à 80 % dans le cancer)
� Douleurs liées aux soins
1.c. Evaluation intensité
� Nécessaire pour utiliser un protocole.
� Nécessaire pour envisager une voie
d’administration.
� Nécessaire pour juger de l’efficacité du
traitement.
1.d. Vécu de la douleur
� Douleur symptôme.
� Douleur maladie.
� Personnalité et vécu.
� Circonstance d’apparition.
� Facteur Socio – culturel.
Classification OMS des antalgiques
Antalgiques non
opioïdes
Antalgiques
opioïdes forts
Antalgiques opioïdes
faibles
PALIER 1: antalgiques non opioïdes
paracétamol, AINS, (acide
salicylique), néfopam
PALIER 2: antalgiques opioïdes faibles
A : codéine, lamaline, tramadol
B : nalbuphine, buprénorphine
PALIER 3: antalgiques opioïdes forts
morphine, fentanyl,
oxycodone, hydromorphone
Associer paliers 1 aux 2 et 3 Ne pas associer ago et antagoNe pas associer les paliers 2 aux 3 Associer coantalgie
Douleur du cancer
2.Les recommendations de l’OMS
� Horaire fixe.
� Privilégier la voie orale.
� Monter les paliers.
� Prescription Personnalisée.
Palier 1
Autrefois appelés « antalgiques périphériques »
Actuellement « antalgiques non opioïdes »
Paracétamol, AINS, Néfopam (ACUPAN),
(Aspirine)
2. Palier 1 : PARACETAMOL� Antalgique, antipyrétique ; 1ere intention dans le palier 1
(Inhibition synthèse Pg au niveau du SNCStimule la voie inhibitrice descendante sérotoninergiqueInhibe la COX3 cérébrale)
� Résorption digestive rapide (pic en 30 à 90 min).� Pas de liaison aux protéines plasmatiques.� Métabolisé par le foie.
2. Palier 1 : PARACETAMOL� Posologie : 500mg à 1g par prise habituellement 3 g/jMax 4g par jour, intervalle minimum de 4 h entre les prises.
� Voie : Per os, IV, Suppositoire� Bonne tolérance� Equianalgésie variable
Perfalgan 1g iv = Propacétamol 2g iv
� Action rapide
2. Palier 1 : AINS
� Inhibent les cyclo-oxygénases permettant la synthèse des prostaglandines
� AINS « classique » : Antalgique, antiinflammatoire et anti-agrégant plaquettaire.
� Anti COX 2 : Antalgique et anti-inflammatoire.
2.Palier 1 : AINS
� Les effets indésirables sont modulés par la dose, la durée de traitement, la molécule.
� Mais le risque d’effets indésirables graves persiste.
2.Palier 1 : AINS
Coxibs :� Cox 2 « sélectifs »� Profil d’effet indésirable semblable aux AINS� Coxib -> gastroprotecteur� EI néphrologique -> comme AINS � AMM : " soulagement des symptômes de l’arthrose ou de la polyarthrite rhumatoïde " chez l’adulte.
2.Palier 1 : AINS
Echelles de toxicité des AINS de l'Université de Newcastle, (New South Wales, Australia)
AdvilNalgesic
Apranax
Profenid
Voltarène
Indocid
Arthrocine
Brexin
2.Palier 1 : AINS
Au total :
� Dans le traitement des poussées
� Durée aussi brève que possible
� AINS à demi vie brève
� Respect des précaution d’emploi et CI
� Arrêt si EI
2. Palier 1 : NEFOPAM
Antalgique pur
(Inhibe la recapture des monoamines)
� Métabolisme hépatique
� Elimination rénale
� Posologie : 20mg par prise, Max 120mg/j
� Voie : IV, IM, SC
2. Palier 1 : NEFOPAM
� Délai d’action : IV 15min ; IM 20min
� Equianalgésie : 20mg = 6 à 12mg Morphine p.o.
� EI : sueurs, nausées, vomissements et effets anticholinergiques : sécheresse des muqueuses, tachycardie, rétention d’urine, vertiges…
� CI : comitialité, glaucome, trouble prostatique
2. Palier 1 : ASPIRINE
� Antipyrétique et…< 500mg : Anti agrégant plaquettaireDe 500mg à 3g : Antalgique> 3g : Anti inflammatoire
� (Inhibe les Cyclo oxygénases 1 et 2)
� Risque : Perforation, Ulcère, Saignement dig.
2. Palier 2
Anciennement « antalgiques mixtes »
Actuellement « antalgiques opioïdes faibles »
EI idem ceux du palier 3
Codéine, Tramadol, Opium
2. Palier 2 : CODEINE
� Transformation en morphine par le cytochrome P450 2D6 (polymorphisme génétique)
� Durée d’action 4 à 6 heures
� Interaction : les IRS inhibent le cytochrome
� Equianalgésie 1/6 à 1/10 morphine
2. Palier 2 : LAMALINE
Gélules: Opium (10 mg) + Paracétamol (300 mg)+ Caféine (30mg)
Suppositoires: Opium (15 mg) + Paracétamol (500 mg)+ Caféine (50mg)
Posologie: 3 à 6 gélules/jour
1 à 3 suppositoires/jour
4 à 6 heures entre les prises
2. Palier 2 : TRAMADOL
(Inhibition de la recapture des mono amines +Agoniste faible des récepteur Mu)
� Métabolisme hépatique (cytochrome P450)
� Elimination urinaire
� Liaison aux protéines plasmatiques : 20%
� ½ vie : 6 heures
2. Palier 2 : TRAMADOL
� Métabolite actif ½ vie : 9 heures
� Précaution : Insuff hépatique, rénale et > 75 ans.
� Surdosage : Opiacés + syndrome sérotoninergique
� Voie : Per os LI et LP, IV, SC
� Equianalgésie : 1/5 et 1/10 morphine
2. Palier 2 : TRAMADOL� Posologie : 2 à 6 prises par jour (Max 400mg/j)
(Contramal, Zamudol, Topalgic…)
� LI : Délai 20 à 30 minDurée 6 heures
� LP : Délai 40 minDurée 12 heures ou 24 heures (Monocrixo)
� Injectable : Délai 10 minDurée 6 heures
2. Palier 2 : TRAMADOL+P
325mg Paracétamol + 37,5mg Tramadol (Ixprim,
Zaldiar)
� Equianalgésie : 1cp = 50mg Tramadol seul
� Poso : 1 à 2 cp toutes les 4 à 6 h (Max 8cp/j)
� Effets secondaires dose dépendant.
� Diminution des effets secondaires pour une
même antalgie en comparaison tramadol seul.
2. Palier 2 : DEXTROPROPOXYPHENE
Dérivé de la méthadone� Durée d’action 4 à 6hMéta analyse permet le doute sur une efficacité supérieure au paracétamol seul.
� Métabolisme hépatique : Norpropoxyphéne� EI : hypoglycémie, confusion, crise comitiale -> risque de chute
� Retrait du marché
2. Palier 3
� Agoniste pur
� Action dite « centrale »
� Actuellement « antalgiques opioïdes faibles »
� EI de classe
� Intérêt de l’antalgie multi modale
2. Paliers 3 : Agonistes Forts
2. Palier 3 : EI
� Constipation -> laxatif � Nausées, vomissements -> antiémétiques� Somnolence� Prurit� Sueur� Dépression respiratoire� Dépendance (1/10 000)
2. Palier 3
Intensité de la douleur
Temps
Douleur de fondstable dans la durée
persistante dans le temps
Pics algiquesdouleurs prévisibles: anticipation
douleurs imprévisibles: traitement
2. Palier 3
Intensité de la douleur
Temps
Douleur de fond = Morphine libération prolongée• Toute prescription de LP suppose une prescription de LI à la demande
Pics algiques = Morphine libération immédiate•1/10 de la dose de LP
• Il est normal d’utiliser des interdoses :
pics algiques et douleur qui évolue
2. Palier 3 : MORPHINE
� Se fixe sur les récepteurs Mu
� Per os effet de 1er passage hépatique
� Métabolites actifs : Morphine 6 Glucuronide, M3G (EI), Normorphine
� Elimination urinaire
2. Palier 3 : MORPHINE� Sulfate de Morphine : Per os
� LI : ACTISKENAN, SEVREDOL, ORAMORPH Délai 45min-1H ; Durée : 4H
� LP : SKENAN, MOSCONTINDélai 2H ; Durée : 12H
� Chlorhydrate de Morphine :� SC : 1mg SC = 2mg Per os Délai 30min ; Durée 4H
� IV : 1mg IV = 3mg Per os Délai 10min ; Durée 4H
2. Palier 3 : Titration
But : Éviter surdosageDélivrer rapidement la dose minimum efficaceAdapter en IV ou LI puis introduire le traitement LP ou SAP/PCA
2. Palier 3 : OXYCODONE
Délai d’action 1 heure, durée 12H� Double galénique (LI, LI oro, LP)� Peu d’effet du 1er passage hépatique� MB hépatique : Noroxycodone, Oxymorphone(+)� Elimination rénale� EI : moins d’effet psychodysleptique
2. Palier 3 : FENTANYL� Dispositif transdermique: 12, 25, 50, 75 et 100 µg
� Pas de 1er passage hépatique� Effet maxi en 12h, stable pendant 72h� Pas de métabolite actif� EI : moins de constipation
Citrate de Fentanyl Voie transmuqueusel Voie non invasive
l Muqueuses très vasculariséesl Passage rapide dans la circulation
sanguine (= iv)
Excellente biodisponibilitél Évite le primo-passage hépatique
OxycodoneMorphine, per os
10 min
30 min
EVA
Temps2 h 3 h1 h
Molécule très lipophile, faiblement polarisée,
petite taille: passage trans muqueux rapide
Antalgique opioïde fortCourte durée d’action
Élimination rénale et hépatique de métabolites inactifs
Fentanyltransmuque
ux
FentanylFentanyl transmuqueuxtransmuqueux
Effentora
2. Palier 3 : HYDROMORPHONE
� SOPHIDONE LP 4, 8, 16, 24mg
� Prescription en 2eme intention (AMM) cancer
� Effet en 2h, durée d’action 12h
� MB hépatique
� EI : moins de prurit
ÉquiantalgieÉquiantalgieopioidesopioides perper osos sous sous cutcut iviv transdermtransderm
codéinecodéine 400 mg400 mg
tramadoltramadol 300 mg300 mg
MorphineMorphine 60 mg60 mg 30 mg30 mg 20 mg20 mg
OxycodoneOxycodone 30 mg30 mg 15 mg15 mg 15 mg15 mg
Hydro Hydro morphonemorphone
8 mg8 mg
FentanylFentanyl 25 25 µgµg/h/h
ÉquiantalgieÉquiantalgie opioidesopioides
Effets indEffets indéésirables opiosirables opioïïdesdes
Dépression respiratoire
Sédation
Dysphorie, hallucinations, cauchemars, euphorie
Prurit
Constipation
Rétention urinaire
Nausées, vomissements
Effets endocriniens, immunosuppresseur
Tolérance, dépendance
2. Palier 3 : Rotation des opioïdesDurogésic 25 µg
=
Sulfate Morphine 60mg=
Oxycontin 30mg=
Sophidone 8mg
Changer de molécule lorsque malgré un accroissement des doses l’analgésie n’est pas satisfaisante avec une majoration des effets secondaires
3. Médicaments de la douleur neuropathique
Moyens thérapeutiques
� Antidépresseurs tricycliques� Non recommandés chez les sujets âgés� Contre-indications :
� Facteurs de risques cardio-vasculaires� Glaucome
� Efficacité dans la dépression, l’anxiété et les troubles du sommeils chroniques : à posologie plus élevée
Moyens thérapeutiques� Efficacité établie dans différentes étiologies
(GRADE A)� Opioïdes forts
� Morphine� 15-300mg/j
� Oxycodone OXYCONTIN* LP / OXYNORM* LI� Oxycodone 10mg = morphine orale 20mg� Dose efficace : 10-120mg/j� Bon profil de tolérance
� Douleurs nociceptives, cancéreuses
Moyens thérapeutiques� Efficacité établie dans un nombre restreint d’étiologies (GRADE
A)� Duloxétine : CYMBALTA* IRS-NA
� Polyneuropathie diabétique� Dépression et anxiété � 60-120mg/j� Nausées, constipation, somnolence, vertiges� Pas d’effet cardiaque
� Tramadol : � double mécanisme d’action : opioïde faible + IRS-NA� Polyneuropathie diabétique� Autres polyneuropathies sensitives� 200-400mg/j� Vertiges, nausées, somnolence
Moyens thérapeutiques
� Efficacité établie dans un nombre restreint d’étiologies (GRADE A)� Lidocaïne topique : VERSATIS*
� Douleur post-zostérienne, allodynie mécanique� Maxi 3 patchs/j pour couvrir l’ensemble de la zone douloureuse pendant 12h/j
� Sur peau saine� Pas de passage systémique� Délivrance hospitalière
Moyens thérapeutiques
� Présomption d’efficacité (GRADE B)� Antidépresseurs
� Venlafaxine, maprotiline� EFFEXOR*, LUDIOMIL*
� Antiépileptiques� Valproate de sodium, carbamazépine� DEPAKINE*, TEGRETOL*
� capasïcine topique � DPZ
� Dronabinol (cannabinoïde)� DN SEP
Moyens thérapeutiques
� Absence de preuve démontrée� Antidépresseurs
� Fluoxétine, paroxétine, milnacipran� PROZAC*, DEROXAT*, IXEL*
� Antiépileptiques� Clonazepam RIVOTRIL*� Oxcarbazépine, lamotrigine, levetiracetam, topiramate� TRILEPTAL*, LAMICTAL*, KEPPRA*, EPITOMAX*
� Agonistes NMDA� Kétamine
Moyens thérapeutiques� Associations médicamenteuses
� Gabapentine + morphine : effet additif (A)� Gabapentine + venlafaxine : effet additif (B)
� Traitements non médicamenteux� Neurostimulation trans-cutanée
� douleur neuropatique périphérique focale (B)� Neurostimulation médullaire
� douleur neuropatique périphérique focale (B)� Thérapies cognitives et comportementales
� Comorbidité anxieuse (B)
Recommandations professionnelles
Stratégie stratifiée sur le patient� 1° intention
Monothérapie� Antiépileptique
� NEURONTIN*, LYRICA*� Antidépresseur tricyclique
� LAROXYL*, ANAFRANIL*, TOFRANIL*� Choix entre les 2 classes dépend des comorbidités
Recommandations professionnelles
1° intention CAS PARTICULIERS
CYMBALTA* : � en 1° intention dans la neuropathie diabétique
TRAMADOL* :� en 1° intention dans la neuropathie diabétique� en 1° intention dans les autres PN sensitives, notamment en cas de forte composante nociceptive associée
VERSATIS*:� en 1° intention dans les douleurs post-zostériennes
Recommandations professionnelles
� 2° intention� En cas d’échec complet ou d’effets secondaires importants d’un mdct de 1° intention, le substituer par un TRT de classe différente d’efficacité démontrée
� En cas d’efficacité partielle d’un TRT de 1° intention, une association peut-être proposée entre mdcts de 1° intention
� En cas d’échec complet ou d’effets secondaires importantsproposer le Tramadol.
� 3° intentionOpiacés forts
� Après échec des trt de 1° intention utilisés en monothérapie, et le cas échéant en association et Tramadol
Recommandations professionnelles
Précautions usuelles des opiacés au long cours.Titration
� Initiation à doses faibles et augmentation progressivepar paliers en fonction de la tolérance et de l’efficacité
� À poursuivre jusqu’aux doses maximales avant de considérer un échec
.Evaluation � Régulière durant le 1° mois de l’efficacité et de la tolérance
.Prescription d’un traitement efficace� À poursuivre au moins 6 mois
Arbre décisionnel DN périphérique1ère intention
Monothérapie
ADT ou IRSNA (Duloxetine) Prégabaline ou Gabapentine
Efficacité partielle
ADT ou Duloxetine * Prégabaline ou Gabapentine
En cas de CI ou d’échec d’une des classes thérapeutique
En cas de mauvaise tolérance, revenir à la monothérapie et ajouter
Tramadol * *
Morphine (titration) Maxi: 120 mg/j
*AMM: polyneuropathie diabétique * * CI IRSNA + tramadol
ou
Echec
2ème intention
Association
3ème intention
4ème intention
VersatisQutenza
3.1 : Antidépresseurs
� Pour les douleurs neuropathiques� Effet : thymoanaleptique, augmentation du CIDN (Ser et NA), blocage canaux Ca et +/- R NMDA
� Classiques : Laroxyl, Anafranil (10-150mg)� Nouveaux : Seropram, Déroxat, Effexor, Norset, Cymbalta
� Dose progressive, délai d’action 10-15j� Effet secondaire++avec les tricycliques
3.1 : Antiépileptiques
� Pour les douleurs neuropathiques� Effet : stabilisateur de membrane, blocage des canaux Ca,
inhibition du GABA. � Classiques : Rivotril (5-20gttes), Tégrétol� Standard : Neurontin (3600mg maxi) Lyrica (150 à 600mg/j� Nouveaux : Lamictal, Epitomax
3.2 : Co antalgiques
Ils n’ont pas d’activité antalgique intrinsèque, mais sont antalgiques dans certaines conditions.
� Antispasmodiques
� Myorelaxants
� Psychotropes
� Corticoïdes…
4. Douleurs provoquées par les soins
EMLA (crème, patch)� 1h -> 3mm ; 2h -> 5mm� Toujours sous pansement occlusif
Protoxyde d’azote + Oxygène� Sédation consciente� Analgésie de surface
4. Neurochirurgie de la douleur
Neurochirurgie : Techniques conservatrices de + en + utilisées