PACCRETA: Situation clinique à risque élevé
de Placenta ACCRETA/percreta : Impact des
modalités diagnostiques et de la prise en
charge sur la morbidité maternelle.
Position du problème
• Le placenta accreta: 90% des cas chez des femmes avec une cicatrice utérine et un placenta en regard
• Prévalence: 1/500 à 1/5000 accouchements selon les centres, les définitions utilisées, le type d’étude.
• Risque d’hémorragie sévère du post partum et de morbidité maternelle sévère.
Synthèse des pratiques actuelles en cas de
placenta accreta = identifier les situations à
risque et prévenir l’hémorragie grave
Une recommandation: pas de tentative de délivrance
placentaire forcée
La césarienne hystérectomie (ACOG 2002)
Le traitement conservateur
Identification des cas de placenta accreta à l’aide de
facteurs de risque, échographie, IRM
Morbidité maternelle en cas de césarienne
hysterectomie en cas de placenta accreta Eller BJOG 2009 (n=76)
Warshack Ob Gyn 2010 (n=99)
Hoffman AJOG 2010 (n=26)
Angstmann AJOG 2010 (n=26)
Transfusions >=4 Unités
32 (42%) NA 12 (46%) 13 (47%)
Cystotomies 22 (29%) 17 (17) 6 (23%) NA
Plaies urétérales 5 (7%) 6 (6%) 2 (8%) 0
Plaies digestives 0 1 (1%) 0 0
Autres (fistules VV, thrombose)
1 (2%) 0 1 (4%) 1 (4%)
Inf pelviennes 6 (8%) NA 0 NA
CIVD 21 (28%) NA 5 (20%) 10 (38%)
Admission en réanimation
21 (28%) 65 (65%) 14 (54%) NA
Décès 0 0 0 0
Comparaison d’une pratique
extirpative à une technique conservatrice
Periode A n = 13
Periode B n = 38
p
Hystérectomies 11 (85) 10 (26) <0.001
Transfusions Patientes
12 (92)
25 (66)
0.13
Culots Globulaires (ml) 3230 ± 2170 1081 ± 1357 <0.001
Plasma frais congelé(ml) 2238 ± 1415 197 ± 632 <0.001
CIVD 5 (38) 1 (3) 0.003
Transfert en réanimation 7 (54) 11 (29) 0.19
Séjour en réanimation (jours)
2.42 ± 2.6 2.27 ± 0.9 0.85
Septicémie du post-partum 0 7 (18) 0.22
Kayem et al, Obstet Gynecol, 2004/ J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2007
Morbidité maternelle à court terme liée au
traitement conservateur en cas de placenta
accreta N= 167
> 5 Culots globulaires transfusés 25 (15%)
Transfert en réanimation 43 (26%)
Hystérectomie primaire/secondaire 18 (11)/18 (11%)
Septicémie (1 choc septique) 7 (4%)
Infection pelvienne 17 (14%)
Complication maternelle sévère OAP/Insuffisance rénale/Thrombose veineuse profonde Nécrose utérine/Fistule vésico utérine
5 (3%) 3 (2%)
Décès Décès si cesarienne hystérectomie: 0/228
1 [0% IC95 (0-3)] 0 [0% IC95 (0-2)]
Sentilhes et al, Obstet Gynecol 2010
Mortalité maternelle liée au placenta
accreta dans les pays développés
Décès liés à un P accreta
USA (2000-2006 sur 20 états)
1/1 471 000 0.68/ 1 000 000 [CI95% 0.017-3.79]
UK (2003-05) 3/2 114 000 1.42/ 1 000 000 [CI95% 0.29-4.15]
France (2001-2006) 8/4 633 000 1.73/ 1 000 000 [CI95% 0.74-3.40]
Clark, AJOG, 2008
CMACE 2003-2005 (UK)
Saucedo-Epidemiologie des morts maternelles en France 2001-2006. BEH 2010.
Limites des travaux actuels
• Pas d’étude en population des moyens diagnostiques
• Etudes des prises en charge rétrospectives et monocentriques ou limitées à des centres ayant l’habitude de la prise en charge des Placentas accretas
• Populations étudiées = cas de placenta accreta et non les populations à risque
• Pas de suivi psychologique
Etude PACCRETA
• Etude observationnelle
• Dans 12 réseaux de santé périnatale (8 régions) Naître en Alsace, Aurore, Auvergne, Basse-Normandie, Centre,
Pays de Loire, Lorraine, Naître dans l’Est Francilien (93), Paris-Nord,
92-Nord, MYPA (78), Paris Sud
• = 170 maternités
• Inclusions pendant 2 ans (pop source ~550 000 naissances)
Pour le réseau Pays de Loire : 88 inclusions attendues
Objectifs principaux :
Evaluer chez les femmes à risque, les modalités diagnostiques du placenta accreta
Connaitre la prévalence du placenta accreta
Evaluer la prise en charge du placenta accreta, et son influence sur la morbidité maternelle
Evaluer le retentissement psychologique à distance de ces femmes
Quelles femmes ?
- Placenta praevia + antécédent de césarienne (= Femmes à risque de placenta accreta)
- placentas praevia antérieur ou - postérieur
- incision transplacentaire lors d’une césar segmentaire = praevia
(qu’il y ait ou non un accreta)
ET/OU
- Placenta accreta
(qu’il y ait ou non un placenta praevia + atcd de césarienne)
Modalités d’inclusion
- Le référent repère et inclut le cas à l’accouchement
- Informe la patiente et remet la note d’information - (aucune signature demandée)
- Recueille l’adresse postale, le téléphone et l’email de la patiente et transmet ces informations au TEC
- Réalise l’inclusion dans Cleanweb ou par fax
Important : possibilité d’inclusion rétrospective
Réseaux participants : inclusions à 1 an + 2mois
• 281 inclusions pour 347 attendues (hypothèse de 1,1/1000 accts)
- 212 patientes avec placenta bas inséré et antécédent de césarienne
>> parmi ces femmes 28% ont un placenta accreta
- 69 ont un placenta accreta « seul »
Répartition des inclusions dans les réseaux participants (en fonction de la date d’accouchement)
0
10
20
30
40
50
60
Inclusions
Hypothèse 1,1/1000 acc
Réseau Pays de Loire : inclusions à 1 an + 2 mois
• 44 inclusions pour 51 attendues (hypothèse de 1,1/1000 accts)
- 39 patientes avec placenta bas inséré et antécédent de césarienne
>> Parmi elles 9 ont un placenta accreta
- 5 patientes ont un accreta « seul »
Répartition des inclusions par mois dans le réseau Pays de Loire (en fonction de la date d’accouchement*)
Le dépistage prénatal est essentiel pour organiser de façon
optimale la prise en charge de ces patientes!
Warschak Obstet Gynecol 2010
Le dépistage prénatal est essentiel pour organiser de façon
optimale la prise en charge de ces patientes!
Eller Obstet Gynecol 2011
ADN-ACCRETA • Hypothèse:
▫ Plus la quantité d’ADN fœtal dosé dans le sang maternel est grande, plus le risque d’accreta est grand.
▫ Le dosage de l’ADN fœtal pourrait aidé au diagnostic prénatal du placenta accreta: Isolément Ou en association avec l’imagerie (écho et IRM)
• Centres participants (pb de coûts+++): ▫ Pays de Loire ▫ Ile de France
ADN-ACCRETA
• Critères d’inclusion:
▫ Population éligible à PACCRETA
▫ En anténatal, dès le diagnostic:
De césarienne et prévia (antérieur ou postérieur)
Et/ou de suspicion d’accreta
• En pratique:
▫ Nécessité de Tubes STRECK pour réaliser le dosage de l’ADN fœtal (coût+++)
Soit vous avez les tubes (Nantes/Cholet/Le Mans):
Recueil du consentement écrit de la patiente
Prélèvements et envoie des tubes au CRB d’Angers
Soit vous envoyez la patiente pour réaliser le prélèvement dans l’un des centres ayant les tubes STRECK
ADN-ACCRETA
• Nombre de patientes à inclure en 2 ans:
▫ 80 patientes
Dont 20 accretas
• Résultats actuels: 31 inclusions
▫ 14 inclusions à Paris :
5 à Lariboisière et 9 à Port Royal
▫ 17 inclusions en Pays de Loire :
8 à Angers, 8 à Nantes et 1 au Mans
(3 inclusions pour les Pays de Loire ont été décomptées car soit problème
d’hémolyse des tubes, soit non respect des critères d’inclusion)
PROTOCOLE DE PRELEVEMENT SUR TUBES STRECK
Pour le dosage de l’ADN fœtal du protocole PACCRETA
(ces tubes garantissent l’intégrité des cellules pendant le transport)
CONSIGNES PARTICULIERES ( 2 tubes par patiente )
Ne pas stocker ces tubes à +4°C qu’ils soient vides ou remplis
Il est important de remplir complètement les deux tubes ( 10ml par tube )
(si la prise de sang est compliquée, préférer 1 tube rempli que 2 incomplets)
Immédiatement après la prise de sang, mélanger par retournement X 10
Tubes à adresser :