Oncogériatrie en pratique :la préhabilitation
Pr Claire FALANDRY
Unité d’Oncogériatrie, Service de Gériatrie
Centre Hospitalier Lyon Sud
Laboratoire CarMEN de l’Université de Lyon
Institut de Cancérologie des HCL – FHU ONCOAGE
Photo CHLS
La préhabilitation en 6 questions…
1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?
2. Quelle justification en oncogériatrie ?
3. Les modèles mono-interventionnels
4. Les limites
5. Vers un modèle multimodal ?
6. Quelle faisabilité ?
Question 1
1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?
2. Quelle justification en oncogériatrie ?
3. Les modèles mono-interventionnels
4. Les limites
5. Quelle faisabilité ?
6. Construction d’un modèle multimodal ?
Le concept de « Préhabilitation »
« Prehabilitation, rehabilitation, and revocation in the army » BMJ, 1946…
Entrainement physique Alimentation saineDivertissement et
bien être psychologique
Remerciement : G Passot
ObjectifCapacité
fonctionnelle
Temps
Prise en charge conventionnelle
Réhabilitation précoce
Capacité fonctionnelle minimale
Préopératoire Intervention Réhabilitation précoce
Récupération à distance
Préhabilitation
Ditmyer et al. Orthop Nurs 2002
ObjectifCapacité
fonctionnelle
Temps
Prise en charge conventionnelle
Réhabilitation précoce (ERAS)
Capacité fonctionnelle minimale
Préopératoire Intervention Réhabilitation précoce
Récupération à distance
Ditmyer et al. Orthop Nurs 2002
Préhabilitation
ObjectifCapacité
fonctionnelle
Temps
Prise en charge conventionnelle
Réhabilitation précoce
Capacité fonctionnelle minimale
Préopératoire Intervention Réhabilitation précoce
Récupération à distance
Préhabilitation
Ditmyer et al. Orthop Nurs 2002
1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?
2. Quelle justification en oncogériatrie ?
3. Les modèles mono-interventionnels
4. Les limites
5. Quelle faisabilité ?
6. Vers un modèle multimodal ?
Question 2
Une population à haut risque de complications post-opératoires
Tan, J Clin Oncol 2016
L’impact de la fragilité et de la sarcopénie
Wagner, World J Gastrointest Surg 2016
Question 3
1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?
2. Quelle justification en oncogériatrie ?
3. Les modèles mono-interventionnels
4. Les limites
5. Quelle faisabilité ?
6. Vers un modèle multimodal ?
Question 3
1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?
2. Quelle justification en oncogériatrie ?
3. Les modèles mono-interventionnels1. Nutrition
2. Rééducation
3. Autres ?
4. Les limites
5. Quelle faisabilité ?
6. Vers un modèle multimodal ?
Nutrition ?
• C1-1 : ERAS
• C1-2 : Si chirurgie multimodale, ERAS à chaque étape
• C1-3 : Post-chirurgie : support nutritionnel (comment ?)
• C1-4 : Immuno-nutrition pré-opératoire (si chirurgie non ERAS ?)
Arends, Clin Nutr 2016
Toute chirurgie ?
21 études
Petites études +++
Importante hétérogénéité entre interventions
Amélioration De la durée d’hospitalisation de 1j
(p=0 ,0033)
2 EI liés aux interventions
Santa Mina, Physiotherapy 2014
Dans le cancer
• 18 études (n=966)
• Poumon +++ (11 CT)
• Importante hétérogénéitéentre interventions
• Amélioration• des performances physiques
• De l’incontinence
• De l’état cardio-respiratoire
Singh, Surg Oncol 2013
Sujet âgé et cancer colorectal
• 5 études (n=353)
• Observance 16-97%
• Importante hétérogénéité
• Amélioration des performances physiques
• Pas d’amélioration significative• Des durées d’hospitalisation
Bruns, Colorectal Dis 2016
Conciliation & Prévention de l’iatrogénie
• 6 méta-analyses :• Révision pharmaceutique de l’ordonnance
• ↓RR 0.73 (0.52 to 1.03) des prises en charge aux urgences
• Optimisation thérapeutique
• ↓ des sous-traitements RR 0.29 (critères STOPP-START)
• + Optimisation centralisée des thérapeutiques cardiovasculaires ?
• Vérification du contenu de l’ordonnance après actechirurgical/soins intensifs ?
• + Prévention de la confusion post-opératoire
Holland R, Br J Clin Pharmacol. 2008;65(3):303-316.Meid AD, Br J Clin Pharmacol. 2015;80(4):768-776.
Royal S, Qual Saf Health Care. 2006;15(1):23-31.Alldred DP, The Cochrane database of systematic reviews. 2016;2:CD009095.
Christensen M, The Cochrane database of systematic reviews 2016;2:CD008986.Thomas R, Age Ageing 2014;43(2):174-187.
Protocole ERAS : une adaptation au sujet âgé
• Uniquement le pré-opératoire immédiat :• Consentement du
patient
• Composantes pré-opératoires de la reduction précoce(ERAS)
Mohanty, J Am Coll Surg 2016
Le modèle des OSJ (Optimal Surgical Journey)
• Intégration de l’évaluation gériatriquepré-opératoire
• La standardisation OSJ des procedures chirurgicales au MD Anderson CC a permis :• 100 pts en 3 ans
• Réduction de 59% des complications gastro-intestinalis
• ↓ Délai reprise alimentation po
3,2 j vs 6,6 j
• ↓ Durée d’hospitalisation
5 j vs 8 j
• Gain de y $14,656 à 90 jours…
http://catalyst.nejm.org/creating-optimized-surgical-journey/
Education thérapeutique ?
• Justifications liées au contexte oncologique :• Complexité des prises en charge
• Enjeu majeur de l’adhesion au projet de soin
• Coaching/ re-motivation
• Justifications liées au contexte gériatrique• Troubles cognitifs, sensoriels
• Besoins ducatifs particuliers
• Quelle évidence ?• Très faible !
• Arthroplasties : impact non significatif…
McDonald, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
Question 4
1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?
2. Quelle justification en oncogériatrie ?
3. Les modèles mono-interventionnels
4. Les limites
5. Vers un modèle multimodal ?
6. Quelle faisabilité ?
Les limites
Observance
• 8 études 2010-2015
• 10 à 133 patients
• Adhérence : 16 à 95%
Absence de consensus Boereboom, Tech Coloproctol 2015
Boereboom, Tech Coloproctol 2016
Question 5
1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?
2. Quelle justification en oncogériatrie ?
3. Les modèles mono-interventionnels
4. Les limites
5. Quelle faisabilité ?
6. Vers un modèle multimodal ?
Quelle faisabilité ?
• 71% des chirurgiens prêts a proposer une pré-habilitationde 4 semaines avant la chirurgie… si données solides !
Ghignone, EJSO 2016
Question 6
1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?
2. Quelle justification en oncogériatrie ?
3. Les modèles mono-interventionnels
4. Les limites
5. Quelle faisabilité ?
6. Vers un modèle multimodal ?
Vers une proposition multi-domaine…
Nutrition
Education
Re-motivation
Standardisation
des procédures
chirurgicales
Conciliation
Iatrogénie
Transition
Ville-hôpital
Coordi-
nation
infirmière
Rééducation
PROADAPT = Préparation du Retour à domicile en
Oncogériatrie : accompagnement
personnalisé du Sujet Agé à risque de Dépendance
Anticipé Pluriprofessionnelet de Transition
Financement « Innovez en Santé en Auvergne-Rhône Alpes 2016
PROADAPT Pilote
… déclinée à la personne âgée…
Version 1.0
Version 2.0
Différents outils connectés testés, à ce jour sans impact majeur…
• Entretien motivationnel en consultation• Hospitalisation en secteur gériatrique
• Bilan cardio-vasculaire• Tests physiques• Mise en place d’un programme APA• Bilan & suivi nutritionnels
Chirurgie
A détailler :• Suivi téléphonique ?• Consultation ?• HDJ ?
Hospitalisation en secteurgériatrique+/- rééducationrespiratoire (SAS, insuffisancerespiratoire)
… et conçue comme un parcours de soins
PENDANT ET APRES
Chirurgie
A détailler :• Suivi téléphonique ?• Consultation ?• Equipe mobile ?
Hospitalisation en secteur gériatriqueou non (SSR)
Un tableau à entrée multiples
L’avenir : la standardisation (1)
• Utilisation de l’outil numérique MOEBIUS créé par une équipe d’Anesthésie (Clinique du Grand Large Lyon)
• Réalisation en temps réel d’un organigramme personnalisé du parcours du patient au sein de l’établissement.
• Objectifs• Individualisation du parcours de soins.
• Stratégie adaptée, fiable, reproductible, sécurisée et systématique, basée sur l’EBM
• Organiser et maîtriser son parcours de soins.
Remerciements : Equipe MOEBIUS
• Avantages• Chemin clinique personnalisé
• Information personnalisée
• Information des critères de sortie du patient
• Sécurisation du parcours par reproductibilité des processus organisationnels.
• Patient acteur de sa prise en charge.
• Information : élément clef de la RAAC (réhabilitation améliorée après chirurgie).
• Un processus évolutif
Remerciements : Equipe MOEBIUS
L’avenir : la standardisation (2)
Pour une cartographie des risques
Et demain :• Evaluation du risque de
• Confusion (score Delphi)• Chute…
Remerciements : Equipe MOEBIUS
De l’information du médecin… à celle du patient
Remerciements : Equipe MOEBIUS
Et enfin à l’élaboration d’un chemin clinique ! (1)
LunettesAppareils auditifsAppareils dentairesHorlogeCalendrierPhotographies
Remerciements : Equipe MOEBIUS
Et enfin à l’élaboration d’un chemin clinique ! (2)
Remerciements : Equipe MOEBIUS
En conclusion
• La préhabilitation• Un concept physio-pathologique universel
• Un niveau d’évidence• Haut (?) concernant la nutrition
• Un changement avec les protocols de réhablilitation rapide ?
• Faible (données hétérogènes) concernant a rééducation
• Haut (mais hors contexte) dans le domaine de la conciliation et de la prevention de la iatrogénie
• Absent concernant l’éducation thérapeutique
• Une acceptation de principe par les chirurgiens (à 71% !!!)
• Des limites : l’adhésion, définition d’un consensus
• Une proposition en oncogériatrie : une intervention multi-domaine.
Remerciements…
• Groupe 1 (nutrition)Max HaïneAna-Maria DascalitaAnne-Françoise ChanelièreDidier BarnoudEmmanuelle NonyYouri Chauleur
• Groupe 2 (AP-standardisation)Guillaume PassotHocine HabchiDavid BenayounMarion SouilholClaire MomironChrystel BourgeoisLaetitia StefaniGilles Albrand
• Groupe 3 (conciliation…)Elisabeth Castel-KremerOlivia Le SauxAlice PelissetBéatrice BillodBlandine De La VigerieJérémy BonhommeDominique Charléty
• Groupe 4 (transition & ETP)Thomas GilbertNathalie JomardEvelyne GenestChristine RavotClémence LecardonnelAdélaïde VincentBéatrice Galamand
MOEBIUSVincent CollangeOlivier GaneRomain GuyotSébastien Parent