PICC: Risque infectieux et moyens de contrôle
Dr S. AlfandariMédecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH TourcoingInfectiologue Consultant, Service des Maladies du sang, CHRU Lillewww.infectio-lille.com
RICAI 2013Session Infections sur chambres implantables
Vendredi 22 novembre 2013
A titre personnel:◦ Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer◦ Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi
Comme dirigeant de la SPILF: ◦ Astellas - Astra Zeneca - Gilead - Viiv Healthcare - Janssen -
MSD - Sanofi Pasteur MSD - Pfizer - Bayer Pharma - BMS - Abbott - Roche - Novartis – Vitalaire - Biofilm control - GSK – Celestis –ThermoFisher – Qiagen – Sigma-Tau -
Déclaration de liens d’intérêts de 2010 à 2013
Insertion par voie périphérique◦ Veine basilique (brachiale, céphalique)
Extrémité distale◦ Jonction VC-OD
Pose échoguidée Contrôle position
Longueur ajustable par le poseur
PICC: Peripherally inserted central catheterCathéter central à insertion périphérique
Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83
Matériau◦ Silicone ou polyuréthane
Mono ou bilumières◦ Diamètre externe 1 à 2 mm◦ Diamètres internes en proportion
Ouverts ou valvés Fixation du cathéter
◦ Sutures◦ Adhésifs stériles◦ Dispositif sans sutures (type Statlock®, Grip-lok®, KT Fix plus®)
Cathéter central à insertion périphérique
Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83
Pose◦ Pas de risque de pneumothorax/hémothorax◦ Faible risque ponction artérielle/hématome◦ Pose rapide sous AL
Utilisation◦ Confort patient/vie quotidienne
Pas de CI◦ Troubles hémostase◦ Sd médiastinal◦ Séquelles chirurgie thoracique/ORL
PICC: avantages
Retrait inopiné Faible débit
◦ Bi lumière◦ Bras plié
Gène patient
PICC: inconvénients
Indications théoriques◦ Accès vasculaire central
Nutrition parentérale Chimiothérapie
◦ Antibiothérapie IV prolongée◦ Prélèvements sanguins répétés
contre indications◦ Besoin prévisible de fistule A/V pour dialyse◦ Etat local
Lymphœdème/infection cutanée/thrombose veineuse mb sup
PICC:
CDC:◦ Utilisation possible de PICC si durée de perfusion > 6 jours◦ Repris dans Carbonne et al, Note technique SF2H – Juin 2011
SF2H◦ En cours de rédaction:
Bonnes pratiques et gestion des risques associés aux PICC Recommandations par Consensus Formalisé
PICC: recommandations sociétés savantesO’Grady et al, CDC guidelines. CID 2011;52:1087-99,
ENP 2012 – Exposition aux cathéters
Périphérique sous-cutané (KTPSC)
Chambre à cathéter implantable (CCI)
Central à insertion périphérique (PICC)
Central artériel (KTCA)
Central veineux (KTCV)
Périphérique artériel (KTPA)
Périphérique veineux (KTPV)
Au moins un cathéter
0 5 10 15 20 25 30 35
3.1
3.2
0.4
0.4
2.9
0.7
19.8
28.7
Patients (%)
≥1 cathéter central : 6,9%
Diapositive: B. Coignard, InVS
2 risques principaux◦Infection◦Thrombose
Complications des PICC
PICC et infection
Dispositifs disponible depuis 25 ans◦ Mais….
Peu de données !◦ Peu d’études prospectives comparatives (~25)◦ Peu d’études donnent des densités d’incidence (13) ◦ 1 étude randomisée comparée à CVP◦ 1 étude randomisée comparée à CVC
Crnich & Maki. CID 2002;34:1232-62.
Revue de la litérature: BLC par type de KT Pour 100 KT Pour 1000J KT
Type de cathéter Moy. 95% CI Moy. 95% CI
IV périphérique 0.2 0.1 – 0.3 0.6 0.3 – 1.2
Artériel 1.5 0.9 – 2.4 2.9 1.8 – 4.5
CCV court terme 3.3 3.3 – 4.0 2.3 2.0 – 2.4
Artère pulmonaire 1.9 1.1 – 2.5 5.5 3.2 – 12.4
Hémodialyse Sans manchon Avec manchon
16.2 6.3
13.5 – 18.3
4.2 – 9.2
2.81.1
2.3 – 2.10.7 – 1.6
PICC 1.2 0.5 – 2.2 0.4 0.2 – 0.7
CCV tunnelisé, manchoné 20.9 18.2 – 21.9 1.2 1.0 – 1.3
Chambre implantable 5.1 4.0 – 6.3 0.2 0.1 – 0.2
Revue de la litérature: BLC par type de KT
Revue 200 études prospectives: Exprimé en bactériémies/1000 J KT◦Chambres implantables 0.1 ◦KT periph 0.5◦PICC à domicile 1◦KT arteriels 1.7◦KT manchon/tunnel 1.6◦Hémodialyse manchon/tunnel 1.6◦PICC en hospitalisation 2.1◦KT central courte durée 1.2 à 4.8◦Hémodialyse courte durée 4.8
Maki et al, Mayo Clin Proc, 2006;81:1159-71,
Certaines ne montrent pas de différences◦ Adultes hors réanimation
622 PICC/628CVC - ILC: 2,3 vs 2,4% BLC: 2 vs 2%
◦ Hématologie 75 PICC/31 CVC -
BLC/1000JKT: 6,6 (PICC) vs 10,3 (CVC): NS
Al Raiy et al, AJIC 2010:38:149-53,
Worth et al, Support care cancer 2009;17-811-8,
Etudes prospectives non randomisées
D’autres montrent des différences◦ Onco et hémopathies malignes
1227 KT (dont 807 PICC) Risque Relatif BLC (PICC fixé à 1)
1,59 (CIP) – 2,78 (tunnelisé) – 8,7 (CVC)◦ Brulés
75 PICC/31 CVC - BLC/1000JKT: 6,6 (PICC) vs 10,3 (CVC): NS
Mollee et al, J Hosp Inf 2011;78:26-30
Fearonce et al, J Burn Care Res 2010;31:31-5.
Etudes prospectives non randomisées
Adultes nécessitant un kt ≥ 5j◦ PICC (n= 31) vs CVP (n=29)◦ Durée moyenne: 9,4 et 7,3j
Infections: PICC = CVP◦ Plus d’autres complications 24% vs 4,7% (p<0.01)
Etude randomisée: PICC/CVP
Periard et al. J Thromb Haemost. 2008;6:1281-8.
PICC vs KT sous clavier ◦ 102 adultes en TPN
ILC: 4/1000 J (PICC) vs 5,9/1000J (CVC): NS◦ Plus d’autres complications
Etude randomisée: PICC/CVC
Cowl et al, Clin Nut 2000;19:237-43
Pikwer et al, Anaesthesia 2012;67:65-71,
PICC et infection: méta-analyses
Méta analyse 9 études
Chopra et al, ICHE 2013;34:908-18,
PICC et risque infectieux
Méta analyse 23 études◦ 12 retrospectives◦ 10 prospectives◦ 1 randomisée
Au global◦ PICC: risque BLC < CVC (RR = 0,62; IC95: 0,40-0,94)
Mais variable selon lieu◦ Patients ambulatoire: RR = 0,22 [0,18-0,27]◦ Patients hospitalisés: RR= 0,73 [0,54-0,98])
Chopra et al, ICHE 2013;34:908-18,
PICC et risque infectieux Etudes de meilleure qualité
◦ Densité d’incidence connue: RR = 0,91 [0,46-1,79])
3 exemples◦ Marseille 2006/2007◦ Bordeaux 2010/2011◦ Clermont Ferrand 2012/2013
Et en France ?
Marseille
Vidal et , J Radiol 2008;89:495-8,
Suivi prospectif 7 mois◦ 267 PICC dont 200 suivis jusqu’à l’ablation◦ Médiane maintien: 17 j
ATB 68% - TPN 13% - chimio 9% Retrait prématuré: 68 soit 34%
◦ Obstruction: 16 ◦ Retrait accidentel: 14◦ Thrombose: 5◦ Autre problème cutané: 9◦ Inconnu: 4◦ Infection prouvée/probable: 20 (10%), dont:
ILC: 0,64/1000JKT BLC: 0,86/1000JKT
Bordeaux
Leroyer et al, Med Mal Infect 2013;43:350-5,
Suivi prospectif 6 mois◦ 204 PICC/5116 Jours cathéters◦ Durée moyenne 21,1 jours
194 PICC retirés/58 pour complications◦ ILC: 0,39 /1000JKT (0,98%)◦ BLC: 0,98 /1000JKT (2,5%)◦ Autres
35 PICC obstrués dont 12 retraits 18 retraits involontaires
Clermont Ferrand
Guyot et al, JNI 2013
Prévention des infections de PICC
C’est un cathéter veineux central◦ Pose en conditions d’asepsie chirurgicale◦ Manipulations aseptiques tubulures/robinets/connexions◦ Pansement /8j sauf souillure/décollement◦ Surveillance état local◦ Surveillance taux d’infection
Particularités◦ Rincage pulsé 1/sem et après chaque injection de produit◦ Formation spécifique nécessaire pour fixation sans suture
En particulier si IDE à domicile Risque de désinsertion du cathéter
PICC: conditions de pose et d’entretien
Carbonne et al, Note technique SF2H – Juin 2011
Porter des manches amples Eviter les charges lourdes au niveau du bras Douche déconseillée sauf si ‘protège plâtre de
bras’◦ Risque de retrait inopiné
PICC: Education du patient
PICC LINE 55 € HTKTVC simple lumière
5.5 € HT
KTVC double lumière
10 € HT
CIP 65 à 85 € HT
Coût
Système de fixationEx Statlock®, 4€, changement 1x/sem, non remboursé (si pas inclus dans prestation), boîtes de 50
Pose:IDE (USA, Lyon)Radiologue, anesthésistes…
Diapo O Lesens,
Ne pas prendre les PICC pour ce qu’ils ne sont pas◦ Des voies périphériques◦ Des chambres implantables
Risque infectieux ~ cathéter veineux central Autres éléments à mettre en balance/CVC
◦ Risques mécaniques et hémorragiques Utilisation en
◦ Cadrant les indications◦ Sécurisant l’utilisation◦ Evitant les dérives
Au total: PICC et risque infectieux