24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 1
Organisation des BO : éléments de réflexion, pistes de travail
Benoît PlaudUniversité de Caen,Chu Côte de Nacre
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 2
Les points abordés
� Mode de fonctionnement actuel et ses conséquences� La sous-utilisation� Le risque
� Pistes de travail
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 3
Les obstacles au fonctionnement du bloc
� Lieu d’exercice de pouvoir et non de savoir� Budget équipement-personnel >>>
organisation� Absence de responsable identifié et qualifié� Programmation inadéquate� Bonne volonté > organisation� Intérêt personnel > intérêt collectif
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 4
Quels risques?
� Humains� Patient� Personnel
� Financiers
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 5
Comment est consommée la ressource bloc opératoire?
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 6
Utilisation des SO :Enquête de la Dress 2000
OQNDGCHCHR(U)
620549350729272278N Iade
8091543511291243Ratio / an / MAR
8194295962717882820N MAR
2,63,91,81,31,4Ratio / J
11 990525981236322 287N salles
6 630 466
4 564 944320 7841 058 453686 285N interventions
1302715105381101N établissements
TotalPrivéPublic
Dress. Études et Résultats. N°189. Septembre 2002
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 7
L’inégalité de répartition des RH selon les ES
Dress. Les établissements de santé. Un panorama pour l’année 2003
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 8
Mauvaise utilisation de la RH :Le rapport MEAH
� Gestion et organisation des blocs opératoires dans les hôpitaux et cliniques
� www.meah.sante.gouv.fr
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 9
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 10
Méthodes
� Analyse prospective de l’activité d’avril àoctobre 2004 dans 8 établissements (échantillonnage à partir de 47)
� Etablissements inclus� 2 CHU� 3 CHG� 1 PSPH� 2 OQN
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 11
Résultats : les équipes d’anesthésie (1)
0
500
1000
1500
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8
Nb interventions/ETP/an� Effectifs Iade faibles
(H3, H4), ≅ nul pour H4
� Ecart de productivitéde 1 à 7
� Eclatement des sites pour H2 (6 plateaux techniques distincts, 9 Sspi)
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 12
Résultats : les équipes d’anesthésie (2)
0
2
4
6
8
10
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8
Nb interventions/ETP/J� Ecart de productivité
de 1 à 4
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 13
Résultats : occupation des salles en chirurgie conventionnelle
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8
TROS (%)� Les salles sont
utilisées de 1/3 à2/3 de leur temps total budgété
� Sous-utilisation� Le problème n’est a
priori pas le nombre insuffisant de salles.
TROS : temps réel d’occupation des salles
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 14
Résultats : occupation des salles en chirurgie ambulatoire
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8
TROS (%)� Les salles sont
utilisées ¼ du temps budgété
TROS : temps réel d’occupation des salles
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 15
Résultats : temps moyen pour une intervention « type » de chirurgie digestive
0
0,4
0,8
1,2
1,6
2
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8
Temps (h)� Ecart de temps varie
de 1 à 4
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 16
Les participants au plan nationalUne démarche menée dans 9 autres régions De l’ordre de 300 blocs opératoires concernés Établissements de tous statuts : publics, privés, PSPH
Territo ire-
d e-Belfort
90
Yonne
89Vosges
88
Haute-Vienne
87
Vienne
86Vendée
85
Vaucluse
84
Var
83
Tarn-et-
Garonne
82
Tarn
81
Somme
80
Deux-
Sèvres
79
Seine-Marit ime
76
Haute-Savoie
74
Savoie
73
Sarthe
72
Saône-et-Loire
71
Haute-Saône70
Rhône
69
Haut-
Rhin
68
Bas-
Rhin
67
Pyrénées -
Orientales66
Hautes-
Pyrénées
65Pyrénées -
Atlant iques
64
Puy-de-Dôme
63
Pas-de-Calais
62
Orne61
Oise
60
Nord
59
Nièvre
58
Moselle
57
Meuse55
Meurthe-et-
Moselle
54
Mayenne
53Haute-
Marne
52
Marne
51Manche
50
Maine-et-Lo ire
49
Lozère
48
Lot-et-
Garonne
47 Lot
46
Lo iret
45
Lo ire-
Atlant ique
44
Haute-Lo ire
43
Lo ire
42
Loir-et-Cher
41
Landes
40
Jura
39
Isère
38
Ind re-et -Loire
37
Indre
36
Ille-et-Vilaine
35
Hérault
34
Gironde
33
Gers
32Haute-
Garonne
31
Gard
30
Eure-et-Lo ir
28
Eure
27
Drôme
26
Doubs
25
Dordogne
24
Creuse
23
Côte-d’Or
21
Corrèze
19
Cher
18
Charente-
Marit ime
17
Charente
16
Cantal
15
Calvado s
14
Bouches-du-
Rhône
13
Aveyron
12
Aude11
Aube
10
Ariège
09
Ardennes08
Ardèche
07
Alpes -
Marit imes
06
Hautes-Alpes
05
Alpes-de-
Haute-
Provence
04
Allier
03
Aisne
02
Ain
01
Seine-St-Denis
93
Yvelines
78
Val-d ’Oise95
Hauts -d e-
Seine
92
Val-De-Marne
94
Seine-et-Marne
77
Essonne
91
Ile-de-France
DOM
972 - Mart inique
973 - Guyane
974 - Réunion
971 - GuadeloupeMorb ihan56
Finis tère
29 Cô tes d 'Armo r
22
Haute-
Co rse
2B
Corse-
du-
Sud
2A
Corse
Réunion
Mayotte
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 17
Répartition Programmé/Non programmé/Urgence
44261319413526
64413431137
157151704952
2005 2006 avr-07
Programmé Non Programmé Urgences
69.0%
5.8%
25.2%
67.0%
6.8%
26.2%
66.6%
9.7%
23.7%
19615 19707 6641
� La partie « non programmée » correspond aux rajouts. 10% de l’activité en 2007.
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 18
Les conséquences de cette (in)organisation
� Les patients� Les personnels� Les finances
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 19
Le rapport MEAH
� « Tout dysfonctionnement ou retard d’un acteur, provoque une désorganisation, un mécontentement de l’équipe opératoire, et peut au final, influer sur la qualité de cette prise en charge et/ou entraîner un surcoût financier. »
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 20
Le rapport MEAH
� « Des indicateurs relatifs à l'emploi des personnels permettant d'aboutir au constat que les personnels qualifiés (IBODE et IADE) ne sont présents en salle, en moyenne, qu'à 64% de leur temps de présence, les 36% restants étant dédiés à des tâches afférentes. »
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 21
Les résultats dans la mission MEAH� Modification des processus de planification et de programmation
a permis à un EPS d’améliorer les conditions de travail des personnels, d’offrir plus de vacations opératoires aux praticiens, d’améliorer la sécurité de prise en charge des patients et d’obtenir en final des gains de productivité:� ↑ 10% activité chirurgicale (avec une ↑ du temps de vacation offert
aux praticiens) à effectif PNM constant,� � reliquats de CA équivalente à 4% de l’effectif IBODE, IDE et
IADE (soit 2,6 ETP),� � taux de débordement en fin de programme de 9 à 2%,� Amélioration de la prévisibilité du programme (le taux des patients
non connus à J-4 est passé de 23 à 3%).
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 22
Satisfaction au bloc opératoire?
29%31%14%20%6%De la programmation
23%23%14%31%9%De l’organisation
Très Mécontent
MécontentSans Avis
ContentTrès Content
Sieber et coll. Eur J Anaesth 2002;19:415-23
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 23
Les heures supplémentaires…
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
BLO
C D
.A.T
.U.
BLO
C 1
Chir. Vis
. U
ro.
BLO
C 3
Chir. In
fantile
BLO
C 4
/5 O
rthotraum
.
BLO
C 6
Chir. C
ard
io-V
.
BLO
C N
euro
chir. 12
BLO
C O
RL.1
4
BLO
C O
ph.1
5
BLO
C G
ynécolo
gie
2004 2005 2006 2007
Les heures supplémentaires
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 24
L’absentéisme…
16.46%
21.81%
5.46% 5.15%
9.55%
13.47%
10.57%
7.28%
5.70%
11.30%
9.95%
18.88%
9.77%
6.83%
21.34%
18.61%
20.12%
33.94%
15.21% 14.84%
BLO
C D
.A.T
.U.
BLO
C 1
Chir. Vis
.
Uro
.
BLO
C 3
Chir.
Infa
ntile
BLO
C 4
/5
Orthotraum
.
BLO
C 6
Chir.
Card
io-V
.
BLO
C
Neuro
chirurg
ie
BLO
C O
RL.1
4
BLO
C O
ph.1
5
BLO
C g
ynécolo
gie
Moyenne C
HU
2005 2006
Absentéisme (toutes causes confondues)
� Cet indicateur est à la hausse globalement pour les blocs opératoires en 2006 de +3,5%. Peu de secteurs échappent à la hausse de cet indicateur.
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 25
Enquête mortalité SFAR-INSERM
� Facteur équipe� Nombre insuffisant� Communication� Qualification
Lienhart et coll. Anesthesiology 2006;105:1087-97
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 26
Evénements indésirables graves (EIG) liés aux soins
Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta AM, Domecq S, Haury B, Cases C
Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d’une étude nationale.
Direction de la Recherche des Etudes et de l’Evaluation et des Statistiques, Etudes et Résultats. mai 2005 ; 398.
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 27
Mots clés
� Les causes latentes identifiées des EIG étaient essentiellement des questions d’organisation.
Michel et coll. Drees Etudes & Résultats 2005:398:115
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 28
Causes latentes des EIG
� Causes latentes favorisantes� Manque d’accessibilité aux informations médicales
� Défaut de communication entre professionnels
� Climat tendu entre professionnels
� Planification des taches non adaptée
� Mauvaise disposition physique et mentale des professionnels
� Présence de personnel intérimaire
� Absence de protocole ou de procédure de soins
� Locaux inadaptés
Michel et coll. Drees Etudes & Résultats 2005:398:115
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 29Warner et coll. Anesthesiology 2005(février);102:251-2
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 30
Questions
� Travaillez-vous seul ? Demandez-vous facilement et simplement de l’aide en cas de nécessité?
� Etes-vous trop expérimenté pour ne pas appliquer les procédures de vérification des appareils d’anesthésie?
� Votre présence continue durant l’anesthésie est-elle indispensable et vous faire remplacer fait-il partie intégrante de vos pratiques? Etes-vous certain de la compétence de vos équipes quand vous déléguez la surveillance?
Warner et coll. Anesthesiology 2005;102:251-2
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 31
Morbidité (grave) - mortalité
Arbous et coll. Anesthesiology 2005;102:257-68
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 32
Méthodologie� But : existe-il des facteurs de risque de morbi-
mortalité liés à la gestion de l’anesthésie ?� Enquête cas (décès ou coma dans les 24 1ères h) –
témoins (appareillés sur l’âge et le centre par TAS) multicentrique en Hollande 1995-1997. Tous types d’établissement et de patients
� Modèle hollandais� 1/1 : induction – réveil� 1/2 : entretien� MAR ± IADE
Arbous et coll. Anesthesiology 2005;102:257-68
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 33
Organisation et mortalité
2,202,251,451,58
Directe / indirecteOui / Non
T plein / T partiel1 / 2
Disponibilité du MARChgt. de MAR en per procédurePrésence IadePrésence au réveil
1,561,65
Oui / NonOui / Non
Vérification de l’équipementDocumentation de cette vérification
Rapport de cote
Modèle testéFacteur de risque
Arbous et coll. Anesthesiology 2005;102:257-68
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 34
La supervision médicale anesthésique a-elle un impact ?
� Etude multicentrique sur plus de 200 000 patients
� La mortalité à 30 jours et la mortalitéaprès complication sont inférieures quand il existe une supervision médicale
� Le nombre de décès supplémentaires est de 2,5/1000 et de 6,9/1000 en cas de complication (échec de réanimation)
Silber et coll. Anesthesiology 2000;93:152-63
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 35
« C’est juste une petite anesthésie »
� Complications et réparations du préjudice en rapport avec les actes d’anesthésie avec simple sédation ou surveillance
� « Closed claims analysis »� Bhanaker et coll. Anesthesiology 2006;104:228-34
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 36
Les résultats (vs AG et ALR)� Patients plus âgés� Co-morbidité plus sévères� Chirurgie programmée
� Oph� Plastique, superficielle
� Dans 40% des cas décès ou séquelles neurologiques définitives
� Dépression respiratoire cause la plus fréquente (surdosage absolu ou relatif)
� Brûlures visages (17%) plus fréquentes� Interaction O2 nasal et bistouri en chirurgie cervico-faciale
Bhanaker et coll. Anesthesiology 2006;104:228-34
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 37
Les résultats (vs AG et ALR)
� Soin non conforme dans 41% des cas� 50% des complications jugées évitables
� Aucun monitorage dans 12% des cas� Pas de prise en compte des données du
monitorage dans 40% des cas
Bhanaker et coll. Anesthesiology 2006;104:228-34
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 38
Comment faire?
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 39
Solutions dites de « facilité »
� Trop de sécurité?� Remise en cause du décret 94-1050?
� CPA� Passage en Sspi
� Délégation de tâches?
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 40
La notion de processus interventionnel
Evaluationpréopératoire
Patient
InterventionVisitepréopératoire
SSPI
AmbulatoireUnité
d ’hospitalisation
Réanimation
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 41
Restructurer
� Méthodes de programmation efficaces� Suivi d’activité (Data management)� Conseil de bloc
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 42
Utilité de l’évaluation préopératoire
� Réduit les annulations d’intervention et l’heure de début d’activité
� Conventionnelle� 13,0% (sans) vs 5,3% (avec)
� Ambulatoire� 16,2% (sans) vs 8,4% (avec)
Ferschl et coll. Anesthesiology 2005;103:855-9
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 43
Améliorer la programmation
� Avoir des prédictions d’horaire fiables� Gestion centralisée des absences (pas
seulement des congés)� Polyvalence
� des salles� Des matériels� Des personnels (formation continue+++)
� Avoir une liste d’attente de patients� Identifier les patients à risque d’annulation
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 44
Evaluation du temps
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 45
Exemple de répartition du temps moyen (% du total) d'une intervention
Installation - induction
Induction - incision
Temps opératoire
Fin intervention - sortie salle
Reconditionnement
Adda G. Organisation et gestion des blocs opératoires. Hygiène et sécurité dans les établissements de santé AFNOR. Novembre 2002
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 46
Exemple : fiabilité du temps opératoire estimé à dire de l’opérateur (données personnelles)
Estimation du temps opératoire (% en + ou en -)
+ 50%Chirurgien F+ 40%Chirurgien E+ 35%Chirurgien D+ 13%Chirurgien C± 0%Chirurgien B± 0%Chirurgien A
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 47
Veiller
� Au respect des horaires d’arrivée des patients et des personnels médicaux (opérateur & MAR) dans les BO,
� A limiter les déprogrammations –reprogrammations le jour J
� A la présence effective du patient et de son dossier correspondant
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 48
Causes de retard (%) dans un bloc
2,54,1Pas de dossier anesth.1,65,4Pas d’anesth. sénior1,75,4Pas d’interne en chir.1,75,4Pas de consentement op.6,16,8Annulation patient1,76,8Patient pas au bloc6,16,8Patient pas rentré1,39,4Pas de chir. senior
AprèsAvantCause du retard
Overdyk et coll. Anesth Analg 1998;86:896-906
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 49
Causes de retard (%) dans un bloc
0,00,0Matériel anesth.0,31,4VAS difficile1,02,7Matériel SO1,92,7Mauvais positionnement1,52,7Pas de dossier chir.1,72,7Changement PO1,52,7ALR difficile4,82,7VVP difficile
AprèsAvantCause du retard
Overdyk et coll. Anesth Analg 1998;86:896-906
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 50
Au total
� « L’efficacité de la planification d’un site opératoire dépend de l’exactitude des durées prévues qui servent à sa réalisation. Il est important que tous les acteurs du bloc opératoire utilisent les durées les plus proches de la réalité. »
Merat et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2006;25:152-7
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 51
Paoletti et coll. Br J Anaesth 2007
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 52
Paoletti et coll. Br J Anaesth 2007
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 53
Paoletti et coll. Br J Anaesth 2007
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 54
Paoletti et coll. Br J Anaesth 2007
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 55
Analyse par secteur d’activité
Programmé Non programmé Urgence
Année 2006 : Bloc des Urgences
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 56
Analyse par secteur d’activité
Fin du
programmeProgrammé Non programmé Urgence
Année 2006 : Chirurgie pédiatrique
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 57
Analyse par secteur d’activité
Fin du
programme
Programmé Non programmé Urgence
Année 2006 : THORACIQUE et CARDIO-VASC.
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 58
Pour la pratique
� Le risque d’indisponibilité immédiate est plus important en début de programme.
� Stratégies de réduction du risque� Regroupement des sites (≥ 10 salles).� Programmation mixte (procédures courtes
& longues)� Médecin anesthésiste disponible
immédiatement sans affectationPaoletti et coll. Br J Anaesth 2007
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 59
Bloc opératoire
� Travail collectif� Équipes chirurgicales : chirurgien, IBODE� Équipes anesthésiques : anesthésiste, IADE
� Efficience = compétences individuelles� + qualité des échanges d’information� + coordination du fonctionnement
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 60
Attitudes collectives positives
� Coopération : construction de l’équipe, soutien des autres, réduction des conflits
� Leadership : autorité, rappel et respect des procédures, coordination, gestion de la charge de travail
� Conscience de la situation : système, environnement, temps, anticipation
� Prise de décision : diagnostic des problèmes, options, évaluation des risques
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 61
Conclusions
� Le management des ressources humaines et la gestion des effectifs est un élément clé de la régulation de l’offre de soin.
� La définition précise du rôle des divers intervenants est nécessaire pour que les équipes adéquates soient présentées pour réaliser un acte donné.
� Programmation si disponibilité des ressources humaines requises
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 62
Messages pour la maison� Les plateaux techniques sont dispersés, surdimensionnés, sous utilisés et désorganisés.
� Les inégalités de productivité et de dotation en personnel entre établissements de santé sont considérables
(variabilité inter – établissement).
� Cela est également valable dans un même établissement selon le secteur interventionnel considéré
(variabilité intra-établissement)
� La perte de temps est donc une constante avec des conséquences mesurables.
� Humaine (démotivation, désintéressement…)
� Economique (ressource gaspillée ou mal utilisée)
� Le risque d’évènements indésirables pour le patient est majoré dans un contexte d’inorganisation.
� Il existe des méthodes de programmation efficace et la marge de progression est considérable.
� La bonne organisation des BO est un enjeu stratégique majeur pour toutes les disciplines ou secteurs
ayant recours ou travaillant pour le plateau technique (anesthésie - chirurgie - radio - endoscopie -
réanimation - soins continus post interventionnels…)
24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 63
Ressources documentaires� Direction de la Recherche des Études de l’Évaluation et des Statistiques
(publication du Ministère de la Santé). Les établissements de santé: un
panorama pour l’année 2003. www.sante.gouv.fr rubrique Drees
� MEAH. Gestion et organisation des BO dans les hôpitaux et cliniques
� Rapport final
� Recueil des bonnes pratiques organisationnelles observées. Septembre 2006.
www.meah.sante.gouv.fr
� Mérat et coll. Organisation d’un site opératoire. Comparaison des durées
d’intervention prévues et réelles. Ann Fr Anesth Réanim 2006;25:152-7
� Organisation – Qualité Gestion du risque en anesthésie – réanimation. Marty J
éd. Paris : Masson, 2003. 321 pp.