Mettre en place un indicateur
Le résultat d’un système cohérent
Laurent Beaumont, Responsable Qualité et Gestion des Risques, 04 37 91 50 59, [email protected] Le Vinatier, Lyon - Bron
JIQH 2008 – La Villette8 & 9 décembre 2008
Atelier n°8 : Les indicateurs de la qualité des soins : lesquels, comment et pour quoi ?
Présentation de l’établissement
Général Activité psychiatrique majoritaire
– 745 Lits et 940 places Psychiatrie– 20 Lits MCO– 20 Lits SSR
Gérontopsychiatrie– 66 Lits + un hôpital de jour– File active 1995 (4 unités) : 450– File active 2007 (3 unités) : 454
Les piliers du dispositif
Qu
alité
Ris
qu
es
EP
P
Ind
icate
urs
Amélioration continue
La Démarche Qualité
Qu
alité
Amélioration continue
DEMARCHES QUALITES
Le Programme d’Amélioration de la Qualité (PAQ Chutes) de 1996
L’étude locale sur le coût des chutes des personnes âgées (1999)
Les audits sur la contention des personnes âgées de 2000 et 2005
Le PAQ Chutes de 1996 PAQ de 1996 à 1999 Actions préventives 1ères fiches de contention Posters dans les unités à destination des
familles et de l’entourage
L’étude locale sur le coût des chutes des personnes
âgées (1999)
Collaboration avec l’ANAES Répartition des chutes suivants 4
catégories de gravité Calcul de coût de la non qualité Revue de dossier permettant de mettre
l’accent sur certains manques (pec de la douleur, réassurance post chutes…)
Audits sur la contention des personnes âgées 2005
Premier audit de pratiques en 2000 en gérontopsychiatrie
Réalisation de posters ACC 2005 mené dans le cadre de
l’expérimentation HAS des Audits Cliniques Ciblés, étendu aux services de psy générale
Amélioration et systématisation de la fiche de prescription
LE MIEUX possible…
Le patient et ses proches sont informés systématiquement par les soignants des raisons, objectifs et modalités de mise en œuvre de toute contention.
Pour le PATIENT et SON ENTOURAGEPar les SOIGNANTS
LE MOINS possible…
En dernier lieu, quand les autres mesures de prévention sont dépassées ou inappropriées.
un MAINTIEN PHYSIQUE dans l’INTERET DU PATIENT
Réalisé pour des indications précises :Une agitation importanteUn comportement à risque
Le temps de la réalisation d’un soinLe temps de l’ajustement médicamenteux
Nécessaire un moment donné, dans le projet de soin du patient.
LE MOINS LONGTEMPS possible…
Un MAINTIEN ponctuel, assorti d’une MOBILISATION intermédiaire
Une SURVEILLANCE régulière
Une RETRANSCRIPTION sur la fiche bleue "CONSIGNES" du dossier de soins infirmiersUne EVALUATION JOURNALIERE
La gestion des risques
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Amélioration continue
La gestion des risques au CHV Mise en place d’une FEI en 2001 Mais politique de gestion des risques seulement en
2005 Un constat pour l’établissement : le 1er risque est la
chute devant la violence
0
50
100
150
200
250
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
L’Evaluation des Pratiques Professionnelles
Qu
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Ris
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P
Amélioration continue
Composition du groupe de travail du CEPPRAL
Représentants de plusieurs établissements de la région lyonnaise :– CH Le Vinatier Bron– Hôpital local Meximieux– Hôpital gériatrique Albigny – Hôpital Local Amplepuis – EPHAD Pestenaille Lyon 69005– Hôpital de Fourvière Lyon 69005– Centre Hospitalier De Tarare
Groupe de travail interne
Différents établissements et modes de prévention
Benchmarking Préventions issues du PAQ chutes toujours
en place – Chaussage– Surmédication– Mobilisation….
Répartition / Heures
Ne permet pas de cibler un problème particulier. Pour les lieux de chutes la chambre est en première position
sans pour autant mettre en cause des étiologies environnementales.
125
80
117
132
87
125 128 124
61
33
0h00 à6h00
6h00 à8h00
8h00 à10h00
10h00 à12h00
12h00 à14h00
14h00 à16h00
16h00 à18h00
18h00 à20h00
20h00 à22h00
22h00 àminuit
Chutes / Diagnostic
45%
30%
25%
Démence Episode DéprerssiveAutres
Chute en fonction de la durée de séjour
Pour l’année 2006 et sur 162 chutes étudiées 44 % ont lieu dans la dernière moitié d’hospitalisation.
36%
20%
22%
22%
1er quart 2eme quart3eme quart 4eme quart
Bibliographie
Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée, Recommandations pour la pratique clinique, Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine Générale, Novembre 2005
Quelle honte de me retrouver par terre, M Pittet ; Krankenpflege, Association des infirmiers Suisses, avril 2003 pages 42 à 45
Actions d’améliorations proposées par le groupe de
travail du CEPPRALTraiter immédiatement la douleur et le syndrome post chuteMobiliser les patients et maintenir la tonicité musculaireABOLIR LA SAVATE en sensibilisant les familles au problème du chaussage pour une meilleure prévention des chutesSurveiller la carence en vitamine DVeiller au bon usage du médicament, notamment des psychotropes et des somnifères
Les indicateurs
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Amélioration continue
Bibliographie Maitrise statistique des processus en santé : comprendre et expérimenter; HAS; Décembre 2004, 92 pages Maitrise statistique des processus document de synthèse; HAS; Décembre 2004, 4 pages Suivi d’indicateurs aux fins d’évaluation des pratiques professionnelles en milieu hospitalier, P Lombrali et all, Risques et Qualité, volume IV n°2, pages 97 à 101 Techniques statistiques, Gérard Casanova
www.univnancy2.fr/Amphis/images/pages/19/64/GestQual_TechniquesStatistiques.pdf
L’indicateur retenu
Nombre de chutes déclarées
IChute = --------------------------------- File active en temps plein
L’outil
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
1-2004 2-2004 1-2005 2-2005 1-2006 2-2006 1-2007 2-2007 1-2008 2-2008
Moyenne
Limite supérieure
Limite inféreure
Les indices de bases Nous avons utilisé pour le calcul les formules suivantes pour les
données ci-dessous– Loi de distribution de probabilité utilisée : normale– Risque de fausse alarme : Il est fixé à K= 3
Traditionnellement en MSP, un processus est considéré comme maîtrisé lorsque l’ensemble des données mesurées se situe à plus ou moins 3 écarts-types autour de la moyenne dans la limite supérieure et inférieure de spécification.
1s 2004 2s 2004 1s 2005 2s 2005 1s 2006 2s2006
C 97 133 100 85 91 89
Fa 227 225 227 223 251 251
Ic 0,427 1,137 0,440 0,639 0,363 0,553
Calculs des limites
i échantillons (sous-groupes) de n mesures 6 semestres n=6
Soit la moyenne d'un échantillon (sous-groupe) et la moyenne des moyennes d'échantillon.
= = 0,59
Soit :Soit s l'écart-type d'un échantillon S = 0,284
LC (ligne centrale du graphique), LS (Limite Supérieure) et LI (Limite Inférieure) sont calculées à partir d'estimations des paramètres μ et σ (μest et σest).
μest = = μest = 0,59
σest = s / C4 C4 = 0.2985
Ligne centrale LC = μest = 0.59Limite supérieure LS = LC + 3 (σest / √n) = 0,96Limite inférieure LI = LC – 3 (σest / √n) =0,23
Suivi du tableau de bordRôle des acteurs Le Département Qualité et Sécurité est chargé
d’alimenter la carte et de tenir le journal Si écart constaté le DQS alerte le pôle gérontopsychiatrie Département de gérontopsychiatrie analyse les causes et
met en place les actions
Modification des limites de contrôle Si de nouvelles mesures d’amélioration sont importantes
et modifient le processus de prévention des chutes, la carte de contrôle sera modifiée en conséquence avec d’autres valeurs de références.
Si pas d’écart significatifs Processus de prévention continue
Carte de contrôle
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
1-2004 2-2004 1-2005 2-2005 1-2006 2-2006 1-2007 2-2007 1-2008 2-2008
Mise en place avec les indices de bases
Suivi d'indicateurs
Sous déclarations ?
+ 40 en un semestre?
0.25>0.30>0.44
1er semestre 2008
84 chutes Une unité totalise 18% des chutes Une autre (unité G) 43% des chutes Prépondérance des chutes entre 7h et 9h et
dans la même unité 5 patients multi chuteurs (30% des chutes) 9 chutes ont donnés lieu a des contentions
physiques dans les suites immédiates
Conclusion
Une valorisation du travail des équipes qui peut suivre l’évolution, l’efficacité du travail
Une meilleure compréhension de l’utilisation des EI
L’aboutissement d’une politique qualité d’établissement
Eclosion (Explosion) des indicateurs Multiplicité de la demande d’indicateurs
Merci de votre attention