Organisation des BO : éléments de réflexion, pistes de travail · 13526 13194 4426 1137 1343 644 4952 5170 1571 2005 2006 avr-07 Programmé Non Programmé Urgences ... en 2006

24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 1

Organisation des BO : éléments de réflexion, pistes de travail

Benoît PlaudUniversité de Caen,Chu Côte de Nacre

[email protected]


Les points abordés

� Mode de fonctionnement actuel et ses conséquences� La sous-utilisation� Le risque

� Pistes de travail


Les obstacles au fonctionnement du bloc

� Lieu d’exercice de pouvoir et non de savoir� Budget équipement-personnel >>>

organisation� Absence de responsable identifié et qualifié� Programmation inadéquate� Bonne volonté > organisation� Intérêt personnel > intérêt collectif


Quels risques?

� Humains� Patient� Personnel

� Financiers


Comment est consommée la ressource bloc opératoire?


Utilisation des SO :Enquête de la Dress 2000

OQNDGCHCHR(U)

620549350729272278N Iade

8091543511291243Ratio / an / MAR

8194295962717882820N MAR

2,63,91,81,31,4Ratio / J

11 990525981236322 287N salles

6 630 466

4 564 944320 7841 058 453686 285N interventions

1302715105381101N établissements

TotalPrivéPublic

Dress. Études et Résultats. N°189. Septembre 2002


L’inégalité de répartition des RH selon les ES

Dress. Les établissements de santé. Un panorama pour l’année 2003


Mauvaise utilisation de la RH :Le rapport MEAH

� Gestion et organisation des blocs opératoires dans les hôpitaux et cliniques

� www.meah.sante.gouv.fr



Méthodes

� Analyse prospective de l’activité d’avril àoctobre 2004 dans 8 établissements (échantillonnage à partir de 47)

� Etablissements inclus� 2 CHU� 3 CHG� 1 PSPH� 2 OQN


Résultats : les équipes d’anesthésie (1)

0

500

1000

1500

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8

Nb interventions/ETP/an� Effectifs Iade faibles

(H3, H4), ≅ nul pour H4

� Ecart de productivitéde 1 à 7

� Eclatement des sites pour H2 (6 plateaux techniques distincts, 9 Sspi)


Résultats : les équipes d’anesthésie (2)

0

2

4

6

8

10

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8

Nb interventions/ETP/J� Ecart de productivité

de 1 à 4


Résultats : occupation des salles en chirurgie conventionnelle

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8

TROS (%)� Les salles sont

utilisées de 1/3 à2/3 de leur temps total budgété

� Sous-utilisation� Le problème n’est a

priori pas le nombre insuffisant de salles.

TROS : temps réel d’occupation des salles


Résultats : occupation des salles en chirurgie ambulatoire

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8

TROS (%)� Les salles sont

utilisées ¼ du temps budgété

TROS : temps réel d’occupation des salles


Résultats : temps moyen pour une intervention « type » de chirurgie digestive

0

0,4

0,8

1,2

1,6

2

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8

Temps (h)� Ecart de temps varie

de 1 à 4


Les participants au plan nationalUne démarche menée dans 9 autres régions De l’ordre de 300 blocs opératoires concernés Établissements de tous statuts : publics, privés, PSPH

Territo ire-

d e-Belfort

90

Yonne

89Vosges

88

Haute-Vienne

87

Vienne

86Vendée

85

Vaucluse

84

Var

83

Tarn-et-

Garonne

82

Tarn

81

Somme

80

Deux-

Sèvres

79

Seine-Marit ime

76

Haute-Savoie

74

Savoie

73

Sarthe

72

Saône-et-Loire

71

Haute-Saône70

Rhône

69

Haut-

Rhin

68

Bas-

Rhin

67

Pyrénées -

Orientales66

Hautes-

Pyrénées

65Pyrénées -

Atlant iques

64

Puy-de-Dôme

63

Pas-de-Calais

62

Orne61

Oise

60

Nord

59

Nièvre

58

Moselle

57

Meuse55

Meurthe-et-

Moselle

54

Mayenne

53Haute-

Marne

52

Marne

51Manche

50

Maine-et-Lo ire

49

Lozère

48

Lot-et-

Garonne

47 Lot

46

Lo iret

45

Lo ire-

Atlant ique

44

Haute-Lo ire

43

Lo ire

42

Loir-et-Cher

41

Landes

40

Jura

39

Isère

38

Ind re-et -Loire

37

Indre

36

Ille-et-Vilaine

35

Hérault

34

Gironde

33

Gers

32Haute-

Garonne

31

Gard

30

Eure-et-Lo ir

28

Eure

27

Drôme

26

Doubs

25

Dordogne

24

Creuse

23

Côte-d’Or

21

Corrèze

19

Cher

18

Charente-

Marit ime

17

Charente

16

Cantal

15

Calvado s

14

Bouches-du-

Rhône

13

Aveyron

12

Aude11

Aube

10

Ariège

09

Ardennes08

Ardèche

07

Alpes -

Marit imes

06

Hautes-Alpes

05

Alpes-de-

Haute-

Provence

04

Allier

03

Aisne

02

Ain

01

Seine-St-Denis

93

Yvelines

78

Val-d ’Oise95

Hauts -d e-

Seine

92

Val-De-Marne

94

Seine-et-Marne

77

Essonne

91

Ile-de-France

DOM

972 - Mart inique

973 - Guyane

974 - Réunion

971 - GuadeloupeMorb ihan56

Finis tère

29 Cô tes d 'Armo r

22

Haute-

Co rse

2B

Corse-

du-

Sud

2A

Corse

Réunion

Mayotte


Répartition Programmé/Non programmé/Urgence

44261319413526

64413431137

157151704952

2005 2006 avr-07

Programmé Non Programmé Urgences

69.0%

5.8%

25.2%

67.0%

6.8%

26.2%

66.6%

9.7%

23.7%

19615 19707 6641

� La partie « non programmée » correspond aux rajouts. 10% de l’activité en 2007.


Les conséquences de cette (in)organisation

� Les patients� Les personnels� Les finances


Le rapport MEAH

� « Tout dysfonctionnement ou retard d’un acteur, provoque une désorganisation, un mécontentement de l’équipe opératoire, et peut au final, influer sur la qualité de cette prise en charge et/ou entraîner un surcoût financier. »


Le rapport MEAH

� « Des indicateurs relatifs à l'emploi des personnels permettant d'aboutir au constat que les personnels qualifiés (IBODE et IADE) ne sont présents en salle, en moyenne, qu'à 64% de leur temps de présence, les 36% restants étant dédiés à des tâches afférentes. »


Les résultats dans la mission MEAH� Modification des processus de planification et de programmation

a permis à un EPS d’améliorer les conditions de travail des personnels, d’offrir plus de vacations opératoires aux praticiens, d’améliorer la sécurité de prise en charge des patients et d’obtenir en final des gains de productivité:� ↑ 10% activité chirurgicale (avec une ↑ du temps de vacation offert

aux praticiens) à effectif PNM constant,� � reliquats de CA équivalente à 4% de l’effectif IBODE, IDE et

IADE (soit 2,6 ETP),� � taux de débordement en fin de programme de 9 à 2%,� Amélioration de la prévisibilité du programme (le taux des patients

non connus à J-4 est passé de 23 à 3%).


Satisfaction au bloc opératoire?

29%31%14%20%6%De la programmation

23%23%14%31%9%De l’organisation

Très Mécontent

MécontentSans Avis

ContentTrès Content

Sieber et coll. Eur J Anaesth 2002;19:415-23


Les heures supplémentaires…

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

BLO

C D

.A.T

.U.

BLO

C 1

Chir. Vis

. U

ro.

BLO

C 3

Chir. In

fantile

BLO

C 4

/5 O

rthotraum

.

BLO

C 6

Chir. C

ard

io-V

.

BLO

C N

euro

chir. 12

BLO

C O

RL.1

4

BLO

C O

ph.1

5

BLO

C G

ynécolo

gie

2004 2005 2006 2007

Les heures supplémentaires


L’absentéisme…

16.46%

21.81%

5.46% 5.15%

9.55%

13.47%

10.57%

7.28%

5.70%

11.30%

9.95%

18.88%

9.77%

6.83%

21.34%

18.61%

20.12%

33.94%

15.21% 14.84%

BLO

C D

.A.T

.U.

BLO

C 1

Chir. Vis

.

Uro

.

BLO

C 3

Chir.

Infa

ntile

BLO

C 4

/5

Orthotraum

.

BLO

C 6

Chir.

Card

io-V

.

BLO

C

Neuro

chirurg

ie

BLO

C O

RL.1

4

BLO

C O

ph.1

5

BLO

C g

ynécolo

gie

Moyenne C

HU

2005 2006

Absentéisme (toutes causes confondues)

� Cet indicateur est à la hausse globalement pour les blocs opératoires en 2006 de +3,5%. Peu de secteurs échappent à la hausse de cet indicateur.


Enquête mortalité SFAR-INSERM

� Facteur équipe� Nombre insuffisant� Communication� Qualification

Lienhart et coll. Anesthesiology 2006;105:1087-97


Evénements indésirables graves (EIG) liés aux soins

Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta AM, Domecq S, Haury B, Cases C

Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d’une étude nationale.

Direction de la Recherche des Etudes et de l’Evaluation et des Statistiques, Etudes et Résultats. mai 2005 ; 398.


Mots clés

� Les causes latentes identifiées des EIG étaient essentiellement des questions d’organisation.

Michel et coll. Drees Etudes & Résultats 2005:398:115


Causes latentes des EIG

� Causes latentes favorisantes� Manque d’accessibilité aux informations médicales

� Défaut de communication entre professionnels

� Climat tendu entre professionnels

� Planification des taches non adaptée

� Mauvaise disposition physique et mentale des professionnels

� Présence de personnel intérimaire

� Absence de protocole ou de procédure de soins

� Locaux inadaptés

Michel et coll. Drees Etudes & Résultats 2005:398:115

24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 29Warner et coll. Anesthesiology 2005(février);102:251-2


Questions

� Travaillez-vous seul ? Demandez-vous facilement et simplement de l’aide en cas de nécessité?

� Etes-vous trop expérimenté pour ne pas appliquer les procédures de vérification des appareils d’anesthésie?

� Votre présence continue durant l’anesthésie est-elle indispensable et vous faire remplacer fait-il partie intégrante de vos pratiques? Etes-vous certain de la compétence de vos équipes quand vous déléguez la surveillance?

Warner et coll. Anesthesiology 2005;102:251-2


Morbidité (grave) - mortalité

Arbous et coll. Anesthesiology 2005;102:257-68


Méthodologie� But : existe-il des facteurs de risque de morbi-

mortalité liés à la gestion de l’anesthésie ?� Enquête cas (décès ou coma dans les 24 1ères h) –

témoins (appareillés sur l’âge et le centre par TAS) multicentrique en Hollande 1995-1997. Tous types d’établissement et de patients

� Modèle hollandais� 1/1 : induction – réveil� 1/2 : entretien� MAR ± IADE



Organisation et mortalité

2,202,251,451,58

Directe / indirecteOui / Non

T plein / T partiel1 / 2

Disponibilité du MARChgt. de MAR en per procédurePrésence IadePrésence au réveil

1,561,65

Oui / NonOui / Non

Vérification de l’équipementDocumentation de cette vérification

Rapport de cote

Modèle testéFacteur de risque



La supervision médicale anesthésique a-elle un impact ?

� Etude multicentrique sur plus de 200 000 patients

� La mortalité à 30 jours et la mortalitéaprès complication sont inférieures quand il existe une supervision médicale

� Le nombre de décès supplémentaires est de 2,5/1000 et de 6,9/1000 en cas de complication (échec de réanimation)

Silber et coll. Anesthesiology 2000;93:152-63


« C’est juste une petite anesthésie »

� Complications et réparations du préjudice en rapport avec les actes d’anesthésie avec simple sédation ou surveillance

� « Closed claims analysis »� Bhanaker et coll. Anesthesiology 2006;104:228-34


Les résultats (vs AG et ALR)� Patients plus âgés� Co-morbidité plus sévères� Chirurgie programmée

� Oph� Plastique, superficielle

� Dans 40% des cas décès ou séquelles neurologiques définitives

� Dépression respiratoire cause la plus fréquente (surdosage absolu ou relatif)

� Brûlures visages (17%) plus fréquentes� Interaction O2 nasal et bistouri en chirurgie cervico-faciale

Bhanaker et coll. Anesthesiology 2006;104:228-34


Les résultats (vs AG et ALR)

� Soin non conforme dans 41% des cas� 50% des complications jugées évitables

� Aucun monitorage dans 12% des cas� Pas de prise en compte des données du

monitorage dans 40% des cas

Bhanaker et coll. Anesthesiology 2006;104:228-34


Comment faire?


Solutions dites de « facilité »

� Trop de sécurité?� Remise en cause du décret 94-1050?

� CPA� Passage en Sspi

� Délégation de tâches?


La notion de processus interventionnel

Evaluationpréopératoire

Patient

InterventionVisitepréopératoire

SSPI

AmbulatoireUnité

d ’hospitalisation

Réanimation


Restructurer

� Méthodes de programmation efficaces� Suivi d’activité (Data management)� Conseil de bloc


Utilité de l’évaluation préopératoire

� Réduit les annulations d’intervention et l’heure de début d’activité

� Conventionnelle� 13,0% (sans) vs 5,3% (avec)

� Ambulatoire� 16,2% (sans) vs 8,4% (avec)

Ferschl et coll. Anesthesiology 2005;103:855-9


Améliorer la programmation

� Avoir des prédictions d’horaire fiables� Gestion centralisée des absences (pas

seulement des congés)� Polyvalence

� des salles� Des matériels� Des personnels (formation continue+++)

� Avoir une liste d’attente de patients� Identifier les patients à risque d’annulation


Evaluation du temps


Exemple de répartition du temps moyen (% du total) d'une intervention

Installation - induction

Induction - incision

Temps opératoire

Fin intervention - sortie salle

Reconditionnement

Adda G. Organisation et gestion des blocs opératoires. Hygiène et sécurité dans les établissements de santé AFNOR. Novembre 2002


Exemple : fiabilité du temps opératoire estimé à dire de l’opérateur (données personnelles)

Estimation du temps opératoire (% en + ou en -)

+ 50%Chirurgien F+ 40%Chirurgien E+ 35%Chirurgien D+ 13%Chirurgien C± 0%Chirurgien B± 0%Chirurgien A


Veiller

� Au respect des horaires d’arrivée des patients et des personnels médicaux (opérateur & MAR) dans les BO,

� A limiter les déprogrammations –reprogrammations le jour J

� A la présence effective du patient et de son dossier correspondant


Causes de retard (%) dans un bloc

2,54,1Pas de dossier anesth.1,65,4Pas d’anesth. sénior1,75,4Pas d’interne en chir.1,75,4Pas de consentement op.6,16,8Annulation patient1,76,8Patient pas au bloc6,16,8Patient pas rentré1,39,4Pas de chir. senior

AprèsAvantCause du retard

Overdyk et coll. Anesth Analg 1998;86:896-906


Causes de retard (%) dans un bloc

0,00,0Matériel anesth.0,31,4VAS difficile1,02,7Matériel SO1,92,7Mauvais positionnement1,52,7Pas de dossier chir.1,72,7Changement PO1,52,7ALR difficile4,82,7VVP difficile

AprèsAvantCause du retard

Overdyk et coll. Anesth Analg 1998;86:896-906


Au total

� « L’efficacité de la planification d’un site opératoire dépend de l’exactitude des durées prévues qui servent à sa réalisation. Il est important que tous les acteurs du bloc opératoire utilisent les durées les plus proches de la réalité. »

Merat et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2006;25:152-7


Paoletti et coll. Br J Anaesth 2007








Analyse par secteur d’activité

Programmé Non programmé Urgence

Année 2006 : Bloc des Urgences



Fin du

programmeProgrammé Non programmé Urgence

Année 2006 : Chirurgie pédiatrique



Fin du

programme

Programmé Non programmé Urgence

Année 2006 : THORACIQUE et CARDIO-VASC.


Pour la pratique

� Le risque d’indisponibilité immédiate est plus important en début de programme.

� Stratégies de réduction du risque� Regroupement des sites (≥ 10 salles).� Programmation mixte (procédures courtes

& longues)� Médecin anesthésiste disponible

immédiatement sans affectationPaoletti et coll. Br J Anaesth 2007


Bloc opératoire

� Travail collectif� Équipes chirurgicales : chirurgien, IBODE� Équipes anesthésiques : anesthésiste, IADE

� Efficience = compétences individuelles� + qualité des échanges d’information� + coordination du fonctionnement


Attitudes collectives positives

� Coopération : construction de l’équipe, soutien des autres, réduction des conflits

� Leadership : autorité, rappel et respect des procédures, coordination, gestion de la charge de travail

� Conscience de la situation : système, environnement, temps, anticipation

� Prise de décision : diagnostic des problèmes, options, évaluation des risques


Conclusions

� Le management des ressources humaines et la gestion des effectifs est un élément clé de la régulation de l’offre de soin.

� La définition précise du rôle des divers intervenants est nécessaire pour que les équipes adéquates soient présentées pour réaliser un acte donné.

� Programmation si disponibilité des ressources humaines requises


Messages pour la maison� Les plateaux techniques sont dispersés, surdimensionnés, sous utilisés et désorganisés.

� Les inégalités de productivité et de dotation en personnel entre établissements de santé sont considérables

(variabilité inter – établissement).

� Cela est également valable dans un même établissement selon le secteur interventionnel considéré

(variabilité intra-établissement)

� La perte de temps est donc une constante avec des conséquences mesurables.

� Humaine (démotivation, désintéressement…)

� Economique (ressource gaspillée ou mal utilisée)

� Le risque d’évènements indésirables pour le patient est majoré dans un contexte d’inorganisation.

� Il existe des méthodes de programmation efficace et la marge de progression est considérable.

� La bonne organisation des BO est un enjeu stratégique majeur pour toutes les disciplines ou secteurs

ayant recours ou travaillant pour le plateau technique (anesthésie - chirurgie - radio - endoscopie -

réanimation - soins continus post interventionnels…)


Ressources documentaires� Direction de la Recherche des Études de l’Évaluation et des Statistiques

(publication du Ministère de la Santé). Les établissements de santé: un

panorama pour l’année 2003. www.sante.gouv.fr rubrique Drees

� MEAH. Gestion et organisation des BO dans les hôpitaux et cliniques

� Rapport final

� Recueil des bonnes pratiques organisationnelles observées. Septembre 2006.

www.meah.sante.gouv.fr

� Mérat et coll. Organisation d’un site opératoire. Comparaison des durées

d’intervention prévues et réelles. Ann Fr Anesth Réanim 2006;25:152-7

� Organisation – Qualité Gestion du risque en anesthésie – réanimation. Marty J

éd. Paris : Masson, 2003. 321 pp.

Documents

Organisation des BO : éléments de réflexion, pistes de travail · 13526 13194 4426 1137 1343 644 4952 5170 1571 2005 2006 avr-07 Programmé Non Programmé Urgences ... en 2006