Prise en charge diététique
des patients diabétiques
Prise en charge diététique
des patients diabétiques
Magali BAUDOT, DiététicienneMagali BAUDOT, DiététicienneGH Pitié-SalpêtrièreGH Pitié-Salpêtrière
75013 PARIS75013 PARIS
DiététicienneDiététicienne
Qu’est-ce que le diabète ?
Qu’est-ce que le diabète ?
Définition de l’O.M.S. :
« Une glycémie à jeun, supérieure à 1,26 g/l« Une glycémie à jeun, supérieure à 1,26 g/l
(7 mmol/l), à deux reprises, est suffisante (7 mmol/l), à deux reprises, est suffisante pour affirmer le diagnostic.pour affirmer le diagnostic.
Il n’y a pas lieu de demander une Il n’y a pas lieu de demander une hyperglycémie provoquée orale. »hyperglycémie provoquée orale. »
Les deux grands types de diabète
Les deux grands types de diabète
Diabète de type 1Diabète de type 1 Diabète de type 2Diabète de type 2
À l’origine…À l’origine… Destruction auto-Destruction auto-immune des cellules B immune des cellules B
du pancréasdu pancréas
Anomalie Anomalie métabolique métabolique principale = principale =
l’insulino-résistancel’insulino-résistance
TraitementsTraitements Insulinothérapie, Insulinothérapie, fonctionnelle de fonctionnelle de
préférencepréférence
Anti-diabétiques Anti-diabétiques oraux et/ou insulineoraux et/ou insuline
Alimentation adaptéeAlimentation adaptée
Activité physiqueActivité physique
ComplicationsComplications Micro et macro-Micro et macro-angiopathiquesangiopathiques
Micro et macro-Micro et macro-angiopathiquesangiopathiques
Le diabète en chiffreLe diabète en chiffre
2 millions de diabétique en France 2 millions de diabétique en France
• Diabète insulinodépendant ou diabète de type IDiabète insulinodépendant ou diabète de type I représentent 10 à 15% des diabètesreprésentent 10 à 15% des diabètes
• Diabète non insulinodépendant ou d. de type IIDiabète non insulinodépendant ou d. de type II représente 85 à 90% des diabètesreprésente 85 à 90% des diabètes
20 % des dialysés en France sont diabétiques20 % des dialysés en France sont diabétiques
10% des diabétiques subiront un jour une amputation 10% des diabétiques subiront un jour une amputation d’orteil, de pieds ou de jambed’orteil, de pieds ou de jambe
4/5 de ces diabétiques amputés sont des diabétiques 4/5 de ces diabétiques amputés sont des diabétiques de type IIde type II
50% des diabétiques meurent d’insuffisance 50% des diabétiques meurent d’insuffisance coronairecoronaire
Le diabète en chiffre
Le diabète en chiffre
Le diabète est la 4éme cause d’hospitalisation et de Le diabète est la 4éme cause d’hospitalisation et de décèsdécès
Le diabète représente 4% du budget santé de la Le diabète représente 4% du budget santé de la nation, plus parlant:nation, plus parlant:
Une amputation de jambe revient au salaire de 2 Une amputation de jambe revient au salaire de 2 infirmières plein temps pendant 1 aninfirmières plein temps pendant 1 an
Plusieurs études ont montré qu’une meilleur formation du Plusieurs études ont montré qu’une meilleur formation du patient à son diabète permet de réduire 50 à 75% le taux patient à son diabète permet de réduire 50 à 75% le taux
d’amputationd’amputation
.• Et la culture, la Et la culture, la
convivialité ?convivialité ?• Et le moral, le stress ?Et le moral, le stress ?• Et puis, ne pas Et puis, ne pas
manger, ce que l’on, manger, ce que l’on, veut : c’est difficile et veut : c’est difficile et une corvée !une corvée !
• Où est le plaisir ? Où est le plaisir ? • Qu’est-ce que manger Qu’est-ce que manger
équilibré ?équilibré ?
Un régime ?Un régime ?
D’accord…D’accord…
Qu’est-ce que la prise en charge Qu’est-ce que la prise en charge diététique ???diététique ???
DIABETE DE TYPE 2 ET DYSLIPIDEMIES
DIABETE DE TYPE 2 ET DYSLIPIDEMIES
Mr X.Mr X.
• 52 ans, marié, 2 enfants52 ans, marié, 2 enfants
• Cadre commercialCadre commercial
• Découverte de diabète de type 2Découverte de diabète de type 2
• 1,70 m ; 92 kg (max : 92 kg)1,70 m ; 92 kg (max : 92 kg)
• ADO : 3 glucophage 850 et 3 daonil ADO : 3 glucophage 850 et 3 daonil par jour par jour
• Hba1c : 8,9%Hba1c : 8,9%
• HTGHTG
• TABAC : 1 paquet/jourTABAC : 1 paquet/jour
• Aucune activité physiqueAucune activité physique
Bilan alimentaire de Mr X.
• Pas de petit déjeunerPas de petit déjeuner
• Restaurant le midiRestaurant le midi
• Aime cuisiner le week-endAime cuisiner le week-end
• Consomme : fromage, Consomme : fromage, sauces, charcuteriessauces, charcuteries
• 1 baguette de pain le soir1 baguette de pain le soir
• N’aime pas les dessertsN’aime pas les desserts
• ½ bouteille de vin / jour½ bouteille de vin / jour
• 5 whiskies / semaine5 whiskies / semaine
Approche diététique de Mr X.
ObjectifsObjectifs
• Diminuer la ration de lipides (graisses)
• Prendre conscience du rôle de l’alcool
Comment enseigner ?Comment enseigner ?
• Evaluation quantitative :
- en graisses : utilisation d’équivalent en « carrés de beurre » par portion d’aliments : 8 par jour
- en alcool : utilisation d’équivalent en « dosettes d’alcool » des boissons alcoolisées
• Recettes allégées de sauce
• Choix de menus avec cartes de restaurant
Les boissons alcoolisées
= 10g d ’alcool= 10g d ’alcool ≈≈ 10g de graisse10g de graisse
Evaluer les graisses : idées reçues
• 1 yaourt = 1 yaourt à 0%1 yaourt = 1 yaourt à 0%
• 1 yaourt au lait entier = 1 1 yaourt au lait entier = 1 fromage blanc à 20% fromage blanc à 20%
• 1 part de camembert (1/8) = 1 part de camembert (1/8) = 1 fromage blanc à 40%1 fromage blanc à 40%
• 1 camembert de 250 g = 1 camembert de 250 g =
8 « carrés de beurre »8 « carrés de beurre »
• 1 tranche de pâté = 1 tranche de pâté =
2 « carrés de beurre »2 « carrés de beurre »
• ½ avocat = 2 « carrés de ½ avocat = 2 « carrés de beurre »beurre »
• Il y a moins de graisses dans Il y a moins de graisses dans un steak que dans un un steak que dans un saumon fraissaumon frais
• Il n’existe d’huile moins Il n’existe d’huile moins grasse que d’autresgrasse que d’autres
• La margarine au tournesol La margarine au tournesol n’est pas moins grasse que n’est pas moins grasse que le beurrele beurre
• Les desserts sont Les desserts sont «caloriques» car il «caloriques» car il contiennent des graisses (et contiennent des graisses (et non des glucides !)non des glucides !)
Manger moins grasModes de cuissonModes de cuisson
• Gril, vapeur, à l’eau, barbecue, bain-marie, à l’étouffée, four, tourne-broche
• Fondue à base de bouillon de légumes
• Pierrades, boucan• Blaff, wok• Pour le sauces, diviser par 2
la quantité de graisses précisée sur la recette
• Eviter les fritures
Epices et aromatesEpices et aromates
• Muscade, cumin, gingembre, piments, poivre, harissa, safran, paprika, clou de girofle, anis, curry, marjolaine, cannelle, curcuma, vanille
• Basilic, cerfeuil, laurier, persil, serpolet, coriandre, thym, ciboulette, menthe, aneth, ciboule, romarin, sauge, estragon
• Ail, oignon, échalote• Moutarde, vinaigre, câpres,
cornichons, citron
Mme Y.Mme Y.
• 55 ans, mariée 4 enfants55 ans, mariée 4 enfants
• 2 petits enfants2 petits enfants
• SecréSecrétaire à mi-temps – aire à mi-temps – NiçoiseNiçoise
• Diabétique de type 2 depuis Diabétique de type 2 depuis 10 ans10 ans
• 1,60 m ; 75 Kg1,60 m ; 75 Kg
• ADO : 3 glucophage 850 et 3 ADO : 3 glucophage 850 et 3 daonildaonil
• Hba1c : 9.3%Hba1c : 9.3%
Bilan alimentaire de Mme Y.
• Repas rapide seule le midiRepas rapide seule le midi
• Grignote l'après-midi et en soiréeGrignote l'après-midi et en soirée
• Prépare les repas familiauxPrépare les repas familiaux
• Ne se met pas à tableNe se met pas à table
• Ne consomme ni pain, ni féculents (ça fait Ne consomme ni pain, ni féculents (ça fait grossir !)grossir !)
• Achète des produits allégés : compote sans Achète des produits allégés : compote sans sucre, chocolat light et coca light ...sucre, chocolat light et coca light ...
Approche diététique de Mme Y.
ObjectifsObjectifs
• Faire 3 repas par jour
• Se mettre à table
• Consommer des glucides (sucres) à chaque repas : effet sur la satiété/ ce sont les graisses, qui font grossir!
• Lire une étiquette
Comment enseigner ?Comment enseigner ?
• Évaluation quantitative : Évaluation quantitative :
- en glucides de portions : - en glucides de portions : utilisation d ’équivalent en « carrés utilisation d ’équivalent en « carrés de sucre » : 50 par jourde sucre » : 50 par jour
- en graisses des grignotages- en graisses des grignotages
• Utilisation du carnet alimentaireUtilisation du carnet alimentaire
• Intérêt du pain et des féculents à Intérêt du pain et des féculents à chaque repaschaque repas
• Choix des collationsChoix des collations
• Décryptage d’emballages de Décryptage d’emballages de produits allégésproduits allégés
• 1/2 h pour le déjeuner1/2 h pour le déjeuner
Les produits allégés• SANS SUCRESANS SUCRE
= sans sucre (saccharose) ajouté= sans sucre (saccharose) ajouté
jus de fruit sans sucrejus de fruit sans sucre
• ALLEGEALLEGE
= moins de 25% de l’élément = moins de 25% de l’élément concernéconcerné
confiture allégéeconfiture allégée
• LIGHTLIGHT
= pas de réglementation= pas de réglementation
aspartame, saccharine, polyolsaspartame, saccharine, polyols
coca cola light, chocolat lightcoca cola light, chocolat light
Les équivalences
X 2X 2
X 4X 4
X 3X 3
X 3X 3
CEREALESCEREALES
PATISSERIESPATISSERIES
PAINSPAINS
BISCOTTESBISCOTTES
VIENNOISERIESVIENNOISERIES
X 3X 3
== 30g de glucides 30g de glucides
Les équivalences
PATESPATES
MARRONSMARRONS
LEGUMES SECSLEGUMES SECS RIZ / SEMOULERIZ / SEMOULE
TARTES SALEESTARTES SALEESHAMBURGERHAMBURGER
POMME DEPOMME DETERRETERRE
== 30g de glucides 30g de glucides
Mme V.Mme V.
• 30 ans, mariée , 1 enfant30 ans, mariée , 1 enfant• Parisienne, décoratrice Parisienne, décoratrice
d ’intérieurd ’intérieur• HypercholestérolémieHypercholestérolémie• CT = 2,90 g/l CT = 2,90 g/l • LDL = 1,99 g/lLDL = 1,99 g/l• HDL = 0,90 g/lHDL = 0,90 g/l• 1,68 m ; 60 Kg1,68 m ; 60 Kg
Bilan alimentaire de Mme V.
• Trois repas et une collation à 16 heuresTrois repas et une collation à 16 heures
• Mange chez elleMange chez elle
• Cuisine sans matières grassesCuisine sans matières grasses
• Consomme du poisson 1 fois /semaine car Consomme du poisson 1 fois /semaine car n’aime pas le poisson pochén’aime pas le poisson poché
• Consomme 2 laitages « gras » et 1 part de Consomme 2 laitages « gras » et 1 part de fromage/jour ; 3 gratins /semainefromage/jour ; 3 gratins /semaine
Approche diététique de Mme V.
ObjectifsObjectifs
• Diminuer la ration de lipides (graisses) saturés
• Augmenter la ration en lipides insaturés
Comment enseigner?Comment enseigner?
• Lire les étiquettes nutritionnelles (produits laitiers)
• Choix des matières grasses de cuissons
• Recettes de poisson
Teneur réelle en graisses des produits laitiers
1 yaourt 0%,100 g de fromage
blanc 0% 1 verre de lait écrémé
1 yaourt nature ordinaire, 100 g de fromage blanc à 20%,
60 g petits suisses à 20%, 1 verre de lait ½ écrémé
1 yaourt au lait entier ou “ Bio ”, 1 verre de lait
entier.
100 g de fromage blanc 40%,1 portion, soit 30 g, de Camembert
(1/8ème), Tomme, St Paulin, St Nectaire, Bleu, Brie, et autres fromages secs à 45
%..
1 portion, soit 30 g, de fromage triple crème, Vacherin, Chèvre sec, et
autres fromages secs à 60 % ou1 yaourt à la grecque (150 g).
10 g de graisse
0 g de graisse
5 g de graisse
15 g de graisse
Teneur en graisses des matières grasses
Huile 100% Fleurier 59%
Végétaline 100% St Hubert omega 3 59%
Beurre 80% Fruit d'Or allégé 55%
Margarine ordinaire 80% Elle et Vire 41% 41%
Margarine tournesol ou maïs 80% Président 40% 40%
Primevère cuisson 80% Bridelice 40%
Fruit d'Or cuisson 73% St Hubert 41 38%
Fruit d'Or 70% Effi 38%
Pro activ cuisine 62% Pro activ tartine 35%
Fruit d'Or olive 60% Crème fraîche 33%
Primevère Tartine 60% Ilô St Hubert Tartine 31%
Planta fin 59% Bridelight 25% 25%
Les acides grasAcide oléique Oméga 6 Oméga 3
Huile d’olived’arachidede colzade sésamePrimevère®Isio 4®
MargarineFruit d'Or cuisson®Fruit d'Or olive®Saint Hubert 41®Primevère cuisson®
Huile de tournesolde sojade maïsde noixde carthamede pépin de raisind’onagrede bourrachede pépins de cassisPrimevère®Isio 4®
Margarine au tournesol ou au maïsFruit d’Or®Fruit d'Or allégé®Primevère tartine®Saint Hubert oméga 3®Effi®Planta fin®
Margarine aux phytostérolsPro activ ®Ilô Saint Hubert®
Huile de colzade sojade noixde germe de bléPrimevère®Isio 4®
MargarineFruit d’Or cuisson®Saint Hubert oméga 3®Primevère tartine®
Poissons grasHarengMaquereauAnchoisThon blancSaumon
Mr W.Mr W.• RetraitéRetraité• 72 ans - Toulousain72 ans - Toulousain• Marié - 1 enfantMarié - 1 enfant• 3 petits-enfants3 petits-enfants• Diabétique de type 2 depuis 20 Diabétique de type 2 depuis 20
ansans• Insulino-nécessitant depuis 4 Insulino-nécessitant depuis 4
ansans• 1,68 m - 72 kg1,68 m - 72 kg• Hba1c : 7,3%Hba1c : 7,3%• Insuline bed-time (lente au Insuline bed-time (lente au
coucher)coucher)
Bilan alimentaire de Mr W.
• Horaires de repas réguliersHoraires de repas réguliers• Plats traditionnelsPlats traditionnels• Est gourmandEst gourmand• Pâtisserie « faite maison » sans sucre par son épousePâtisserie « faite maison » sans sucre par son épouse• A supprimé certains fruits, car trop sucrés !A supprimé certains fruits, car trop sucrés !• Prend 1 carré de chocolat avec son caféPrend 1 carré de chocolat avec son café• 1 verre de vin / repas1 verre de vin / repas• Apéritif (Porto) le dimancheApéritif (Porto) le dimanche
Approche diététique de Mr W.
ObjectifsObjectifs
• Alimentation régulière• Apport fixe de glucides
(sucres) à chaque repas• Discuter des fruits et des
desserts
Comment enseigner?Comment enseigner?
• Évaluation quantitative des glucides pour portions : utilisation d ’équivalent en « carrés de sucre » : 50 / jour
• Répartition des glucides à chaque repas
• Équivalence glucidique des fruits et desserts
• Implication de son épouse• Ne pas supprimer les boissons
alcoolisées
Les équivalences
FRUITSFRUITS
DESSERTSDESSERTS
== 20g de glucides 20g de glucides
DIABETE DE TYPE 2 ET DYSLIPIDEMIE
DIABETE DE TYPE 2 ET DYSLIPIDEMIE
! Fixer au maximum un ou deux objectifs prioritaires avec le patient !
•Mettre à jour ses connaissances de base et essayer de faire tomberles croyances alimentaires
• Insister sur l’importance de l’activité physique et trouver, avec le patient,un effort physique, régulier et suffisant, à sa portée
• Faire prendre conscience au patient de l’impact délétèred’une consommation trop importante de graisses
et trouver des moyens pour la réduire
DIABETE DE TYPE I ET INSULINOTHERAPIE
FONCTIONNELLE
DIABETE DE TYPE I ET INSULINOTHERAPIE
FONCTIONNELLE
Mr Z.Mr Z.
• 21 ans, étudiant à la fac de cinéma 21 ans, étudiant à la fac de cinéma • Lyonnais. CélibataireLyonnais. Célibataire• Diabétique de type 1 depuis 1 anDiabétique de type 1 depuis 1 an• 1,80 m , 78 Kg 1,80 m , 78 Kg • Insulinothérapie : basale/prandiale Insulinothérapie : basale/prandiale
(insuline lente 1 /jour + « analogue » (insuline lente 1 /jour + « analogue » aux repas)aux repas)
• Hba1c : 6,3%Hba1c : 6,3%• 3 repas par jour + 1 collation à 16 h3 repas par jour + 1 collation à 16 h
Bilan alimentaire de Mr Z.
• Jus de fruit et yaourt le matinJus de fruit et yaourt le matin• Fast-food ou sandwich le midiFast-food ou sandwich le midi• Plats cuisinés le soirPlats cuisinés le soir• A faim l’après midi et prend un goûterA faim l’après midi et prend un goûter• Nombreuses hypoglycémiesNombreuses hypoglycémies• Se « resucre » avec une canette de coca et 5 Se « resucre » avec une canette de coca et 5
biscuits secs ou 1 viennoiseriebiscuits secs ou 1 viennoiserie
Approche diététique de Mr Z.
ObjectifsObjectifs
• Adapter « l’analogue » ( ou l ’insuline rapide) à l ’apport glucidique du repas et du goûter
• Choisir les collations et les modes de « resucrage »
• Ne pas se restreindre
• Adapter les conseils au mode de vie
Comment enseigner?Comment enseigner?
• Évaluation quantitative en glucides des aliments
• Équivalences glucidiques: - aliments prêts à l’emploi - cafétéria - fast-food• Adéquation
insuline/glucides : 2u matin/ 1u midi/ 1,5u soir pour 10g de glucides
• Notion d’index glycémique• Choix de collations et de
« resucrage »
Index glycémique des aliments
DattesCorn flakes, riz souffléBonbonsPomme de terre au fourPurée, FritesPain blanc, Pain completSoda, boissons gazeuses aromatiséesPastèque, ananasPommes de terre à l’eauCroissant, pain de seigle, semoule de couscousSucre, confiture, miel, chocolat, pâtisseriePizzaBarre chocolatée, glaceRiz blanc ou brun, Maïs, patate douce Banane, abricot, kiwi, papayeFruits au siropMuesli, flocon d’avoineCarottesPâtesRaisinOrange, jus d’orange et de pamplemoussePoire, pomme, prunes, pêche, jus de pommeYaourt aux fruitsLaitLentilles, haricots rougesCerises, pamplemousseFructoseYaourtCacahuètes
Glucose100
80
60
50
40
20
0
Les plus hyperglycémiants
Les moinshyperglycémiants
! L’insulinothérapie fonctionnelle doit faire l’objetd’un apprentissage progressif,
ponctué par plusieurs périodes d’évaluation !
Cette méthode a pour but d’élargir les contraintes alimentairessans pour autant provoquer une anarchie nutritionnelle.
Elle peut ne pas être adaptée à certains patients pour quiun retour aux portions fixes de glucides et aux équivalences est nécessaire.
DIABETE DE TYPE ET INSULINOTHERAPIE
FONCTIONNELLE
DIABETE DE TYPE ET INSULINOTHERAPIE
FONCTIONNELLE