Prise en charge de l’HTA :
Les nouvelles recommandations
de l’ESH/ESC 2007
Les patients hypertendus ont une morbiditécardiovasculaire plus élevée
Etude de Framingham-
9,5
3,3 2,45
23,5
2,1
21,3
12,4
6,2
9,97,3
13,9
6,3
22,7
45,4
0
10
20
30
40
50
H F H F H F H F
Normotendus
Hypertendus
Risk Ratio 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0
Atteintecoronaire
AVC ArtériteInsuffisanceCardiaque
Incid
en
ce
aju
sté
e/
2a
ns/
po
ur1
00
0
JAMA 1996
Définition et Classification de la PA (mmHg)
HTA systoliqueisolée
HTA grade 3
HTA grade 2
HTA grade 1
Normale haute
Normale
et
et/ou
et/ou
et/ou
et/ou
et/ou
etOptimale
<90
≥110
100-109
90-99
85-89
80-84
<80
PAD
≥140
≥180
160-179
140-159
130-139
120-129
<120
PASCatégorie
2007 ESH2007 ESH--ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105--11871187
HISTOIRE FAMILIALE ETPERSONNELLE
• HTA: Ancienneté, valeurs antérieures, traitementsantérieurs.
• FRV / Habitus
• Possibilité d’HTA secondaire– Rein: Atcd, SF, Antalgiques et AINS
– HTA induites par médt ou autre substance
– SF évocateurs (Phéo et hyperaldostéronisme)
• SF d’atteinte d’organes cibles– Cerveau - Cœur
– Rein - Artères périphériques
EXAMEN CLINIQUE - HTASECONDAIRE
• Cushing: obésité facio-tronculaire, amyotrophie,fragilité cutanée et sous cutanée.
• Neurofibromes (phéochromocytome)
• Gros rein
• Souffle abdominal.
• Souffle précordial (coarctation, IAo)
• Diminution des pouls fémoraux, asymétrie des pouls,de la TA.
EXAMEN CLINIQUE: Atteinte desorganes cibles, obésité
• Organes cibles– Cerveau: Souffle carotidien, AIT
– Rétine: FO
– Cœur: IC, Galop, IM, Arythmie.
– Artères périphériques: Souffle vasculaire, pouls distaux,signes cutanés distaux.
• Obésité:– Poids
– Tour de taille (H>102, F>88cm)
– IMC (Surpoids>25, Obésité>30 Kgs/m²)
EXAMENS DE LABORATOIRE
• Systématiques:– Glycémie, Cholestérol total, LDL, HDL, Triglycérides,
Kaliémie, Uricémie, Créatinine, Clearance, Hémoglobine ethématocrite.
– Bandelettes urinaires.
– ECG
• Conseillés:– Echo cardiaque, Echo-doppler carotidien, Protéinurie, IPS,
FO, HGPO, Auto mesure ou MAPA, Vitesse de l’onde dupouls.
• Orientés:– Bilan complémentaire CV ou rénal orienté (systématique si
HTA compliquée).
– Bilans hormonaux, Artériographie, Scanner et IRM siargument clinique
Le risque cardiovasculaire total
• Évaluation globale du risque cardiovasculaire
• La classe de l’HTA ne détermine pas seule le risque
• La coexistence de facteurs de risque, de maladie,d’atteintes des organes cibles participent à ladétermination du risque
• Toute la stratégie thérapeutique initiale découle de lamesure de ce risque cardiovasculaire total
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Les facteurs de risque CV
• Niveau de PAS et niveau de PAD• Pression pulsée (chez les sujets âgés)• Age (homme > 55ans, femme > 65 ans)• Tabagisme• Dyslipidémie
– Cholestérol total > 5.0 mmol/l (1,90 g/l) ou– LDL-C >3.0 mmol/l (1,15 g/l) ou– HDL-C
• homme : <1.0 mmol/l (0.40 g/l),• Femme : <1.2 mmol/l (0.46 g/l) ou
– Triglycérides >1.7 mmol/l (1,50 g/l)• Glycémie à jeun entre 5.6-6.9 mmol/L (1,02-1,25 mg/dL)
• Test d’hyperglycémie provoquée orale anormal• Obésité abdominale (tour de taille >102cm (H), 88cm (F))• Antécédent familial de maladie cardiovasculaire précoce
(Homme d’âge <55 ans, Femme d’âge <65 ans)
2007 ESH2007 ESH--ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105--118711872007 ESH2007 ESH--ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105--11871187
Atteinte subclinique des organes cibles
• Hypertrophie ventriculaire gauche– électrocardiographique ou– échocardiographique
• Épaississement de la paroi carotidienne (épaisseur intima média >0.9 mm)ou plaque carotidienne
• Vitesse de l’onde de pouls carotidofémorale >12 m/sec
• Petite augmentation de la créatininémie :– H : 115-133 μmol/l (13-15 mg/l)– F : 107-124 μmol/l (12-14 mg/l)
• Estimation de filtration glomérulaire <60 ml/min/1.73 m ² ou clairance dela créatinine <60 ml/min
• Rapport PA cheville / PA bras <0.9
• Microalbuminurie entre 30-300 mg/24h ourapport albumine sur créatinine: ≥22 (H), ou ≥31 (F) mg/g
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Le syndrome métabolique
• La définition du syndrome métabolique du NCEP (NationalCholesterol Education Program) correspond à l’existence d’aumoins 3 des critères suivants :
– Tour de taille supérieur à 102 cm pour les hommes, 88 cmpour les femmes
– Triglycérides supérieurs à 1,6 mmol/l (1.40mg/l)
– HDL cholestérol inférieur à 1,04 mmol/l (0.40) pour leshommes, 1,29 mmol/l (0.50) pour les femmes
– Pression artérielle supérieure ou égale à 130 / 85 mm Hg outraitement anti-hypertenseur
– Glycémie à jeun supérieure ou égale à 6,1 mmol/l (1.10mg/l)
2007 ESH2007 ESH--ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105--11871187
Stratification du risque CV en 4catégories (ESH/ESC 2007)
PA (mmHg)PA (mmHg)Autre FDR ouatteinte desorganes cible
Normal
PAS 120-129
PAD 80-84
Normal haut
PAS 130-139
PAD 85-89
Grade 1
PAS 140-159
PAD 90-99
Grade 2
PAS 160-179
PAD 100-109
Grade 3
PAS ≥ 180
PAD ≥ 110
Pas d’autreFDR
Risque
moyen
Risque
Moyen
Risque ajoutéfaible
Risque ajoutémodéré
Haut
Risque ajouté
1 ou 2 FDR Risque ajoutéfaible
Risque ajoutéfaible
Risque ajoutémodéré
Risque ajoutémodéré
très haut
Risque ajouté
3 ou + FDR,AOC, SM,Diabète
Risque ajoutémodéré
Haut
Risque ajouté
Haut
Risque ajouté
Haut
Risque ajouté
très haut
Risque ajouté
Maladie CV ourénale
très haut
Risque ajouté
très haut
Risque ajouté
très haut
Risque ajouté
très haut
Risque ajouté
très haut
Risque ajouté
AOC : atteinte des organes cibles SM : syndrome métabolique
ESH 2007PA cible : les objectifs de plus en plus stricts
• Population générale : PA < 140/90 mmHg oumoins si toléré chez tous les hypertendus
• PA < 130/80 mmHg
– Diabéte
– Insuffisance rénale, protéinurie
– Antécédents d’AIT et d’AVC
– Coronaropathie et IC
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PA cible en fonction du type de mesure
(mmHG) PAS PAD
Automesure < 130-135 < 85
Au brassard < 140 < 90
MAPA 24 h < 125-130 < 80
MAPA jour < 130-135 < 85
MAPA nuit < 120 < 70
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Indications de la MAPA
• Variabilité des mesures au brassard de la PA pendant uneou différentes visites, avant traitement ou sous traitement.
• PA au brassard élevée chez des sujets à faible risque CV
• Écart important entre la PA mesurée au brassard etl’automesure tensionnelle
• Suspicion de résistance au traitement
• Suspicion d’épisodes d’hypotension, en particulier chezles sujets âgés et diabétiques, polymédiqués ouparkinsonniens.
• Suspicion de pré-éclampsie chez la femme enceinte ayantune PA au brassard élévée 2007 ESH2007 ESH--ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105--11871187
Initiation du traitement antihypertenseur
PA (mmHg)PA (mmHg)Autre FDR ouatteinte desorganes cible
Normal
PAS 120-129
PAD 80-84
Normal haut
PAS 130-139
PAD 85-89
Grade 1
PAS 140-159
PAD 90-99
Grade 2
PAS 160-179
PAD 100-109
Grade 3
PAS ≥ 180
PAD ≥ 110
Pas d’autreFDR PAS DE TRAITEMENT MESURES HYGIENO-
DIETETIQUES (MHD)
plusieurs mois avant
le début du traitement1 ou 2 FDR
MHD
3 ou + FDR,SM, ASOC,
diabète
MHD
+ MESURES HYGIENO-DIETETIQUES
Maladie CV ourénale
FDR : facteurs de risque ASOC : atteinte subclinique des organes cibles
SM : syndrome métabolique
MHD TRAITEMENT
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TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR IMMEDIAT
Stratégie thérapeutique
• 5 classes majeures d’antihypertenseurs sontadaptées pour initier et maintenir le traitementantihypertenseur, seul ou en association :
– diurétique thiazidique,
– antagoniste calcique,
– IEC,
– ARA II,
– Bêtabloquant
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Stratégie thérapeutique
• Plusieurs traitements sont souvent nécessaires pouratteindre la PA cible.
• Le choix du traitement initial et les associations detraitements sont guidés par les preuves de la classe.
• La PA ciblée doit tenir compte du risquecardiovasculaire global.
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Combinaison entre les antihypertenseurs
Diurétiquesthiazidiques
IEC
β-bloquants AAII
Antagonistes
calciques
α- bloquants
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Priorité : atteindre l’objectif tensionnel
Chez les patients hypertendus, le premier objectifest d’obtenir une réduction maximale de la PA pourobtenir des bénéfices cardiovasculaires
Chez les patients hypertendus, le premier objectifest d’obtenir une rrééduction maximale de la PAduction maximale de la PA pourobtenir des bénéfices cardiovasculaires
L’objectif tensionnel doit être atteintrapidement
Changer obligatoirement declasse si la PA ne baisse pas
Changer obligatoirement declasse si la PA ne baisse pas
Réduction du délai de prise en chargepar les mesures hygiénodiététiques
Initiation rapide du traitement
Réduction du délai de prise en chargepar les mesures hygiénodiététiques
Initiation rapide du traitement
Contrôle de la PA sur 24 hpar une monoprise
La baisse de la PA doit durer 24heures. Les antihypertenseursefficaces sur 24h doivent êtrepréférés.
La baisse de la PA doit durer 24heures. Les antihypertenseursefficaces sur 24h doivent êtrepréférés.
Une baisse de la PA efficace tout au longdes 24h est importante pour le pronosticen plus du contrôle tensionnel.
Une baisse de la PA efficace tout au longdes 24h est importante pour le pronosticen plus du contrôle tensionnel.
Choix du traitement antihypertenseur
•Règles générales :
– Amener la PAS et la PAD aux objectifs.
– Utiliser un traitement à la dose optimale et enassociation si nécessaire.
– Utiliser un traitement efficace sur 24h
– Eviter ou réduire le risque d’effets indésirables
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Choix du traitement antihypertenseur
Le choix d’un ou plusieurs traitement doit tenir compte de :
1. L’expérience favorable ou défavorable du patient avec letraitement ou ses composants
2. L’effet des traitements sur le risque CV en fonction du risqueindividuel du patient
3. La présence de l’atteinte subclinique ou clinique des organescibles (maladie CV, maladie rénale, diabète)
4. La présence de maladies concomittantes qui limitent l’utilisationou au contraire rendent préférables certaines classesthérapeutiques
5. Les possibilités d’interactions avec d’autres traitements
6. Le coût du traitement pour le patient ou pour le système de santé,mais le choix ne doit jamais se faire au détriment de l’efficacité,de la tolérance et de la protection du patient
Que retenir des recommandations del’ESH 2007?
• Priorité : baisser la PA
– Efficacement jusqu’à la PA cible voire au-delà si toléré
– Rapidement et conjointement avec les MHD
– Durablement sur tout le nycthémère
• Choisir et associer les classes thérapeutiques en fonctionde leurs indications.
• Veiller aux effets indésirables et à la facilité de prise dutraitement car ils déterminent la compliance du patient.
• Baisser la PA, c’est protéger les organes cibles.
DIA COMPLEMENTAIRESEVENTUELLES
IEC, AAII,IEC, AAII,ICA,ICA,AAIIAAIIIECIEC
Antihypertenseur au choixAntihypertenseur au choixBB, IECBB, IECBB, ICABB, ICADiurDiuréétiques, BB, IEC, Antialdosteronetiques, BB, IEC, Antialdosterone
ARB, ACEIARB, ACEIBB, ICA nonBB, ICA non--dihydropyridinedihydropyridineIEC, AAII, diuretiques de lIEC, AAII, diuretiques de l’’anseanseICAICA
Diuretiques, ICADiuretiques, ICAIEC, AAIIIEC, AAIIICA, methyldopa, BBICA, methyldopa, BBDiuretiques, ICADiuretiques, ICA
Atteinte des organes cible subcliniqueAtteinte des organes cible subcliniqueHVGHVGAthAthéérosclroscléérose asymptomatiquerose asymptomatiqueMicroalbuminurieMicroalbuminurieinsuffisance rinsuffisance réénalenale
ÉÉvvèènement cliniquenement clinique1er AVC1er AVC1er IDM1er IDMangorangorinsuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaqueFAFA
rréécurrentecurrentepermanentepermanente
insuffisance rinsuffisance réénale terminale/nale terminale/ protprotééinurieinurieartartéériopathie priopathie péériphriphéériquerique
Cas particuliersCas particuliersHTA systolique isolHTA systolique isoléée (sujet âge (sujet âgéé))DIDDIDGrossesseGrossesseRace noireRace noire
Indications préférentielles ESH/ESH 2003
2003 ESH2003 ESH--ESC GuidelinesESC Guidelines
IEC, AAII,IEC, AAII, ICAICAICA,ICA, IECIECAAII,AAII, IECIECIEC,IEC, AAIIAAII
Antihypertenseur au choixAntihypertenseur au choixBB, IEC,BB, IEC, AAIIAAIIBB, ICABB, ICADiurDiuréétiques, BB, IEC, Antialdosterone,tiques, BB, IEC, Antialdosterone, AAIIAAII
ARB, ACEIARB, ACEIBB, ICA nonBB, ICA non--dihydropyridinedihydropyridineIEC, AAII, diuretiques de lIEC, AAII, diuretiques de l’’anseanseICAICA
Diuretiques, ICADiuretiques, ICAIEC, AAII, ICAIEC, AAII, ICAIEC, AAIIIEC, AAIIICA, methyldopa, BBICA, methyldopa, BBDiuretiques, ICADiuretiques, ICA
Atteinte des organes cible subcliniqueAtteinte des organes cible subcliniqueHVGHVGAthAthéérosclroscléérose asymptomatiquerose asymptomatiqueMicroalbuminurieMicroalbuminurieInsuffisance rInsuffisance réénalenale
ÉÉvvèènement cliniquenement clinique1er AVC1er AVC1er IDM1er IDMAngorAngorInsuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaqueFAFA
rréécurrentecurrentepermanentepermanente
Insuffisance rInsuffisance réénale terminale/nale terminale/ protprotééinurieinurieArtArtéériopathie priopathie péériphriphéériquerique
Cas particuliersCas particuliersHTA systolique isolHTA systolique isoléée (sujet âge (sujet âgéé))Syndrome mSyndrome méétaboliquetaboliqueDIDDIDGrossesseGrossesseRace noireRace noire
Indications préférentielles ESH/ESC 2007
2007 ESH2007 ESH--ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105--11871187
Indications préférentielles selon la classe
Diurétiquesthiazidiques
Béta-bloquants Antagonistescalciques
(dihydropyridines)
Antagonistescalciques
(verapamil/
diltiazem)HTA systolique isolée(sujet âgé)
Angor HTA systolique isolée(sujet âgé)
Angor
Insuffisance cardiaque Post-IDM Angor Athérosclérosecarotidienne
HTA chez les sujets
à peau noire
Insuffisancecardiaque
Hypertrophie VG Tachycardiesupraventriculaire
Tachyarythmies Atherosclerose
(carotide/ coronaire)
Glaucome Grossesse
Grossesse HTA chez les sujets
à peau noire
2007 ESH2007 ESH--ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105--11871187
IEC AAII Diurétiques(antialdosterone)
Diurétiques del’anse
InsuffisancecardiaqueDysfonction VG Insuffisance
cardiaqueInsuffisancecardiaque
Insuffisance rénaleterminale
Post-IDM Post-IDM Post-IDM Insuffisancecardiaque
Néphropathie diabétique Néphropathie diabétique
Néphropathie nondiabétique
Protéinurie/Microalbuminurie
Hypertrophie VG Hypertrophie VG
Athérosclérosecarotidienne
Fibrillation auriculaire
Protéinurie/Microalbuminurie
Syndrome métabolique
Fibrillation auriculaire Toux induite par les IEC
Syndrome métabolique
2007 ESH2007 ESH--ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105--11871187
Indications préférentielles selon la classe
La place des bêtabloquants
• Chez des patients présentant un syndrome métabolique ouà haut risque de survenue de diabète, les bêtabloquants etsurtout en association à un diurétique thiazidique ne sontpas recommandés.
• Les bêtabloquants vasodilatateurs comme carvédilol ounébivolol n’ont pas ou peu d’effet sur l’incidence dudiabète.
2007 ESH2007 ESH--ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105--11871187
Contre-indications des traitements antihypertenseurs
Insuffisance rénaleHyperkaliémie
GrossesseHyperkaliémieSténose bilatérale de l’artère rénale
GrossesseOedème angioneurotiqueHyperkaliémieSténose bilatérale de l’artère rénale
BAV 1er ou 2ième degré
Insuffisance cardiaque
TachyarrhythmieInsuffisance cardiaque
Artériopathie périphériqueSyndrome métaboliqueIntolérance au glucoseAthlètes et patients sportifsBPCO
Asthme
BAV 1er ou 2ième degré
Syndrome métaboliqueIntolérance au glucoseGrossesse
Goutte
Diuretiques (antialdosterone)
AAII
IEC
Antagonistes calciques(verapamil, dilitazem)
Antagonistes calciques(dihydropiridines)
Béta-bloquants
Diuretiques thiazidique
PossibleFormelle
2007 ESH2007 ESH--ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105--11871187
Stratification du risque CV en4 catégories (ESH/ESC 2003)
PA (mmHg)PA (mmHg)Autre FDR ouatteinte desorganes cible
Normal
PAS 120-129
PAD 80-84
Normal haut
PAS 130-139
PAD 85-89
Grade 1
PAS 140-159
PAD 90-99
Grade 2
PAS 160-179
PAD 100-109
Grade 3
PAS ≥ 180
PAD ≥ 110
Pas d’autreFDR
Risque
moyen
Risque
Moyen
Risque ajoutéfaible
Risque ajoutémodéré
Haut
Risque ajouté
1 ou 2 FDR Risque ajoutéfaible
Risque ajoutéfaible
Risque ajoutémodéré
Risque ajoutémodéré
très haut
Risque ajouté
3 ou + FDR Risque ajoutémodéré
Haut
Risque ajouté
Haut
Risque ajouté
Haut
Risque ajouté
très haut
Risque ajouté
Maladie CV ourénale
Haut
Risque ajouté
très haut
Risque ajouté
très haut
Risque ajouté
très haut
Risque ajouté
très haut
Risque ajouté
Prise en charge de l’HTA :
Les nouvelles recommandations
de l’ESH/ESC 2007
L’HTA : principal facteur de risque de mortalité danstoutes les régions du monde (WHO Report 2002)
Ezzati et al., Lancet 2002
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
mo
rta
lité
(x1
00
0)
PA élévée Chol élévé. Sexualiténon
protégé
HighBMI
Alcool Inhalationfumées
toxiques
Pollution Deficiten vit.A
Tabac Insuffisancepondérale
Alimentationsans fruitsni légumes
Inactivitéphysique
Hygiène Deficiten fer
Deficiten zinc
MacMahon S, Rodgers A. The effects of blood pressure reduction in older patients: an overview of five randomizedcontrolled trials in elderly hypertensives. Clin Exp Hypertens 1993; 15(6): 967-78.
0
100
200
300
400
500
600
AVC Insuf.
Coronarienne
Décès
vasculaires
Le traitement de l’hypertension réduitla morbi-mortalité cardiovasculaire
5 essais randomisés chez 12,483 hypertendus âgés
% réductiondu ratio:
19%p<0.05
34%p<0.001
23%p<0.001
346383
288
438Traitement
Contrôle
Nom
bre
tota
ld
esuje
ts
438494
Différence de PA globaleSystolique: 15 mm HgDiastolique: 6 mm Hg
2007 Guidelinesfor the Management ofArterial Hypertension
Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187
European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology
HAS 2005 - Objectifs tensionnels
HTA essentielle PAS < 140 et PAD < 90 mmHg
HTA chez le
diabétiquePAS < 130 et PAD < 80 mmHg
HTA et Insuffisance
rénale
PAS < 130 et PAD < 80 mmHg et
protéinurie < 0.5g/j
HAS 2005
Stratégie thérapeutique - HAS 2005
• Choix d’une association thérapeutiqueAssociation des classes thérapeutiquesfavorisant la baisse tensionnelle
Bêta-bloquant
Inhibiteur calciqueDiurétique thiazidique
IECARA II
Toute trithérapie antihypertensive doit comprendre un diurétique thiazidique
HAS 2005