Prise en charge de la MTE à la phase aigue:

demande d’examens et probabilité clinique

MA Sevestre

Diagnostic de MTE

• Mauvaise rentabilité des signes cliniques seuls.

• Pathologie potentiellement grave

• Pathologie ubiquitaire: tous types de patients.

• Importance du contexte

• Stratégie des examens complémentaires selon EP ou TVP.

MTE

• TVP 1/1000 H/an• EP 100000 cas /an• MTE = première cause de mortalité indue à

l’hôpital….• Diagnostic plus précoce, plus accessible,

thérapeutiques améliorées, profil des patients différent : ED + 1fois/4

• Mortalité par EP aux USA :191/M en1979 contre 94/M en1998

Horlander Arch Intern Med 2003Fowkes Eur J Vasc Endovasc 2003

EPIDEMIOLOGIE DE LA MTE: Facteurs de risque

ECHO DOPPLERECHO DOPPLER

-Diagnostic de TVP sensibilité spécificité 95%

asymptomatiques 60%

-Visualisation du thrombus, topographie, pathologie asssociée

-Echographie complète / échographie de compression

Diagnostic de TVP EP, stratégie intégrée, manip.

-opérateur dépendant ?

-coût faible

Examen au centre du diagnostic de MTEV

NOTION DE PROBABILITE CLINIQUENOTION DE PROBABILITE CLINIQUE

Eviter de répéter des examens chez les patients suspects de tvp

Quel est le risque de survenue d’une tvp selon le contexte ?

Avec quels critères ? Wells Lancet 1997

STRATEGIE DECISIONNELLE POUR MTEV

Avantages applicable par tous

fiable

diagnostic alternatif

Inconvénients patients traités

femmes enceintes

patients avec atcd de MTEV

RESULTATS calcul probabilité cliniqueRESULTATS calcul probabilité clinique

Pb score suspicion tvp TVP

Faible 0 56% 3%

Modérée 1-2 32% 17%

Forte > 3 12 % 75%

À 3 mois, survenue TVP/EP chez 3 patients (0.6%) score 0

Principe d ’un score de probabilité

Autre diagnostic probable - n points- rupture kyste poplité /musc / tendon; erysipèle

Facteurs de risque : Terrain / Circonstances +n points

- pathol à risque (Cancer évolutif, Ins card / resp / Thromboph)

- chir majeure < 1 mois (orthop-cancerologique)

- immoblisation- plâtre < 3 mois - alitement > 3 jrs - paralysie, parésie - voyage > 4-6 heures

- antécédent MTE personnel, ou familial 1er degré

- grossesse / CO par OPS / THS

Signes locaux + n points- douleur à la palpation des axes veineux / Homans- oedème unilatéral- collatéralité de suppléance veineuse

Score de Wells modifié 2003 : 10 items

- cancer évolutif +1- paralysie, parésie , plâtre < 3 mois +1- alitement > 3 jrs, chir majeure < 1 mois +1- antécedent de TVP documentée +1 ----------------------------------------------------------------------------------

- douleur à la palpation des axes veineux +1- oedème de tout MI +1- augm circonf mollet > 3 cms / opposé +1- oedème godet + +1- collatéralité de suppléance veineuse +1--------------------------------------------------------------------------------------

- autre diagnostic probable -2

probabilité clinique:. faible </= 1. forte >/= 2

WELLS PS NEJM 2003, 349: 1227-35

Terrain / FR (sur 4)

S locx (sur 5)

Autre Diag

STOP

DD -

STOP

ED prox -

TRTT

ED prox +

DD +

Probabilité faible

STOP

ED prox 2 -

TRTT

ED prox 2 +

ED prox 1 -

TRTT

ED prox 1 +

Forte

Suspicion TVP (CE-Urg)Score , Genève, Wells

Efficacité/sécurité stratégie score faible - DD -

CE-Urg NP Score Wells ED1 - 10% Cornuz Urg SimpliRed Score Wells ED1 - 23% DrysjskiCE Elisa Score Genève ED1 - 27% PerrierCE-H SimpliRed Score Arcelus ED1 - 27% Arcelus CE SimpliRed Score Wells ED1 - 32% Kraaijenh. CE SimpliRed Wells modifié ED1 - 38% Wells CE SimpliRed Score Wells ED1 - 40% Kearon

VPN

de

99

%

Echo-Doppler complet

ED + : TVP +32,7*- 22%**

(204 / 623)- (366/1646)

Suivi de 401* et 1023** ED - pdt 3 mois

Un ED complet et négatif est « safe » pr éliminer une TVP

Exclusn= 242 **

Perdus vuen= 5*

Tx d ’échec (ETE clin): 0.5% (2 / 401)* à 0.3% (3 / 1023)**

ED négatif65,2*- 77%**

(406 / 623)-(1265/1646)

ED ininterpretable1,4*-1% **

(9 / 623)-(15/1646)

Suivisn= 401*-1023**

Suspicion TVPn= 623*et 1646**

Sécurité d ’un ED complet négatif

* ELIAS A Thromb Haemost 2003, 89 (2) : 221-7**SCHELLONG SM Thromb Haemost 2003, 89 (2) : 228-34

Aide à l'estimation de la probabilité de maladie thromboembolique veineuse Probabilité clinique de TVP

Total facteursde risque ou déclenchantsClinique

0 FDR 1 ou 2 FDR

FDR ≥ 3ou chirurgie

à très haut risque

Symptômes unilatéraux (Douleur ± œdème ± cyanose)

Intermédiaire20 %

Forte 30 %

Très Forte ≥ 40 %

Autres signes cliniquesaux membres inférieurs

Faible10 %

Intermédiaire20 %

Forte30 %

Pas de signes cliniquesaux membres inférieurs

Très Faible 5 %

Faible 10 %

Intermédiaire 20 %

Orthopédie (PTH, PTG, Bassin), neurochirurgie, polytraumatismeFDRChirurgie < 30 j Cancer évolutif Age + de75 Décubitus > 48 h Plâtre Voyage air / route > 6 h Antécédent de MTE Anomalies de l’hémostase connue (Ex V Leiden).

Probabilité clinique d’embolie pulmonaire

Total facteursde risque ou déclenchants

0 FDR Un FDR

Deux FDR

Trois FDR

Dyspnée (avec FR ≥ 20) et/ou signes cliniques de TVP

Faible 10 %

Intermédiaire20 %

Forte 30 %

Très Forte ≥ 40 %

Pas de dyspnée (FR<20),Pas de signe clinique de TVP

Très Faible

5 %

Faible 10 %

Forte25 %

Forte 30 %

Evolution de la probabilité de MTE en fonction des résultats d'examenL’existence d’un possible diagnostic différentiel diminue la probabilité d’un

niveau sur les 5 proposés.Un taux de D-Dimères supérieur à 2 mg/l augmente de deux niveaux la

probabilité de MTE.Une TVP surale ou de crosse saphène avec suspicion clinique d’EP classe le patient en très forte probabilité d’EP (≥40 %), mais n'affirme pas le diagnostic.

Etude de 80 patients consécutifs suspects de TVP

• 31 H 49 F• Présentation clinique :

– Œdème bilat 13.8 %– Œdème unilat 56,2 %– Pas d’œdème 30 %

– Douleur unilat 70 %– Douleur bilat 11.2%– Pas de douleur 18.8%

• Proba forte 19• Proba interm 51• Proba faible 10

• Examen complet 73.1%

• Diagnostic différentiel 25.9 %

Traitements

• 56 % Aucun

• 18.7% préventif

• 9.3% curatif long cours

• 16% curatif

• 86.2% pas de contention

• 13.8% contention….

Résultats

• 10 TVP surales, 9 proximales, 4 TVS, 57 patients sans TVP.

• 57 patients avec ED- 45 avec suivi sans Anticoagulants.

• 19 TVP , 1 récidive à 3 mois.

• 45 ED - suivi à 3 mois: 3 décès et 25.5% de réhospitalisation. Pas de MTE dans le groupe ED -

Conclusion

• Utiliser la probabilité clinique pour mieux individualiser les patients à risque.

• Utiliser avec les D dimères pour exclure une TVP en cas de faible probabilité.

• 2000 examens MIV en 2003 ; 1/3 positifs

• 310 examens MIV astreinte 2003; 1/2 positifs.