Prise en charge de la MTE à la phase aigue:
demande d’examens et probabilité clinique
MA Sevestre
Diagnostic de MTE
• Mauvaise rentabilité des signes cliniques seuls.
• Pathologie potentiellement grave
• Pathologie ubiquitaire: tous types de patients.
• Importance du contexte
• Stratégie des examens complémentaires selon EP ou TVP.
MTE
• TVP 1/1000 H/an• EP 100000 cas /an• MTE = première cause de mortalité indue à
l’hôpital….• Diagnostic plus précoce, plus accessible,
thérapeutiques améliorées, profil des patients différent : ED + 1fois/4
• Mortalité par EP aux USA :191/M en1979 contre 94/M en1998
Horlander Arch Intern Med 2003Fowkes Eur J Vasc Endovasc 2003
EPIDEMIOLOGIE DE LA MTE: Facteurs de risque
ECHO DOPPLERECHO DOPPLER
-Diagnostic de TVP sensibilité spécificité 95%
asymptomatiques 60%
-Visualisation du thrombus, topographie, pathologie asssociée
-Echographie complète / échographie de compression
Diagnostic de TVP EP, stratégie intégrée, manip.
-opérateur dépendant ?
-coût faible
Examen au centre du diagnostic de MTEV
NOTION DE PROBABILITE CLINIQUENOTION DE PROBABILITE CLINIQUE
Eviter de répéter des examens chez les patients suspects de tvp
Quel est le risque de survenue d’une tvp selon le contexte ?
Avec quels critères ? Wells Lancet 1997
STRATEGIE DECISIONNELLE POUR MTEV
Avantages applicable par tous
fiable
diagnostic alternatif
Inconvénients patients traités
femmes enceintes
patients avec atcd de MTEV
RESULTATS calcul probabilité cliniqueRESULTATS calcul probabilité clinique
Pb score suspicion tvp TVP
Faible 0 56% 3%
Modérée 1-2 32% 17%
Forte > 3 12 % 75%
À 3 mois, survenue TVP/EP chez 3 patients (0.6%) score 0
Principe d ’un score de probabilité
Autre diagnostic probable - n points- rupture kyste poplité /musc / tendon; erysipèle
Facteurs de risque : Terrain / Circonstances +n points
- pathol à risque (Cancer évolutif, Ins card / resp / Thromboph)
- chir majeure < 1 mois (orthop-cancerologique)
- immoblisation- plâtre < 3 mois - alitement > 3 jrs - paralysie, parésie - voyage > 4-6 heures
- antécédent MTE personnel, ou familial 1er degré
- grossesse / CO par OPS / THS
Signes locaux + n points- douleur à la palpation des axes veineux / Homans- oedème unilatéral- collatéralité de suppléance veineuse
Score de Wells modifié 2003 : 10 items
- cancer évolutif +1- paralysie, parésie , plâtre < 3 mois +1- alitement > 3 jrs, chir majeure < 1 mois +1- antécedent de TVP documentée +1 ----------------------------------------------------------------------------------
- douleur à la palpation des axes veineux +1- oedème de tout MI +1- augm circonf mollet > 3 cms / opposé +1- oedème godet + +1- collatéralité de suppléance veineuse +1--------------------------------------------------------------------------------------
- autre diagnostic probable -2
probabilité clinique:. faible </= 1. forte >/= 2
WELLS PS NEJM 2003, 349: 1227-35
Terrain / FR (sur 4)
S locx (sur 5)
Autre Diag
STOP
DD -
STOP
ED prox -
TRTT
ED prox +
DD +
Probabilité faible
STOP
ED prox 2 -
TRTT
ED prox 2 +
ED prox 1 -
TRTT
ED prox 1 +
Forte
Suspicion TVP (CE-Urg)Score , Genève, Wells
Efficacité/sécurité stratégie score faible - DD -
CE-Urg NP Score Wells ED1 - 10% Cornuz Urg SimpliRed Score Wells ED1 - 23% DrysjskiCE Elisa Score Genève ED1 - 27% PerrierCE-H SimpliRed Score Arcelus ED1 - 27% Arcelus CE SimpliRed Score Wells ED1 - 32% Kraaijenh. CE SimpliRed Wells modifié ED1 - 38% Wells CE SimpliRed Score Wells ED1 - 40% Kearon
VPN
de
99
%
Echo-Doppler complet
ED + : TVP +32,7*- 22%**
(204 / 623)- (366/1646)
Suivi de 401* et 1023** ED - pdt 3 mois
Un ED complet et négatif est « safe » pr éliminer une TVP
Exclusn= 242 **
Perdus vuen= 5*
Tx d ’échec (ETE clin): 0.5% (2 / 401)* à 0.3% (3 / 1023)**
ED négatif65,2*- 77%**
(406 / 623)-(1265/1646)
ED ininterpretable1,4*-1% **
(9 / 623)-(15/1646)
Suivisn= 401*-1023**
Suspicion TVPn= 623*et 1646**
Sécurité d ’un ED complet négatif
* ELIAS A Thromb Haemost 2003, 89 (2) : 221-7**SCHELLONG SM Thromb Haemost 2003, 89 (2) : 228-34
Aide à l'estimation de la probabilité de maladie thromboembolique veineuse Probabilité clinique de TVP
Total facteursde risque ou déclenchantsClinique
0 FDR 1 ou 2 FDR
FDR ≥ 3ou chirurgie
à très haut risque
Symptômes unilatéraux (Douleur ± œdème ± cyanose)
Intermédiaire20 %
Forte 30 %
Très Forte ≥ 40 %
Autres signes cliniquesaux membres inférieurs
Faible10 %
Intermédiaire20 %
Forte30 %
Pas de signes cliniquesaux membres inférieurs
Très Faible 5 %
Faible 10 %
Intermédiaire 20 %
Orthopédie (PTH, PTG, Bassin), neurochirurgie, polytraumatismeFDRChirurgie < 30 j Cancer évolutif Age + de75 Décubitus > 48 h Plâtre Voyage air / route > 6 h Antécédent de MTE Anomalies de l’hémostase connue (Ex V Leiden).
Probabilité clinique d’embolie pulmonaire
Total facteursde risque ou déclenchants
0 FDR Un FDR
Deux FDR
Trois FDR
Dyspnée (avec FR ≥ 20) et/ou signes cliniques de TVP
Faible 10 %
Intermédiaire20 %
Forte 30 %
Très Forte ≥ 40 %
Pas de dyspnée (FR<20),Pas de signe clinique de TVP
Très Faible
5 %
Faible 10 %
Forte25 %
Forte 30 %
Evolution de la probabilité de MTE en fonction des résultats d'examenL’existence d’un possible diagnostic différentiel diminue la probabilité d’un
niveau sur les 5 proposés.Un taux de D-Dimères supérieur à 2 mg/l augmente de deux niveaux la
probabilité de MTE.Une TVP surale ou de crosse saphène avec suspicion clinique d’EP classe le patient en très forte probabilité d’EP (≥40 %), mais n'affirme pas le diagnostic.
Etude de 80 patients consécutifs suspects de TVP
• 31 H 49 F• Présentation clinique :
– Œdème bilat 13.8 %– Œdème unilat 56,2 %– Pas d’œdème 30 %
– Douleur unilat 70 %– Douleur bilat 11.2%– Pas de douleur 18.8%
• Proba forte 19• Proba interm 51• Proba faible 10
• Examen complet 73.1%
• Diagnostic différentiel 25.9 %
Traitements
• 56 % Aucun
• 18.7% préventif
• 9.3% curatif long cours
• 16% curatif
• 86.2% pas de contention
• 13.8% contention….
Résultats
• 10 TVP surales, 9 proximales, 4 TVS, 57 patients sans TVP.
• 57 patients avec ED- 45 avec suivi sans Anticoagulants.
• 19 TVP , 1 récidive à 3 mois.
• 45 ED - suivi à 3 mois: 3 décès et 25.5% de réhospitalisation. Pas de MTE dans le groupe ED -
Conclusion
• Utiliser la probabilité clinique pour mieux individualiser les patients à risque.
• Utiliser avec les D dimères pour exclure une TVP en cas de faible probabilité.
• 2000 examens MIV en 2003 ; 1/3 positifs
• 310 examens MIV astreinte 2003; 1/2 positifs.