Pourquoi si peu d’AVC aigus
bénéficient d’une thrombolyse ?
Mémoire de fin d’études
Dhuiège Lucile
Présentation IRISsemina
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• En Belgique 18 875 cas par an
• 1ère cause de Handicap acquis chez l’adulte
• 2ème cause de démence après la maladie d’Alzheimer
• 3ème cause de mortalité
• En Union Européenne 500 000 décès chaque année
• 2 types D’AVC: oAVC hémorragiques 20%
oAVC ischémiques 80 %
semina
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semina
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I. Athérosclérose 30%
• Diagnostic : présence d’une sténose > 50 % d’une artère en amont de l’infarctus cérébral et présence de facteurs de risque vasculaire
• Mécanismes : ▫ thromboembolique (+++) : fragmentation d’un thrombus sur plaque
et occlusion d’une artère distale ▫ thrombotique : occlusion artérielle au contact de la plaque ▫ hémodynamique (rare, sur sténose serrée)
• Les localisations privilégiées de l’athérosclérose:▫ circulation antérieure : origine des carotides internes, siphons
carotidiens, origine des artères sylviennes ;▫ circulation postérieure : origine des artères vertébrales, tronc
basilaire ;▫ origine des artères perforantes
semina
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ris
II. Infarctus dits « lacunaires » 20%
• Petit infarctus profond de moins de 15 mm de diamètre
• Liés à l’occlusion des petites artères cérébrales perforantes de type terminal, la lipohyalinose
• principal facteur de risque est l’HTA.
• Localisation préférentielle des infarctus « lacunaires » :
▫ noyaux gris centraux
▫ capsule interne
▫ pied de la protubérancese
minaire
s iris
• Conséquence d’une atteinte morphologique ou fonctionnelle du myocarde
• La FA est la plus fréquente des cardiopathies emboligènes (50 % des cas)
Le risque embolique est d’autant plus élevé que le score CHADS2-VASc est élevé.
• Le mécanisme cardio-embolique est systématiquement évoqué devant des infarctus cérébraux simultanés ou distincts survenant dans des territoires artériels différents
Cardiopathies à risque embolique élevé Cardiopathies à risque modéré ou mal déterminé
Prothèse valvulaire mécanique Rétrécissement mitral avec FA FA avec facteur de risque associé Thrombus dans l’atrium ou le VG Maladie de l’atrium Infarctus du myocarde récent (< 4 sem) Akinésie segmentaire étendue du VG Cardiomyopathie dilatée Endocardite infectieuse Myxome de l’atrium
Rétrécissement mitral sans fibrillation atriale Rétrécissement aortique calcifié Calcifications annulaires mitrales Bioprothèse valvulaire Foramen ovale perméable Anévrisme du septum interauriculaire Endocardite non bactérienne
III. Cardiopathies emboligènes 20 %
semina
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IV. Autres causes 5%
• Dissections des artères cervico-encéphaliques Cause la plus fréquente des infarctus cérébraux du sujet jeuneo Origine de la dissection :
Post-traumatique (choc, hyper extension) ou spontanée Sur artère pathologique ex maladie du tissu conjonctif (Elhers-Danlos) plus souvent sur une artère saine (sans raison clairement identifiée)
• Syndrome de vasoconstriction réversible :o favorisé par la prise de certains médicaments (inhibiteurs spécifiques de la sérotonine…)o ou toxiques (cannabis…)
• Certaines artérites ex: maladie de Horton
• Rares maladies génétiques, telles que CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)
• Artérite primitive du SNC ou secondaire touchant les petites artères distales
• États prothrombotiques : o Hémopathie (maladie de Vaquez, thrombocytémie essentielle…)
o Coagulation intravasculaire disséminée
o Anticoagulant circulant (anticorps anti-phospholipides)
• Maladies métaboliques rares : drépanocytose, maladie de Fabry, mitochondriopathies
semina
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AVC ischémique = course contre la montre
(TIME IS BRAIN) • Pourquoi ?
AVC = processus dynamique
semina
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AVC ischémique = course contre la montre
(TIME IS BRAIN) • Pourquoi ?
Centre = infarctus : Ischémie irréversible, nécrose
Pénombre : Ischémie réversible : tissu à risque de nécrose
Oligémie : tissu à risque si hypotension, hyperglycémie, hyperthermie
semina
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ris
But = Sauver la zone de pénombre
Maintien d’une pression de perfusion correcte
ne pas faire baisser la pression artérielle
Sauf à l’initiation du trt par thrombolyse=> TA doit être < 185/110
Nicardipine = Rydène ®: 5mg/h, à augmenter de 2,5 mg/h toutes les 5-15 minutes. Dose max: 15 mg/h. Dès que TA ok passer à 3 mg/h
Eviter l’hypoxie : oxygène si hypoxémie l’hyperglycémie : pas de glucosé !!! (± insuline) la fièvre : antipyrétiques
Lever l’occlusion artérielle Thrombolyse
semina
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Traitement = Thrombolyse
• 1995 Etude NINDS validation thrombolyse par rt-PA < 3H
• 2008 Etude ECASS III Traitement jusque < 4H30
rt-pa = activateur tissulaire du plasminogène recombinant, Alteplase ou Actilyse ®
Rq: en Belgique remboursement jusque 3H
semina
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Thrombolyse: (rt-PA) Actilyse®
Remarque:o Pas d’autre traitement anti-thrombotique pendant 24 ho Surveillance
NIHSS TA toutes les 15 min (2h), 30 mi (6h) et 60 min (16h)
0,9 mg/kg (maximum 90 mg)
10 % de la dose en bolus, le reste en 60 min
semina
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ris
Pourtant 20 ans après validation du
traitement...
• Seuls 15 à 40 % des AVC aigus arrivent à l’hôpital dans les 3 heures
• Seuls 2 à 5 % des AVC ischémiques aigus bénéficient d’une thrombolyse
Pourquoi ? semina
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ris
Méthode
• Etude épidémiologique prospective• Du 23 décembre 2013 au 24 mars 2014 • Aux urgences de l’hôpital Saint-Pierre• Etude approuvée par le comité d’éthique
• Critères d’inclusion et d’exclusion:
o Inclus : Tous les AVC avec une imagerie positive
o Exclus:- Patients avec IRM négative- Patients qui n’ont pas eu d’IRM ou l’on refusée- Patients ayant refusé de participer à l’étude- Patients non interrogeables- Patients décédés
semina
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Méthode
• Questionnaire standardisé
• Paramètres enregistrés:
o Heure d’apparition des symptômeso Heure d’inscription aux urgenceso Heure du scanner o Heure de la thrombolyse (si elle avait lieu)
o Patient seul au moment de l’apparition des symptômes ?o Qui a passé le premier appel et vers qui ?o Comment l’urgence de la situation a été évaluée ?o Avez-vous reconnu les symptômes d’un AVC ?
o Antécédents médicauxo Traitement en cours
semina
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ris
44 suspicions d’AVC aux urgences
entre le 23 décembre 2013 et le 24 mars 2014
16 AVC prouvés par imagerie
13 AVC ischémiques 3 AVC hémorragiques
4 patients thrombolysés
28 patients exclus :
- 12 n’ont pas eu de RMN (Refus, claustrophobie, artéfact …)
- 8 ont une RMN négative
- 2 patients décédés
- 1 patient a refusé de participer
- 1 patient confus non interrogeable
- 3 patients avec Glasgow < 8 (AVC hémorragique)
- 1 patient transféré (AVC hémorragique)
9 patients non thrombolysés
1 patient dans les délais mais NIHSS < 4
1 patient hors délai et NIHSS <4
7 patients hors délai et NIHSS entre 4-25
Délai < 4h30 et NIHSS
entre 4-25
81 % 19 %
semina
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44 suspicions d’AVC aux urgences
entre le 23 décembre 2013 et le 24 mars 2014
16 AVC prouvés par imagerie
13 AVC ischémiques 3 AVC hémorragiques
4 patients thrombolysés
28 patients exclus :
- 12 n’ont pas eu de RMN (Refus, claustrophobie, artéfact …)
- 8 ont une RMN négative
- 2 patients décédés
- 1 patient a refusé de participer
- 1 patient confus non interrogeable
- 3 patients avec Glasgow < 8 (AVC hémorragique)
- 1 patient transféré (AVC hémorragique)
9 patients non thrombolysés
1 patient dans les délais mais NIHSS < 4
1 patient hors délai et NIHSS <4
7 patients hors délai et NIHSS entre 4-25
Délai < 4h30 et NIHSS
entre 4-25
7/13
81 % 19 %
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Méthode• Comparaison de 2 groupes:
o Groupe I Patients arrivés avant 4h30 N = 5
oGroupe II Patients arrivés après 4h30 N = 8
• Résultats exprimés par la moyenne +/- écart type
• Variables analysés par le test du Chi2 ou le test t pairé de student se
minaire
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Résultats• Caractéristiques générales de la population victimes d’AVCi
Tableau I Groupe I
n = 5
Groupe II
n = 8
p
Age Moyen ± SD 59 ±12 71 ±16 NS
Homme, n (%) 3 (60) 5 (62.5) NS
Antécédents cliniques, n (%)
AVC/AIT
Coronaire
0 (0)
0 (0)
3 (37.5)
2(25)
NS
Facteurs de risques cardio vasculaire, n (%)
HTA
Hypercholestérolémie
Diabète
Tabagisme actif
3(60)
2 (40)
1 (20)
2 (40)
6(75)
5 (62.5)
2(25)
3 (37.5)
NS
Traitements, n(%)
Anticoagulant
Antiagrégant plaquettaire
0 (0)
2 (40)
3 (37.5)
3 (37.5)
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Résultats• Caractéristiques générales de la population victimes d’AVCi
Tableau I Groupe I
n = 5
Groupe II
n = 8
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Age Moyen ± SD 59 ±12 71 ±16 NS
Homme, n (%) 3 (60) 5 (62.5) NS
Antécédents cliniques, n (%)
AVC/AIT
Coronaire
0 (0)
0 (0)
3 (37.5)
2(25)
NS
Facteurs de risques cardio vasculaire, n (%)
HTA
Hypercholestérolémie
Diabète
Tabagisme actif
3(60)
2 (40)
1 (20)
2 (40)
6(75)
5 (62.5)
2(25)
3 (37.5)
NS
Traitements, n(%)
Anticoagulant
Antiagrégant plaquettaire
0 (0)
2 (40)
3 (37.5)
3 (37.5)
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Groupe I
n = 5
Groupe II
n = 8
p
Délai moyen symptômes/Arrivé aux urgences 86 min 4361 min P < 0.001
Délai moyen arrivé aux urgences/scanner 23 min 52 min NS
Patient seul au moment du déficit, n (%) 0 (0) 6 (75) P= 0.0083
Nature de l’appelant 1er appel, n (%)
- Patient
- Entourage proche
- Tiers
- Professionnel de santé
- Pas d’appel venu directement
0 (0)
3 (60)
1 (20)
1 (20)
0 (0)
1 (12.5)
5 (62.5)
1 (12.5)
0 (0)
1 (12.5)
NS
Destination du 1er appel, n (%)
- 100/112 ou 5555
- Proche
- Médecin traitant/Médecin de garde
- Pas d’appel venu directement
4 (80)
1 (20)
0 (0)
0 (0
6 (75)
1 (12.5)
0 (0)
1 (12.5)
NS
Lieu de survenue du déficit, n (%)
- Domicile
- Lieu public/Travail
- Hôpital
2 (40)
2 (40)
1 (20)
8 (100)
0 (0)
0 (0)
P= 0.044
Heure de survenue du déficit, n (%)
- 8h – 18h
- 18h – 8h
- Ne savent pas
3 (60)
2 (40)
0 (0)
3 (37.5)
2 (25)
3 (37.5)
NS
Caractéristiques du moment d’apparition des symptômes et modalité de premier recours aux soins
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Groupe I
n = 5
Groupe II
n = 8
p
Délai moyen symptômes/Arrivé aux urgences 86 min 4361 min P < 0.001
Délai moyen arrivé aux urgences/scanner 23 min 52 min NS
Patient seul au moment du déficit, n (%) 0 (0) 6 (75) P= 0.0083
Nature de l’appelant 1er appel, n (%)
- Patient
- Entourage proche
- Tiers
- Professionnel de santé
- Pas d’appel venu directement
0 (0)
3 (60)
1 (20)
1 (20)
0 (0)
1 (12.5)
5 (62.5)
1 (12.5)
0 (0)
1 (12.5)
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Destination du 1er appel, n (%)
- 100/112 ou 5555
- Proche
- Médecin traitant/Médecin de garde
- Pas d’appel venu directement
4 (80)
1 (20)
0 (0)
0 (0
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1 (12.5)
0 (0)
1 (12.5)
NS
Lieu de survenue du déficit, n (%)
- Domicile
- Lieu public/Travail
- Hôpital
2 (40)
2 (40)
1 (20)
8 (100)
0 (0)
0 (0)
P= 0.044
Heure de survenue du déficit, n (%)
- 8h – 18h
- 18h – 8h
- Ne savent pas
3 (60)
2 (40)
0 (0)
3 (37.5)
2 (25)
3 (37.5)
NS
Caractéristiques du moment d’apparition des symptômes et modalité de premier recours aux soins
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• Symptômes des patients à leur admission aux urgences et reconnaissance
Groupe I
n = 5
Groupe II
n = 8
p
Types de déficit, n (%)
- Face
- Moteur aux membres
- Langage
- Vertiges/Céphalées
3 (60)
5 (100)
3 (60)
1 (20)
2 (25)
6 (75)
5 (62.5)
1 (12.5)
NS
NIHSS moyen (± SD) 10 ±7 9 ± 6 NS
Saviez vous que vos symptômes pouvaient être ceux d’un AVC ?
- oui
- non
1(20)
4 (80)
3 (37.5)
5 (62,5)
NS
Comment avez-vous évaluez l’urgence ? n (%)
1. Pas d’urgence ne nécessite pas la vue d’un médecin
2. Devra voir un médecin dans la semaine
3. Doit aller à l’hôpital
4. Nécessite de soins immédiats sur place
1 (20)
0 (0)
0 (0)
4 (80)
3 (37.5)
0 (0)
2 (25)
3 (37.5)
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• Symptômes des patients à leur admission aux urgences et reconnaissance
Groupe I
n = 5
Groupe II
n = 8
p
Types de déficit, n (%)
- Face
- Moteur aux membres
- Langage
- Vertiges/Céphalées
3 (60)
5 (100)
3 (60)
1 (20)
2 (25)
6 (75)
5 (62.5)
1 (12.5)
NS
NIHSS moyen (± SD) 10 ±7 9 ± 6 NS
Saviez vous que vos symptômes pouvaient être ceux d’un AVC ?
- oui
- non
1(20)
4 (80)
3 (37.5)
5 (62,5)
NS
Comment avez-vous évaluez l’urgence ? n (%)
1. Pas d’urgence ne nécessite pas la vue d’un médecin
2. Devra voir un médecin dans la semaine
3. Doit aller à l’hôpital
4. Nécessite de soins immédiats sur place
1 (20)
0 (0)
0 (0)
4 (80)
3 (37.5)
0 (0)
2 (25)
3 (37.5)
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• Symptômes des patients à leur admission aux urgences et reconnaissance
Groupe I
n = 5
Groupe II
n = 8
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Types de déficit, n (%)
- Face
- Moteur aux membres
- Langage
- Vertiges/Céphalées
3 (60)
5 (100)
3 (60)
1 (20)
2 (25)
6 (75)
5 (62.5)
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NIHSS moyen (± SD) 10 ±7 9 ± 6 NS
Saviez vous que vos symptômes pouvaient être ceux d’un AVC ?
- oui
- non
1(20)
4 (80)
3 (37.5)
5 (62,5)
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Comment avez-vous évaluez l’urgence ? n (%)
1. Pas d’urgence ne nécessite pas la vue d’un médecin
2. Devra voir un médecin dans la semaine
3. Doit aller à l’hôpital
4. Nécessite de soins immédiats sur place
1 (20)
0 (0)
0 (0)
4 (80)
3 (37.5)
0 (0)
2 (25)
3 (37.5)
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Résultats et discussion
• Même si les groupes d’analyses sont réduits
Seulement 38% des AVCi arrivent avant 4h30
Peu de patients ou d’entourage de patients ont reconnu les symptômes de l’AVC
Mais 80 % des patients du groupe I ont reconnu la nécessité de soins hospitaliers immédiats
La force du groupe I est d’être entourée au moment de l’AVC
semina
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ris
Discussion
• Facteur limitant principal
= Le délai !
clé du traitement repose sur le délai entre apparition des symptômes / thrombolyse : < 4h30
Mais 1er problème :
Les patients ne reconnaissent pas les symptômes …..
semina
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• Etude de Pancioli en 1995 :
oEntrevues téléphoniques 1880 sujets
oNommer un symptôme de l’AVC: – Etourdissements (24 %)
– Engourdissement (19 %)
– Maux de tête (16%)
o61% des patients ayant subi un AVC pouvaient nommer un symptôme
• Etude menée en Australie (198 patients):
o AVC rapporté spontanément dans 44% des appels pour AVC
oLe patient était seul dans environ 20% des casse
minaire
s iris
2ème problème :Nombreux patients sont dans un environnement peu
favorable à une prise en charge– Seul – Au domicile
3ème problème: Manque d’information généralisée
• Etude prospective de 350 patients, hôpital de Norway
o Facteurs influençant les délais: – le fait d’ être seul lors de la survenue du déficit– la gravité du déficit
o Facteurs n’influençant pas les délais :– niveau d’éducation– les antécédents d’AVC– les risques cardiovasculaires
semina
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ris
• Etude sur les Facteurs de risque modifiables de l’AVC
o HTAo Tabaco Pathologie cardiaqueo Diabèteo Alcoolo Cholestérolo ATCD AIT/AVC
30 % population ne connaît aucun FR 40% population connaît 1 FR 5% population en connaît 3FR
semina
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ris
4 ème problème :Les contre indications « relatives » nombreuses
• Installation possible ou certaine des symptômes > 4h30• NIHSS < 4 ou > 25• Vigilance altérée• Crise convulsive au début de l'accident vasculaire cérébral• Antécédent d‘AVC au cours des 3 derniers mois• Antécédent de lésion sévère du SNC (hémorragie, malformation vasculaire)• Coagulopathie connue• Grossesse en cours• Post partum, ponction artérielle non accessible à la compression, PL < 7 j• Chirurgie majeure < 14 j• Hémorragie urinaire ou digestive, manifeste ou récente < 21 j• Péricardite < 3 mois, Endocardite bactérienne possible• Traumatisme crânien < 3 mois• Dissection aortique possible• Rétinopathie hémorragique diabétique connue• Ulcère gastro duodénal documenté < 3 mois ou Varices œsophagiennes• Hépathopathie sévère• PAs > 185 mmHg ou PAd > 110 mmHg (à 2 reprises à 5 min d’intervalle)• Glycémie < 50 mg/dL ou > 400 mg/dL• Anticoagulation par nouvel anticoagulant oral (Xarelto, Pradaxa)• INR > 1,7 ou APTT > 40 s• Plaquettes < 100 000/mm3
semina
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Solutions pour améliorer le recours à la thrombolyse
Campagnes d’information
En 1992 un programme d’éducation des professionnels de santé et du grand public par la presse, la télévision et la radio, mené pendant 4 mois, avait permis d’obtenir une augmentation significative du nombre de patients admis à l’hôpital pour AVC dans les 24 heures suivant le début des symptômes
37 % versus 86 %
1
semina
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Solutions pour améliorer le recours à la thrombolyse
Neurologue sur place et Stroke Unit
Etude randomisée comparant le traitement dans une unité d'AVC et le traitement médical en unité non spécialisée
taux de mortalités différents
7,3 % vs 17,3%
2
semina
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Solutions pour améliorer le recours à la thrombolyse
Unité mobile spécialisée dans les AVCAmène le diagnostic au pied du malade
Etude en 2012 qui compare le temps «de l'appel d'urgence à la décision de traitement» entre une unité mobile d’AVC et l'intervention standard à
l'hôpital
Temps médian de traitement des AVC: 35 min vs 76 min
Mais difficile à mettre en place (coût, réseau routier, structure…)
3
semina
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Solutions pour améliorer le recours à la thrombolyse
Utilisation de l’IRM en aiguë
IRM (séquence FLAIR-Diffusion-Perfusion) pourrait identifier les AVC de moins de 4H30
utile par exemple pour les AVC du réveil qui représentent environ 25% des AVCi
Etude wake-up en cours
4
semina
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ris
L’avenir ………. ?
Thrombolyse ou
PCI ?(Percutaneous Cerebrovascular Intervention)
Dans l’infarctus du myocarde la PCI (Percutaneous CoronaryIntervention) a écrasé la thrombolyse
En sera-t-il de même pour les AVC ?
semina
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ris
IMS-III MR RESCUE et SYNTHESE
Aucune supériorité de la thrombectomie par rapport à la thrombolyse
Même bénéfice que la thrombolyse
Peut être proposé en cas de contre-indication à la thrombolyse
Pour l’instant …
Utilisation de la Thrombectomie
semina
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Utilisation de la Thrombectomie
• Nécessité d’autres études
o Indications reste à préciser
• Délais d’intervention ?
• Patients cibles ?
oUtilisation des dernières générations de cathéters « les stent-retrievers »
• L’ Utilisation généralisée en pratique quotidienne nécessitera une grande organisationse
minaire
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Conclusion
• AVC problème de santé majeur
• Traitement par thrombolyse trop peu utilisé
• 1ère cause : Délai ! ! !
Sur le fait qu’il existe un trt utilisable < 4h30 Sur la reconnaissance des symptômes
• Nécessité de campagnes de sensibilisation régulières et à très grande échellese
minaire
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AVC :
SIGNES CLINIQUES
• HÉMISPHERE GAUCHE
HÉMIPLÉGIE DROITETroubles du langage
Aphasie
Dysarthrie
Troubles de l’organisation
Gestuelle
Apraxie
Hémianopsie latérale homonyme droite
Troubles sensitifs +/-
• HÉMISPHERE DROIT
HÉMIPLÉGIE GAUCHE
Anosognosie
Hémiasomatognosie
Hémianopsie latérale homonyme gauche
Négligence visuospatialegauche
Troubles sensitifssemina
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Après la thrombolyse, en aigu
1) Admission dans une unité cérébrovasculaire diminue le risque de décès ou oudépendance à 1 an
2) Anti-aggrégantso Diminution du risque de récidive de 20-25%.
o Aspirine (80-325mg) < Aspirine (80-325mg)+ Dipyridamole (3x75mg) = Clopidogrel (75 mg)
3) ANTI-HTA: o Diminution du risque de récidive de +/- 30 % par diminution de 10/5 mm de Hg.
o Préférer combinaison IEC+Diurétique / Antagoniste calcique + diurétiques aux béta-bloquants.
o But TA 120/80
o La règle de ne pas traiter les TA > 220/120 est valable seulement pour les AVC étendus.
4) Hypolipémiants: o Diminution du risque de récidive de +/- 15%
o Atorvastatine 80 mg si LDL-C > 110 but LDL-C <70
5) Hypoglycémiants : o But normo-glycémie, en aigu traiter glycémie >140 mg/dL par insuline.
6) La fièvre >37,5°C doit être traitée (paracetamol) et une couverture antibiotique de la pneumonie de fausse déglution instaurée après prélèvements microbiologique (HCX2, EMU, Rx Thorax, NFS-CRP).
7) Protection gastrique: Ranitidine 150 mg/ IPP
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