PRISE en CHARGE PRISE en CHARGE de l’HÉMORRAGIE MÉNINGÉEde l’HÉMORRAGIE MÉNINGÉE

Jean Chazal

DESC Réanimation MédicaleClermont-Ferrand Juin 2008

DÉFINITIONDÉFINITION

Épanchement sanguin dans le secteur liquidien du système nerveux central

- Espaces sous-arachnoïdiens- Système ventriculaire

ÉTIOLOGIES ÉTIOLOGIES (hors anévrisme endocrânien)(hors anévrisme endocrânien)

- TRAUMA CRÂNIENS graves GCS ≤ 8 modérés GCS 9-13

40 % des cas ?

- Discordance interprétation scanner entre   neurochirurgien, réanimateur, neuroradiologue.

- Influence sur le pronostic mal connue.

ÉTIOLOGIES ÉTIOLOGIES (hors anévrisme endocrânien(hors anévrisme endocrânien hors trauma-crânien)hors trauma-crânien)

- 10 % hémorragie périmésencéphaliqueorigine veineuse ?télengiectasiepetit anévrisme invisibleBon pronostic

- 5% autres causes Dissection artérielle (prédominance du territoire VB) MAV, anévrisme d’hyperdébit Fistule durale, plutôt à drainage veineux cortical Anévrisme mycotique - artères distales Apopléxie hypophysaire Anticoagulants. Rare Drépanocytose Intoxication à la cocaîne Pas de cause….

15% des cas

LA PRISE EN CHARGE LA PRISE EN CHARGE des HSA non anévrismalesdes HSA non anévrismales

La céphalée n’est pas toujours brutale dans l’hémorragie périmésencéphalique

L’angioscanner est obligatoire

Sa normalité n’élimine pas le diagnostic d’anévrisme angiographie sanglante ?

DIAGNOSTIC facile sur scanner sans injection

RISQUE de VASOSPASME RISQUE de VASOSPASME HSA traumatiqueHSA traumatique

Mal connu25 à 40 % pour la circulation antérieure20 % pour la circulation postérieure

Durée courte ± 5 jours

Augmente le risque d’ischémie en cas d’HIC et d’ACSOS

De J0 à J15… diagnostic par DTC

RISQUE de VASOSPASME RISQUE de VASOSPASME HSA non traumatique HSA non traumatique non anévrismalenon anévrismale

Mal connu3 à 20 % des cas pour l’ASA périmésencéphaliqueIl faut éliminer le diagnostic d’anévrisme

Après neurochirurgie intra-crânienne ou rachidienne,le diagnostic doit être évoqué devant une aggravationsecondaire

LE PRONOSTIC des HSA non anévrismalesLE PRONOSTIC des HSA non anévrismales

HSA traumatique : aggrave le pronostic- Mortalité

21% absente 43% présente- Bon pronostic

41% absente Mauvais pronostic

15% présente

HSA non traumatique :risque de resaignement ± nulbon pronostic fonctionnel

Série européenne (2002) :

LA PRISE en CHARGE LA PRISE en CHARGE des HÉMORRAGIESdes HÉMORRAGIES

SOUS-ARACHNOÏDIENNES SOUS-ARACHNOÏDIENNES d’origine ANÉVRISMALEd’origine ANÉVRISMALE

ÉTIOLOGIESÉTIOLOGIES

Territoire antérieur et moyen : 80 à 90 % des cas

Territoire postérieur ou vertébrobasilaire 10 à 20% des cas

Terminaison carotidienneArtère cérébrale moyenneArtère communicante antérieureArtère péricalleuse

Artère cérébelleuse postéro-inférieureArtère basilaireArtère cérébrale postérieure

- 85 % : Anévrismes artériels endocrâniens

10/20%80/90%

10/20%

80/90%

HISTORIQUEHISTORIQUE

Une évolution considérable s’est produite- de l’hypothermie, hypotension- aux équipes multidisciplinaires référentes

en passant par les interventions différées les antifibriolytiques, la mimodipine et finalement la triple H-thérapie

- du clippage à « ciel ouvert » au traitement endovasculaire

L’HSA anévrismaleL’HSA anévrismale

est une URGENCE

Quel que soit le tableau clinique initial

Mise en jeu d’une filière complexe multidisciplinaire

avec hospitalisation dans un Centre Référent

NEUROCHIRURGIENEUROCHIRURGIE

NEURORADIOLOGIE NEURORADIOLOGIE (diagnostique et interventionnelle)(diagnostique et interventionnelle)

NEURO-ANESTHÉSIE-RÉANIMATIONNEURO-ANESTHÉSIE-RÉANIMATION

Devant l’ancienneté des recommandations américaines et canadiennes (1995-1997)

L’HAS (ex ANAES) a réuni une conférence d’experts en 2004Société Française d’Anesthésie RéanimationAssociation de Neuro-anesthésie Réanimation de Langue FrançaiseSociété Française de NeurochirurgieSociété Française de Neuroradiologie

AGE MOYEN 50 ANS

Prédominance féminine 60 %Incidence 7 à 37 pour 100.000 par an, selon les ethnies

30 pour 100.000 en France

Facteurs de risque : tabac, éthylisme

LE DIAGNOSTIC CLINIQUELE DIAGNOSTIC CLINIQUE

La céphalée brutaleLa céphalée brutaleIntense, inhabituelle, suivie le plus souvent de vomissements

La perte de connaissanceLes convulsions Ne sont pas rares}

L’état clinique doit être évalué L’état clinique doit être évalué par des échelles validéespar des échelles validées

WFNSHunt et Hess

Score de Glasgow

Evaluation à l’admissionpendant l’évolution

WFNSWFNS

Grade Glasgow Déficit moteur

I 15 Absent

II 13-14 Absent

III 13-14 Présent

IV 7 à 12 Présent ou absent

V 3 à 6 Présent ou absent

Hunt et HessHunt et Hess

Grade0 Anévrisme non rompu1 Asymptomatique ou céphalée minime2 Céphalée modérée à sévère, raideur de nuque3 Somnolence, confusion, déficit focal minime4 Coma léger, déficit focal, troubles végétatifs5 Coma profond, moribond

Une HSA graveUne HSA grave

Est cotée III à Vdans les 2 échelles WFNS / H et H

Mais une cotation I et II ne permet pas d’éliminer un mauvais pronostic

ACCUEIL et EXAMEN ACCUEIL et EXAMEN CLINIQUE par le CLINIQUE par le

NEUROCHIRURGIENNEUROCHIRURGIEN

HOSPITALISATION EN NEUROCHIRURGIE

Score de Glasgow < 10 : NEURORÉANIMATIONScore de Glasgow ≥ 10 : SOINS INTENSIFS ou

NEUROCHIRURGIE CS

L’IMAGERIEL’IMAGERIE

Toute suspicion d’HSA doit conduire au scanner.

Si le scanner est fait hors d’un Centre Référent,

tout doute doit conduire à une télétransmission, à

un avis spécialisé

L’importance de l’HSA et ses L’importance de l’HSA et ses conséquences doivent être évaluéesconséquences doivent être évaluées

Echelle scannographique de FISHER

Grade Aspect scanner1 Absence de sang2 Epanchement de moins de 1 mm d’épaisseur3 Epanchement de plus de 1 mm d’épaisseur4 Hématome parenchymateux ou hémorragie

ventriculaire

Fisher 3Fisher 3/4

Fisher 4

La ponction lombaireLa ponction lombaire

Inutile quand l’HSA est visible au scanner

Indiquée quand la symptomatologie est évocatrice et le scanner normal (5 % des cas). Attention aux faux positifs.

LE DIAGNOSTIC DE L’ANÉVRISMELE DIAGNOSTIC DE L’ANÉVRISME

L’angioscanner opérateur dépendant (30 à 45 mn de travail sur la console)

sa négativité ne permet pas d’éliminer formellement un anévrisme

Sensibilité 97 % si sac anévrismal > 2 mm - fiabilité 90 %

(L’angiographie sanglante, n’est pas encore supplantée par l’angioscanner).

Toute dégradation impose la réalisation d’un

nouveau scanner

Anévrisme ACM, angioscanner

Angioscanner 3D

L’ANGIOGRAPHIE DIAGNOSTIQUEL’ANGIOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE

Lecture par le tandem neuro-radiologue interventionnel - neurochirurgien

Reconstruction 3 DTopographie, forme, taille de l’anévrisme

geste thérapeutique endovasculaire au cours de la même procédure… ou différé (24 h)

« Gold standard »

Droite Gauche

LE TRAITEMENT DE L’ANÉVRISMELE TRAITEMENT DE L’ANÉVRISME

Il doit être « précoce »dans les 72 premières heures…selon la conférence des experts HSA

…Si possible dans les 24 à 48 h qui suivent l’hémorragie

Il doit tenir compte des risques évolutifs (resaignement, vasospasme)

LES RISQUES ÉVOLUTIFSLES RISQUES ÉVOLUTIFS

Le resaignement : risque majeur dans les 24 premières heures

risque cumulatif ± 35 % à J15

responsable d’une dégradation neurologique…et d’un risque de décès dans 50 à 60 % des cas

LE VASO SPASMELE VASO SPASME(Anévrisme traité ou non)

Complication « différée »

- Incidence maximale entre 5e et 14e jourMais un vasospasme précoce est possible (10 % de HSA)

- La mortalité peut atteindre 30 %

Le VASOSPASME Le VASOSPASME conditionne le traitementconditionne le traitement

Angiographique non symptomatique : délai habituelavec toutes les mesures médicales

Angiographique symtomatique : traitement du VS, médical, endovasculaire, avec dans le même temps traitement éventuel du sac anévrismal soit complet, soit hémostatique.

Traitement microchirurgical peu souhaitable.

FORMES VUES AVEC RETARDFORMES VUES AVEC RETARD(plusieurs jours après l’hémorragie)

Il faut penser au VASOSPASME- Pas de vasospasme visible : procédure habituelle- Vasospasme angiographique non symptomatique : procédure habituelle (et traitement du VS)- Vasospasme angiographique symptomatique :

- traitement du VS, endovasculaire… avec traitement de l’anévrisme

- traitement microchirurgical peu souhaitable

LE TRAITEMENT DE L’ANÉVRISMELE TRAITEMENT DE L’ANÉVRISME

En France : 5 400 anévrismes traités chaque année (2004)3 800 embolisations ± 70 %1 600 traitements microchirurgicaux

Concertation pluridisciplinaire :neuro-chirurgienradiologueanesthésiste-réanimateur

OPÉRATEUR DÉPENDANT ?OPÉRATEUR DÉPENDANT ?

Problème de la formation des jeunes neuro-chirurgiens (seulement 30 % des anévrismes sont traités par microchirurgie, au maximum 30/an en Auvergne)

Aux USA, les neurochirurgiens se forment au traitement endovasculaire

LE TRAITEMENT CHIRURGICALLE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Voie ptérionalefronto-ptérionaletemporo-ptérionale

Microscope +++Détente cérébrale +++

Evacuation hématomeDVE ou DLEPonction ventriculaire - aspiration LCSMannitol 20 %, anesthésie, hyperv.Proclive

Droite Gauche

Fraisage de la clinoïde antérieure

Kerisson sur la clinoïde antérieure

Crochet entre clinoïde et anévrisme

NO

Collet

Clip en place

Anévrisme ACM avant, après clip.

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRETRAITEMENT ENDOVASCULAIRE

Dans le même temps que l’angio diagnostique oudifféré… 24 à 48 h

microcathétérismeocclusion du sac anévrismal

Le indications sont avant tout liées à la taille du collet… elles s’étendent progressivement avec les innovations techniques : ballon, stent, onyx…

TAILLE

5mm 7mm

10mm

MORPHOLOGIE

Risque élevéRisque standard

TOPOGRAPHIE

ratio profondeur sac/ largeur collet risque standard <1,6<risque élevé

P/L 1,7 Risque élevé P/L 1,4 Risque standard

12

7

10

7

FLUX INTRA ANEVRISMAL

LE DRAINAGE VENTRICULAIRE EXTERNELE DRAINAGE VENTRICULAIRE EXTERNE

Discuté, pas de consensus

Utilisation largeMême en l’absence d’hydrocéphalie, elle permet le contrôle de la PIC

Facteurs déterminant l’occlusion complèteFacteurs déterminant l’occlusion complète(90 % des cas)(90 % des cas)

Taille du sacTaille du colletTopographie dans l’axe du flux artérielNiveau d’expertise de l’opérateur

TOPOGRAPHIE

Rupture en cours de procédure

Continuer le remplissage le plus rapidement

possible

Héparinothérapie

En cours de procédure à dose efficace

A la suite : à évaluer au cas par cas

ACoA, coils

LE DRAINAGE VENTRICULAIRE LE DRAINAGE VENTRICULAIRE EXTERNEEXTERNE

Plutôt avant le traitement endovasculaire

Après le traitement endovasculaire, attendre arrêt et épuisement de l’héparine circulante, ou antagonisation…

LES COMPLICATIONSLES COMPLICATIONS

Le traitement précoce de l’anévrisme

élimine le resaignement… à condition que

l’occlusion ou le clippage soient complets

LES COMPLICATIONS PRÉCOCESLES COMPLICATIONS PRÉCOCES(anévrisme traité ou non)(anévrisme traité ou non)

L’HYPERTENSION INTRACRÂNIENNEL’HYDROCÉPHALIEL’ÉPILEPSIELES DYSNATRÉMIESLe problème particulier du VASOSPASME

HYPERTENSION INTRACRANIENNEHYPERTENSION INTRACRANIENNEquasi-constantequasi-constante

Hématome intracérébral : évacuation

Œdème cérébral : monitorage PIC +++

Hydrocéphalie : le trouble de la circulation - résorption du LCS est constant, rôle +++ du DVE

Fisher 3Fisher 3/4

Fisher 4

Anévrisme ACM, angioscanner

6h après l’accident hémorragique

EPILEPSIEEPILEPSIE

Les crises sont le plus souvent précocesmauvais pronostic

Pas de consensus sur le traitement préventif : traiter les patients à risque [Fisher 3-4…], lésion parenchymateuse, hématome sous dural, coma…

NATRÉMIE et REINNATRÉMIE et REIN

Hyponatrémie différée, classiqueAssociation hyponatrémie, hypovolémie, natriurèse

Cerebral Salt Wasting Syndrome compensation eau-sel, pas de restriction hydrique

Dysfonctionnement hypothalamique : spasme?

Hypernatrémie : diabète insipide + rare

LE VASOSPASMELE VASOSPASMEaprès rupture anévrismaleaprès rupture anévrismale

Angiographique 30 à 70 % des casSymptomatique 17 à 40 % des cas

déficit neurologique ischémique retardéfièvrecéphalées croissantesdéficit focal … aphasie, hémiparésie…plégietroubles de la conscience

Installation rapidement progressive (plusieurs heures) ou presque brutalement (quelques minutes) associée à HTA, temp > 38°, hyperleucocytose, hyponatrémie

Le diagnostic de VASOSPASMELe diagnostic de VASOSPASME

Eliminer un autre diagnostic : resaignement, épilepsie…

DTC recommandéACM valeur seuil 120-130 cm/srapport ACM - CI extracr. > 3 VS

< 6 VS sévèredes vitesses > 50 cm/s - facteur prédictif de déficit neurologique.

L’ANGIOGRAPHIE assure le diagnostic et permet le traitement.Tout examen permettant d’évaluer le DSC (IRM, scanner de perfusion…)

Le traitement du VASOSPASMELe traitement du VASOSPASME

PRÉVENTIF ? Nimodipine (Grade A) par voie orale 360 mg/j pdt 21 j

(par voie intraveineuse, 1 à 2 mg/h)Attention à l’hypotension systémique

Après traitement de l’anévrisme : PPC et volémie « optimale »

Le traitement du VASOSPASMELe traitement du VASOSPASME

CURATIF

« triple H therapy »hypervolémiehypertension artériellehémodilution

Faible niveau de certitude (Grade E)Dans la plupart des Centres : contrôle volumie associé à une HTA après traitement de l’anévrismeAttention à l’HTA en cas d’infactus cérébral

Service de Neuro-réanimationMonitorage PA, PVC, PIC… natrémie, glycémie,

température

Le traitement du VASOSPASMELe traitement du VASOSPASME

ENDOVASCULAIREDiscuté… (Grade E)

Infusion intra artérielle de vasodilatateur (papavérine)Angioplastie [ballonnet]Association des 2 techniques

L’efficacité est liée à la précocité du traitement (inférieur à 24 h - Grade E)Les complications sont rares

Anévrisme ACM, spasme diffus

Spasme localisé, ballonnet

LE SUIVI PRÉCOCELE SUIVI PRÉCOCEQuel monitorage ?Quel monitorage ?

PICpar DVE si les ventricules sont accessiblespar capteur extraparenchymateux

MÉTABOLIQUE INVASIFdoit tenir compte du fait que la souffrance cérébrale est plus souvent focale que globalevaleur de la SvjO2 dans le VS ?

PO2 tissulaire, microdialyse avec implantation en fonction de l’imagerie

Logiquement…Logiquement…

de la PO2 tissulaire évolution - favorable

de la PCO2

du PHVS plus fréquent

PROTÉINE S 100PROTÉINE S 100

Dans le LCSDans le sang périphérique

augmente proportionnellement à la sévérité de l’HSAest corrélée :

au pronostic à 6 moisà la survenue d’un VS

FILIERE POUR LA PRISE EN FILIERE POUR LA PRISE EN

CHARGE DE L’HSACHARGE DE L’HSA

SUIVI A DISTANCESUIVI A DISTANCE

Consultation systématique à 3 moisAttention à l’hydrocéphalie chronique (10 % ?…)

aux séquelles non visibles (reprise professionnelle)

Suivi de l’anévrisme traitéclippage complet NONocclusion endovasculaire OUI

En cas d’occlusion incomplète : suivi multidisciplinaire

RÉSULTATSRÉSULTATS

UTILISER DES ÉCHELLES VALIDÉESGlasgow Outcome Scale

5. Pas de séquelles… 2. état vététatif, 1. DécèsEchelle de Rankin modifiée

0. Pas de séquelles… 6. DécèsEchelle Simplifiée de Devenir

1. Pas de plainte… 5. Dépendance majeure, 6. Décès

Questionnaires envoyés aux patientsDécèsSéjour en Centre rééducationSéquelles motrices, cognitivesTroubles subjectifsStatut professionnelAuto-évaluation

Bonne évolution GOS 5 ESD 1-2Bonne évolution GOS 5 ESD 1-2

60 à 70 %60 à 70 %

Mais seulement 20 % estiment être revenus à leur état

antérieur…(troubles de la mémoire, de l’humeur,

anxiété, fatigabilité…)

Reprise professionnelle ?Reprise professionnelle ?

Dépendante du contexte social personneldu pays …des lois socialesdes peurs et croyances

Dans la catégorie BONNE ÉVOLUTION, GOS 5 ESD 1-2

travail identique 62 %aménagé 14 %

chômage 12 %incapacité 12 %