Pourquoi si peu d’AVC aigus

bénéficient d’une thrombolyse ?

Mémoire de fin d’études

Dhuiège Lucile

Présentation IRISsemina

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ris

• En Belgique 18 875 cas par an

• 1ère cause de Handicap acquis chez l’adulte

• 2ème cause de démence après la maladie d’Alzheimer

• 3ème cause de mortalité

• En Union Européenne 500 000 décès chaque année

• 2 types D’AVC: oAVC hémorragiques 20%

oAVC ischémiques 80 %

semina

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ris

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ris

I. Athérosclérose 30%

• Diagnostic : présence d’une sténose > 50 % d’une artère en amont de l’infarctus cérébral et présence de facteurs de risque vasculaire

• Mécanismes : ▫ thromboembolique (+++) : fragmentation d’un thrombus sur plaque

et occlusion d’une artère distale ▫ thrombotique : occlusion artérielle au contact de la plaque ▫ hémodynamique (rare, sur sténose serrée)

• Les localisations privilégiées de l’athérosclérose:▫ circulation antérieure : origine des carotides internes, siphons

carotidiens, origine des artères sylviennes ;▫ circulation postérieure : origine des artères vertébrales, tronc

basilaire ;▫ origine des artères perforantes

semina

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II. Infarctus dits « lacunaires » 20%

• Petit infarctus profond de moins de 15 mm de diamètre

• Liés à l’occlusion des petites artères cérébrales perforantes de type terminal, la lipohyalinose

• principal facteur de risque est l’HTA.

• Localisation préférentielle des infarctus « lacunaires » :

▫ noyaux gris centraux

▫ capsule interne

▫ pied de la protubérancese

minaire

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• Conséquence d’une atteinte morphologique ou fonctionnelle du myocarde

• La FA est la plus fréquente des cardiopathies emboligènes (50 % des cas)

Le risque embolique est d’autant plus élevé que le score CHADS2-VASc est élevé.

• Le mécanisme cardio-embolique est systématiquement évoqué devant des infarctus cérébraux simultanés ou distincts survenant dans des territoires artériels différents

Cardiopathies à risque embolique élevé Cardiopathies à risque modéré ou mal déterminé

Prothèse valvulaire mécanique Rétrécissement mitral avec FA FA avec facteur de risque associé Thrombus dans l’atrium ou le VG Maladie de l’atrium Infarctus du myocarde récent (< 4 sem) Akinésie segmentaire étendue du VG Cardiomyopathie dilatée Endocardite infectieuse Myxome de l’atrium

Rétrécissement mitral sans fibrillation atriale Rétrécissement aortique calcifié Calcifications annulaires mitrales Bioprothèse valvulaire Foramen ovale perméable Anévrisme du septum interauriculaire Endocardite non bactérienne

III. Cardiopathies emboligènes 20 %

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IV. Autres causes 5%

• Dissections des artères cervico-encéphaliques Cause la plus fréquente des infarctus cérébraux du sujet jeuneo Origine de la dissection :

Post-traumatique (choc, hyper extension) ou spontanée Sur artère pathologique ex maladie du tissu conjonctif (Elhers-Danlos) plus souvent sur une artère saine (sans raison clairement identifiée)

• Syndrome de vasoconstriction réversible :o favorisé par la prise de certains médicaments (inhibiteurs spécifiques de la sérotonine…)o ou toxiques (cannabis…)

• Certaines artérites ex: maladie de Horton

• Rares maladies génétiques, telles que CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)

• Artérite primitive du SNC ou secondaire touchant les petites artères distales

• États prothrombotiques : o Hémopathie (maladie de Vaquez, thrombocytémie essentielle…)

o Coagulation intravasculaire disséminée

o Anticoagulant circulant (anticorps anti-phospholipides)

• Maladies métaboliques rares : drépanocytose, maladie de Fabry, mitochondriopathies

semina

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AVC ischémique = course contre la montre

(TIME IS BRAIN) • Pourquoi ?

AVC = processus dynamique

semina

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AVC ischémique = course contre la montre

(TIME IS BRAIN) • Pourquoi ?

Centre = infarctus : Ischémie irréversible, nécrose

Pénombre : Ischémie réversible : tissu à risque de nécrose

Oligémie : tissu à risque si hypotension, hyperglycémie, hyperthermie

semina

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But = Sauver la zone de pénombre

Maintien d’une pression de perfusion correcte

ne pas faire baisser la pression artérielle

Sauf à l’initiation du trt par thrombolyse=> TA doit être < 185/110

Nicardipine = Rydène ®: 5mg/h, à augmenter de 2,5 mg/h toutes les 5-15 minutes. Dose max: 15 mg/h. Dès que TA ok passer à 3 mg/h

Eviter l’hypoxie : oxygène si hypoxémie l’hyperglycémie : pas de glucosé !!! (± insuline) la fièvre : antipyrétiques

Lever l’occlusion artérielle Thrombolyse

semina

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Traitement = Thrombolyse

• 1995 Etude NINDS validation thrombolyse par rt-PA < 3H

• 2008 Etude ECASS III Traitement jusque < 4H30

rt-pa = activateur tissulaire du plasminogène recombinant, Alteplase ou Actilyse ®

Rq: en Belgique remboursement jusque 3H

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Thrombolyse: (rt-PA) Actilyse®

Remarque:o Pas d’autre traitement anti-thrombotique pendant 24 ho Surveillance

NIHSS TA toutes les 15 min (2h), 30 mi (6h) et 60 min (16h)

0,9 mg/kg (maximum 90 mg)

10 % de la dose en bolus, le reste en 60 min

semina

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Pourtant 20 ans après validation du

traitement...

• Seuls 15 à 40 % des AVC aigus arrivent à l’hôpital dans les 3 heures

• Seuls 2 à 5 % des AVC ischémiques aigus bénéficient d’une thrombolyse

Pourquoi ? semina

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Méthode

• Etude épidémiologique prospective• Du 23 décembre 2013 au 24 mars 2014 • Aux urgences de l’hôpital Saint-Pierre• Etude approuvée par le comité d’éthique

• Critères d’inclusion et d’exclusion:

o Inclus : Tous les AVC avec une imagerie positive

o Exclus:- Patients avec IRM négative- Patients qui n’ont pas eu d’IRM ou l’on refusée- Patients ayant refusé de participer à l’étude- Patients non interrogeables- Patients décédés

semina

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Méthode

• Questionnaire standardisé

• Paramètres enregistrés:

o Heure d’apparition des symptômeso Heure d’inscription aux urgenceso Heure du scanner o Heure de la thrombolyse (si elle avait lieu)

o Patient seul au moment de l’apparition des symptômes ?o Qui a passé le premier appel et vers qui ?o Comment l’urgence de la situation a été évaluée ?o Avez-vous reconnu les symptômes d’un AVC ?

o Antécédents médicauxo Traitement en cours

semina

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ris

44 suspicions d’AVC aux urgences

entre le 23 décembre 2013 et le 24 mars 2014

16 AVC prouvés par imagerie

13 AVC ischémiques 3 AVC hémorragiques

4 patients thrombolysés

28 patients exclus :

- 12 n’ont pas eu de RMN (Refus, claustrophobie, artéfact …)

- 8 ont une RMN négative

- 2 patients décédés

- 1 patient a refusé de participer

- 1 patient confus non interrogeable

- 3 patients avec Glasgow < 8 (AVC hémorragique)

- 1 patient transféré (AVC hémorragique)

9 patients non thrombolysés

1 patient dans les délais mais NIHSS < 4

1 patient hors délai et NIHSS <4

7 patients hors délai et NIHSS entre 4-25

Délai < 4h30 et NIHSS

entre 4-25

81 % 19 %

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44 suspicions d’AVC aux urgences

entre le 23 décembre 2013 et le 24 mars 2014

16 AVC prouvés par imagerie

13 AVC ischémiques 3 AVC hémorragiques

4 patients thrombolysés

28 patients exclus :

- 12 n’ont pas eu de RMN (Refus, claustrophobie, artéfact …)

- 8 ont une RMN négative

- 2 patients décédés

- 1 patient a refusé de participer

- 1 patient confus non interrogeable

- 3 patients avec Glasgow < 8 (AVC hémorragique)

- 1 patient transféré (AVC hémorragique)

9 patients non thrombolysés

1 patient dans les délais mais NIHSS < 4

1 patient hors délai et NIHSS <4

7 patients hors délai et NIHSS entre 4-25

Délai < 4h30 et NIHSS

entre 4-25

7/13

81 % 19 %

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Méthode• Comparaison de 2 groupes:

o Groupe I Patients arrivés avant 4h30 N = 5

oGroupe II Patients arrivés après 4h30 N = 8

• Résultats exprimés par la moyenne +/- écart type

• Variables analysés par le test du Chi2 ou le test t pairé de student se

minaire

s iris

Résultats• Caractéristiques générales de la population victimes d’AVCi

Tableau I Groupe I

n = 5

Groupe II

n = 8

p

Age Moyen ± SD 59 ±12 71 ±16 NS

Homme, n (%) 3 (60) 5 (62.5) NS

Antécédents cliniques, n (%)

AVC/AIT

Coronaire

0 (0)

0 (0)

3 (37.5)

2(25)

NS

Facteurs de risques cardio vasculaire, n (%)

HTA

Hypercholestérolémie

Diabète

Tabagisme actif

3(60)

2 (40)

1 (20)

2 (40)

6(75)

5 (62.5)

2(25)

3 (37.5)

NS

Traitements, n(%)

Anticoagulant

Antiagrégant plaquettaire

0 (0)

2 (40)

3 (37.5)

3 (37.5)

NSsemina

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Résultats• Caractéristiques générales de la population victimes d’AVCi

Tableau I Groupe I

n = 5

Groupe II

n = 8

p

Age Moyen ± SD 59 ±12 71 ±16 NS

Homme, n (%) 3 (60) 5 (62.5) NS

Antécédents cliniques, n (%)

AVC/AIT

Coronaire

0 (0)

0 (0)

3 (37.5)

2(25)

NS

Facteurs de risques cardio vasculaire, n (%)

HTA

Hypercholestérolémie

Diabète

Tabagisme actif

3(60)

2 (40)

1 (20)

2 (40)

6(75)

5 (62.5)

2(25)

3 (37.5)

NS

Traitements, n(%)

Anticoagulant

Antiagrégant plaquettaire

0 (0)

2 (40)

3 (37.5)

3 (37.5)

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Groupe I

n = 5

Groupe II

n = 8

p

Délai moyen symptômes/Arrivé aux urgences 86 min 4361 min P < 0.001

Délai moyen arrivé aux urgences/scanner 23 min 52 min NS

Patient seul au moment du déficit, n (%) 0 (0) 6 (75) P= 0.0083

Nature de l’appelant 1er appel, n (%)

- Patient

- Entourage proche

- Tiers

- Professionnel de santé

- Pas d’appel venu directement

0 (0)

3 (60)

1 (20)

1 (20)

0 (0)

1 (12.5)

5 (62.5)

1 (12.5)

0 (0)

1 (12.5)

NS

Destination du 1er appel, n (%)

- 100/112 ou 5555

- Proche

- Médecin traitant/Médecin de garde

- Pas d’appel venu directement

4 (80)

1 (20)

0 (0)

0 (0

6 (75)

1 (12.5)

0 (0)

1 (12.5)

NS

Lieu de survenue du déficit, n (%)

- Domicile

- Lieu public/Travail

- Hôpital

2 (40)

2 (40)

1 (20)

8 (100)

0 (0)

0 (0)

P= 0.044

Heure de survenue du déficit, n (%)

- 8h – 18h

- 18h – 8h

- Ne savent pas

3 (60)

2 (40)

0 (0)

3 (37.5)

2 (25)

3 (37.5)

NS

Caractéristiques du moment d’apparition des symptômes et modalité de premier recours aux soins

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Groupe I

n = 5

Groupe II

n = 8

p

Délai moyen symptômes/Arrivé aux urgences 86 min 4361 min P < 0.001

Délai moyen arrivé aux urgences/scanner 23 min 52 min NS

Patient seul au moment du déficit, n (%) 0 (0) 6 (75) P= 0.0083

Nature de l’appelant 1er appel, n (%)

- Patient

- Entourage proche

- Tiers

- Professionnel de santé

- Pas d’appel venu directement

0 (0)

3 (60)

1 (20)

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0 (0)

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5 (62.5)

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Destination du 1er appel, n (%)

- 100/112 ou 5555

- Proche

- Médecin traitant/Médecin de garde

- Pas d’appel venu directement

4 (80)

1 (20)

0 (0)

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0 (0)

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NS

Lieu de survenue du déficit, n (%)

- Domicile

- Lieu public/Travail

- Hôpital

2 (40)

2 (40)

1 (20)

8 (100)

0 (0)

0 (0)

P= 0.044

Heure de survenue du déficit, n (%)

- 8h – 18h

- 18h – 8h

- Ne savent pas

3 (60)

2 (40)

0 (0)

3 (37.5)

2 (25)

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NS

Caractéristiques du moment d’apparition des symptômes et modalité de premier recours aux soins

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• Symptômes des patients à leur admission aux urgences et reconnaissance

Groupe I

n = 5

Groupe II

n = 8

p

Types de déficit, n (%)

- Face

- Moteur aux membres

- Langage

- Vertiges/Céphalées

3 (60)

5 (100)

3 (60)

1 (20)

2 (25)

6 (75)

5 (62.5)

1 (12.5)

NS

NIHSS moyen (± SD) 10 ±7 9 ± 6 NS

Saviez vous que vos symptômes pouvaient être ceux d’un AVC ?

- oui

- non

1(20)

4 (80)

3 (37.5)

5 (62,5)

NS

Comment avez-vous évaluez l’urgence ? n (%)

1. Pas d’urgence ne nécessite pas la vue d’un médecin

2. Devra voir un médecin dans la semaine

3. Doit aller à l’hôpital

4. Nécessite de soins immédiats sur place

1 (20)

0 (0)

0 (0)

4 (80)

3 (37.5)

0 (0)

2 (25)

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• Symptômes des patients à leur admission aux urgences et reconnaissance

Groupe I

n = 5

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n = 8

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Types de déficit, n (%)

- Face

- Moteur aux membres

- Langage

- Vertiges/Céphalées

3 (60)

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NIHSS moyen (± SD) 10 ±7 9 ± 6 NS

Saviez vous que vos symptômes pouvaient être ceux d’un AVC ?

- oui

- non

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3 (37.5)

5 (62,5)

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Comment avez-vous évaluez l’urgence ? n (%)

1. Pas d’urgence ne nécessite pas la vue d’un médecin

2. Devra voir un médecin dans la semaine

3. Doit aller à l’hôpital

4. Nécessite de soins immédiats sur place

1 (20)

0 (0)

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• Symptômes des patients à leur admission aux urgences et reconnaissance

Groupe I

n = 5

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n = 8

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Types de déficit, n (%)

- Face

- Moteur aux membres

- Langage

- Vertiges/Céphalées

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6 (75)

5 (62.5)

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NIHSS moyen (± SD) 10 ±7 9 ± 6 NS

Saviez vous que vos symptômes pouvaient être ceux d’un AVC ?

- oui

- non

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3 (37.5)

5 (62,5)

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Comment avez-vous évaluez l’urgence ? n (%)

1. Pas d’urgence ne nécessite pas la vue d’un médecin

2. Devra voir un médecin dans la semaine

3. Doit aller à l’hôpital

4. Nécessite de soins immédiats sur place

1 (20)

0 (0)

0 (0)

4 (80)

3 (37.5)

0 (0)

2 (25)

3 (37.5)

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Résultats et discussion

• Même si les groupes d’analyses sont réduits

Seulement 38% des AVCi arrivent avant 4h30

Peu de patients ou d’entourage de patients ont reconnu les symptômes de l’AVC

Mais 80 % des patients du groupe I ont reconnu la nécessité de soins hospitaliers immédiats

La force du groupe I est d’être entourée au moment de l’AVC

semina

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ris

Discussion

• Facteur limitant principal

= Le délai !

clé du traitement repose sur le délai entre apparition des symptômes / thrombolyse : < 4h30

Mais 1er problème :

Les patients ne reconnaissent pas les symptômes …..

semina

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ris

• Etude de Pancioli en 1995 :

oEntrevues téléphoniques 1880 sujets

oNommer un symptôme de l’AVC: – Etourdissements (24 %)

– Engourdissement (19 %)

– Maux de tête (16%)

o61% des patients ayant subi un AVC pouvaient nommer un symptôme

• Etude menée en Australie (198 patients):

o AVC rapporté spontanément dans 44% des appels pour AVC

oLe patient était seul dans environ 20% des casse

minaire

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2ème problème :Nombreux patients sont dans un environnement peu

favorable à une prise en charge– Seul – Au domicile

3ème problème: Manque d’information généralisée

• Etude prospective de 350 patients, hôpital de Norway

o Facteurs influençant les délais: – le fait d’ être seul lors de la survenue du déficit– la gravité du déficit

o Facteurs n’influençant pas les délais :– niveau d’éducation– les antécédents d’AVC– les risques cardiovasculaires

semina

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ris

• Etude sur les Facteurs de risque modifiables de l’AVC

o HTAo Tabaco Pathologie cardiaqueo Diabèteo Alcoolo Cholestérolo ATCD AIT/AVC

30 % population ne connaît aucun FR 40% population connaît 1 FR 5% population en connaît 3FR

semina

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4 ème problème :Les contre indications « relatives » nombreuses

• Installation possible ou certaine des symptômes > 4h30• NIHSS < 4 ou > 25• Vigilance altérée• Crise convulsive au début de l'accident vasculaire cérébral• Antécédent d‘AVC au cours des 3 derniers mois• Antécédent de lésion sévère du SNC (hémorragie, malformation vasculaire)• Coagulopathie connue• Grossesse en cours• Post partum, ponction artérielle non accessible à la compression, PL < 7 j• Chirurgie majeure < 14 j• Hémorragie urinaire ou digestive, manifeste ou récente < 21 j• Péricardite < 3 mois, Endocardite bactérienne possible• Traumatisme crânien < 3 mois• Dissection aortique possible• Rétinopathie hémorragique diabétique connue• Ulcère gastro duodénal documenté < 3 mois ou Varices œsophagiennes• Hépathopathie sévère• PAs > 185 mmHg ou PAd > 110 mmHg (à 2 reprises à 5 min d’intervalle)• Glycémie < 50 mg/dL ou > 400 mg/dL• Anticoagulation par nouvel anticoagulant oral (Xarelto, Pradaxa)• INR > 1,7 ou APTT > 40 s• Plaquettes < 100 000/mm3

semina

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Solutions pour améliorer le recours à la thrombolyse

Campagnes d’information

En 1992 un programme d’éducation des professionnels de santé et du grand public par la presse, la télévision et la radio, mené pendant 4 mois, avait permis d’obtenir une augmentation significative du nombre de patients admis à l’hôpital pour AVC dans les 24 heures suivant le début des symptômes

37 % versus 86 %

1

semina

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Solutions pour améliorer le recours à la thrombolyse

Neurologue sur place et Stroke Unit

Etude randomisée comparant le traitement dans une unité d'AVC et le traitement médical en unité non spécialisée

taux de mortalités différents

7,3 % vs 17,3%

2

semina

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Solutions pour améliorer le recours à la thrombolyse

Unité mobile spécialisée dans les AVCAmène le diagnostic au pied du malade

Etude en 2012 qui compare le temps «de l'appel d'urgence à la décision de traitement» entre une unité mobile d’AVC et l'intervention standard à

l'hôpital

Temps médian de traitement des AVC: 35 min vs 76 min

Mais difficile à mettre en place (coût, réseau routier, structure…)

3

semina

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Solutions pour améliorer le recours à la thrombolyse

Utilisation de l’IRM en aiguë

IRM (séquence FLAIR-Diffusion-Perfusion) pourrait identifier les AVC de moins de 4H30

utile par exemple pour les AVC du réveil qui représentent environ 25% des AVCi

Etude wake-up en cours

4

semina

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L’avenir ………. ?

Thrombolyse ou

PCI ?(Percutaneous Cerebrovascular Intervention)

Dans l’infarctus du myocarde la PCI (Percutaneous CoronaryIntervention) a écrasé la thrombolyse

En sera-t-il de même pour les AVC ?

semina

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IMS-III MR RESCUE et SYNTHESE

Aucune supériorité de la thrombectomie par rapport à la thrombolyse

Même bénéfice que la thrombolyse

Peut être proposé en cas de contre-indication à la thrombolyse

Pour l’instant …

Utilisation de la Thrombectomie

semina

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Utilisation de la Thrombectomie

• Nécessité d’autres études

o Indications reste à préciser

• Délais d’intervention ?

• Patients cibles ?

oUtilisation des dernières générations de cathéters « les stent-retrievers »

• L’ Utilisation généralisée en pratique quotidienne nécessitera une grande organisationse

minaire

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Conclusion

• AVC problème de santé majeur

• Traitement par thrombolyse trop peu utilisé

• 1ère cause : Délai ! ! !

Sur le fait qu’il existe un trt utilisable < 4h30 Sur la reconnaissance des symptômes

• Nécessité de campagnes de sensibilisation régulières et à très grande échellese

minaire

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semina

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semina

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Chelsea S. Kidwell, Reza Jahan, Jeffrey Gornbein et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. The New England Journal of Medicine. 2013 ; 368 : 914-923

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AVC :

SIGNES CLINIQUES

• HÉMISPHERE GAUCHE

HÉMIPLÉGIE DROITETroubles du langage

Aphasie

Dysarthrie

Troubles de l’organisation

Gestuelle

Apraxie

Hémianopsie latérale homonyme droite

Troubles sensitifs +/-

• HÉMISPHERE DROIT

HÉMIPLÉGIE GAUCHE

Anosognosie

Hémiasomatognosie

Hémianopsie latérale homonyme gauche

Négligence visuospatialegauche

Troubles sensitifssemina

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Après la thrombolyse, en aigu

1) Admission dans une unité cérébrovasculaire diminue le risque de décès ou oudépendance à 1 an

2) Anti-aggrégantso Diminution du risque de récidive de 20-25%.

o Aspirine (80-325mg) < Aspirine (80-325mg)+ Dipyridamole (3x75mg) = Clopidogrel (75 mg)

3) ANTI-HTA: o Diminution du risque de récidive de +/- 30 % par diminution de 10/5 mm de Hg.

o Préférer combinaison IEC+Diurétique / Antagoniste calcique + diurétiques aux béta-bloquants.

o But TA 120/80

o La règle de ne pas traiter les TA > 220/120 est valable seulement pour les AVC étendus.

4) Hypolipémiants: o Diminution du risque de récidive de +/- 15%

o Atorvastatine 80 mg si LDL-C > 110 but LDL-C <70

5) Hypoglycémiants : o But normo-glycémie, en aigu traiter glycémie >140 mg/dL par insuline.

6) La fièvre >37,5°C doit être traitée (paracetamol) et une couverture antibiotique de la pneumonie de fausse déglution instaurée après prélèvements microbiologique (HCX2, EMU, Rx Thorax, NFS-CRP).

7) Protection gastrique: Ranitidine 150 mg/ IPP

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