PICC: Risque infectieux et moyens de contrôle

Dr S. AlfandariMédecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH TourcoingInfectiologue Consultant, Service des Maladies du sang, CHRU Lillewww.infectio-lille.com

RICAI 2013Session Infections sur chambres implantables

Vendredi 22 novembre 2013

A titre personnel:◦ Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer◦ Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi

Comme dirigeant de la SPILF: ◦ Astellas - Astra Zeneca - Gilead - Viiv Healthcare - Janssen -

MSD - Sanofi Pasteur MSD - Pfizer - Bayer Pharma - BMS - Abbott - Roche - Novartis – Vitalaire - Biofilm control - GSK – Celestis –ThermoFisher – Qiagen – Sigma-Tau -

Déclaration de liens d’intérêts de 2010 à 2013

Insertion par voie périphérique◦ Veine basilique (brachiale, céphalique)

Extrémité distale◦ Jonction VC-OD

Pose échoguidée Contrôle position

Longueur ajustable par le poseur

PICC: Peripherally inserted central catheterCathéter central à insertion périphérique

Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83

Matériau◦ Silicone ou polyuréthane

Mono ou bilumières◦ Diamètre externe 1 à 2 mm◦ Diamètres internes en proportion

Ouverts ou valvés Fixation du cathéter

◦ Sutures◦ Adhésifs stériles◦ Dispositif sans sutures (type Statlock®, Grip-lok®, KT Fix plus®)

Cathéter central à insertion périphérique

Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83

Pose◦ Pas de risque de pneumothorax/hémothorax◦ Faible risque ponction artérielle/hématome◦ Pose rapide sous AL

Utilisation◦ Confort patient/vie quotidienne

Pas de CI◦ Troubles hémostase◦ Sd médiastinal◦ Séquelles chirurgie thoracique/ORL

PICC: avantages

Retrait inopiné Faible débit

◦ Bi lumière◦ Bras plié

Gène patient

PICC: inconvénients

Indications théoriques◦ Accès vasculaire central

Nutrition parentérale Chimiothérapie

◦ Antibiothérapie IV prolongée◦ Prélèvements sanguins répétés

contre indications◦ Besoin prévisible de fistule A/V pour dialyse◦ Etat local

Lymphœdème/infection cutanée/thrombose veineuse mb sup

PICC:

CDC:◦ Utilisation possible de PICC si durée de perfusion > 6 jours◦ Repris dans Carbonne et al, Note technique SF2H – Juin 2011

SF2H◦ En cours de rédaction:

Bonnes pratiques et gestion des risques associés aux PICC Recommandations par Consensus Formalisé

PICC: recommandations sociétés savantesO’Grady et al, CDC guidelines. CID 2011;52:1087-99,

ENP 2012 – Exposition aux cathéters

Périphérique sous-cutané (KTPSC)

Chambre à cathéter implantable (CCI)

Central à insertion périphérique (PICC)

Central artériel (KTCA)

Central veineux (KTCV)

Périphérique artériel (KTPA)

Périphérique veineux (KTPV)

Au moins un cathéter

0 5 10 15 20 25 30 35

3.1

3.2

0.4

0.4

2.9

0.7

19.8

28.7

Patients (%)

≥1 cathéter central : 6,9%

Diapositive: B. Coignard, InVS

2 risques principaux◦Infection◦Thrombose

Complications des PICC

PICC et infection

Dispositifs disponible depuis 25 ans◦ Mais….

Peu de données !◦ Peu d’études prospectives comparatives (~25)◦ Peu d’études donnent des densités d’incidence (13) ◦ 1 étude randomisée comparée à CVP◦ 1 étude randomisée comparée à CVC

Crnich & Maki. CID 2002;34:1232-62.

Revue de la litérature: BLC par type de KT Pour 100 KT Pour 1000J KT

Type de cathéter Moy. 95% CI Moy. 95% CI

IV périphérique 0.2 0.1 – 0.3 0.6 0.3 – 1.2

Artériel 1.5 0.9 – 2.4 2.9 1.8 – 4.5

CCV court terme 3.3 3.3 – 4.0 2.3 2.0 – 2.4

Artère pulmonaire 1.9 1.1 – 2.5 5.5 3.2 – 12.4

Hémodialyse Sans manchon Avec manchon

16.2 6.3

13.5 – 18.3

4.2 – 9.2

2.81.1

2.3 – 2.10.7 – 1.6

PICC 1.2 0.5 – 2.2 0.4 0.2 – 0.7

CCV tunnelisé, manchoné 20.9 18.2 – 21.9 1.2 1.0 – 1.3

Chambre implantable 5.1 4.0 – 6.3 0.2 0.1 – 0.2

Revue de la litérature: BLC par type de KT

Revue 200 études prospectives: Exprimé en bactériémies/1000 J KT◦Chambres implantables 0.1 ◦KT periph 0.5◦PICC à domicile 1◦KT arteriels 1.7◦KT manchon/tunnel 1.6◦Hémodialyse manchon/tunnel 1.6◦PICC en hospitalisation 2.1◦KT central courte durée 1.2 à 4.8◦Hémodialyse courte durée 4.8

Maki et al, Mayo Clin Proc, 2006;81:1159-71,

Certaines ne montrent pas de différences◦ Adultes hors réanimation

622 PICC/628CVC - ILC: 2,3 vs 2,4% BLC: 2 vs 2%

◦ Hématologie 75 PICC/31 CVC -

BLC/1000JKT: 6,6 (PICC) vs 10,3 (CVC): NS

Al Raiy et al, AJIC 2010:38:149-53,

Worth et al, Support care cancer 2009;17-811-8,

Etudes prospectives non randomisées

D’autres montrent des différences◦ Onco et hémopathies malignes

1227 KT (dont 807 PICC) Risque Relatif BLC (PICC fixé à 1)

1,59 (CIP) – 2,78 (tunnelisé) – 8,7 (CVC)◦ Brulés

75 PICC/31 CVC - BLC/1000JKT: 6,6 (PICC) vs 10,3 (CVC): NS

Mollee et al, J Hosp Inf 2011;78:26-30

Fearonce et al, J Burn Care Res 2010;31:31-5.

Etudes prospectives non randomisées

Adultes nécessitant un kt ≥ 5j◦ PICC (n= 31) vs CVP (n=29)◦ Durée moyenne: 9,4 et 7,3j

Infections: PICC = CVP◦ Plus d’autres complications 24% vs 4,7% (p<0.01)

Etude randomisée: PICC/CVP

Periard et al. J Thromb Haemost. 2008;6:1281-8.

PICC vs KT sous clavier ◦ 102 adultes en TPN

ILC: 4/1000 J (PICC) vs 5,9/1000J (CVC): NS◦ Plus d’autres complications

Etude randomisée: PICC/CVC

Cowl et al, Clin Nut 2000;19:237-43

Pikwer et al, Anaesthesia 2012;67:65-71,

PICC et infection: méta-analyses

Méta analyse 9 études

Chopra et al, ICHE 2013;34:908-18,

PICC et risque infectieux

Méta analyse 23 études◦ 12 retrospectives◦ 10 prospectives◦ 1 randomisée

Au global◦ PICC: risque BLC < CVC (RR = 0,62; IC95: 0,40-0,94)

Mais variable selon lieu◦ Patients ambulatoire: RR = 0,22 [0,18-0,27]◦ Patients hospitalisés: RR= 0,73 [0,54-0,98])

Chopra et al, ICHE 2013;34:908-18,

PICC et risque infectieux Etudes de meilleure qualité

◦ Densité d’incidence connue: RR = 0,91 [0,46-1,79])

3 exemples◦ Marseille 2006/2007◦ Bordeaux 2010/2011◦ Clermont Ferrand 2012/2013

Et en France ?

Marseille

Vidal et , J Radiol 2008;89:495-8,

Suivi prospectif 7 mois◦ 267 PICC dont 200 suivis jusqu’à l’ablation◦ Médiane maintien: 17 j

ATB 68% - TPN 13% - chimio 9% Retrait prématuré: 68 soit 34%

◦ Obstruction: 16 ◦ Retrait accidentel: 14◦ Thrombose: 5◦ Autre problème cutané: 9◦ Inconnu: 4◦ Infection prouvée/probable: 20 (10%), dont:

ILC: 0,64/1000JKT BLC: 0,86/1000JKT

Bordeaux

Leroyer et al, Med Mal Infect 2013;43:350-5,

Suivi prospectif 6 mois◦ 204 PICC/5116 Jours cathéters◦ Durée moyenne 21,1 jours

194 PICC retirés/58 pour complications◦ ILC: 0,39 /1000JKT (0,98%)◦ BLC: 0,98 /1000JKT (2,5%)◦ Autres

35 PICC obstrués dont 12 retraits 18 retraits involontaires

Clermont Ferrand

Guyot et al, JNI 2013

Prévention des infections de PICC

C’est un cathéter veineux central◦ Pose en conditions d’asepsie chirurgicale◦ Manipulations aseptiques tubulures/robinets/connexions◦ Pansement /8j sauf souillure/décollement◦ Surveillance état local◦ Surveillance taux d’infection

Particularités◦ Rincage pulsé 1/sem et après chaque injection de produit◦ Formation spécifique nécessaire pour fixation sans suture

En particulier si IDE à domicile Risque de désinsertion du cathéter

PICC: conditions de pose et d’entretien

Carbonne et al, Note technique SF2H – Juin 2011

Porter des manches amples Eviter les charges lourdes au niveau du bras Douche déconseillée sauf si ‘protège plâtre de

bras’◦ Risque de retrait inopiné

PICC: Education du patient

PICC LINE 55 € HTKTVC simple lumière

5.5 € HT

KTVC double lumière

10 € HT

CIP 65 à 85 € HT

Coût

Système de fixationEx Statlock®, 4€, changement 1x/sem, non remboursé (si pas inclus dans prestation), boîtes de 50

Pose:IDE (USA, Lyon)Radiologue, anesthésistes…

Diapo O Lesens,

Ne pas prendre les PICC pour ce qu’ils ne sont pas◦ Des voies périphériques◦ Des chambres implantables

Risque infectieux ~ cathéter veineux central Autres éléments à mettre en balance/CVC

◦ Risques mécaniques et hémorragiques Utilisation en

◦ Cadrant les indications◦ Sécurisant l’utilisation◦ Evitant les dérives

Au total: PICC et risque infectieux