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ROLE DE L’ECONOMIE DE SANTE EN
TEMPS DE CRISE
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PLANPLAN
I.I. DéfinitionDéfinition
II.II. EvolutionEvolution
III.III. Demande de soinsDemande de soins
IV.IV. Offre de soinsOffre de soins
V.V. Réalité de la criseRéalité de la crise
VI.VI. Situation des soins de santé dans l’économie Situation des soins de santé dans l’économie généralegénérale
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PLANPLAN
VII.VII. Rôle de l’économie de santéRôle de l’économie de santé
VIII.VIII. ConclusionsConclusions
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I. DEFINITIONI. DEFINITION
““L’économie de santé”L’économie de santé” est une discipline que l’on est une discipline que l’on peut définir comme l’application des théories, peut définir comme l’application des théories, outils et concepts de la science économique aux outils et concepts de la science économique aux problématiques de la santé et des systèmes de problématiques de la santé et des systèmes de soins. Puisque l’économie, en tant que science, soins. Puisque l’économie, en tant que science, étudie l’allocation des ressources rares, étudie l’allocation des ressources rares, l’économie de la santé étudie les questions liées à l’économie de la santé étudie les questions liées à l’allocation de ressources rares dans le but l’allocation de ressources rares dans le but d’améliorer la santé.d’améliorer la santé.
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I. DEFINITIONI. DEFINITION
Ceci comprend les ressources allouées aux Ceci comprend les ressources allouées aux systèmes de soins à l’intérieur de l’économie systèmes de soins à l’intérieur de l’économie générale et les ressources allouées aux différentes générale et les ressources allouées aux différentes activités et individus à l’intérieur du système de activités et individus à l’intérieur du système de soins.soins.
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MARCHE DES SOINS DE MARCHE DES SOINS DE SANTESANTE
A.A. DéfinitionDéfinition
Ensemble de Ensemble de biensbiens offertsofferts
servicesservices consommésconsommés
en soins de santé.en soins de santé.
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MARCHE DES SOINS DE MARCHE DES SOINS DE SANTESANTE
B.B. ComposantesComposantes
1. 1. Demande de soinsDemande de soins
2. 2. Offre de soinsOffre de soins
3. 3. Le marché : consommation médicaleLe marché : consommation médicale
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MARCHE DES SOINS DE MARCHE DES SOINS DE SANTESANTE
B.B. ComposantesComposantes
1. 1. Demande de soinsDemande de soins
Ensemble constitué par l’état de santé des Ensemble constitué par l’état de santé des individus, leurs besoins, leur individus, leurs besoins, leur
comportement.comportement.
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MARCHE DES SOINS DE MARCHE DES SOINS DE SANTESANTE
B.B. ComposantesComposantes
2. 2. Offre de soinsOffre de soins
Ensemble constitué par les services de Ensemble constitué par les services de production de biens et de services production de biens et de services
médicaux.médicaux.
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MARCHE DES SOINS DE MARCHE DES SOINS DE SANTESANTE
B.B. ComposantesComposantes
3. 3. Le marché : consommation médicaleLe marché : consommation médicale
Réglé(e) pas uniquement par les prix mais Réglé(e) pas uniquement par les prix mais par des mécanismes de couverture des par des mécanismes de couverture des dépenses qui agissent sur les mécanismes dépenses qui agissent sur les mécanismes
de de la loi de l’offre et de la demande.la loi de l’offre et de la demande.
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II. EVOLUTIONII. EVOLUTION
A.A. Un secteur santé en mutationUn secteur santé en mutation
B. DéfisB. Défis
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A. Un secteur santé en mutationA. Un secteur santé en mutation
Besoins de santé en croissance Besoins de santé en croissance
o o Vieillissement de la populationVieillissement de la populationo o Evolutions épidémiologiquesEvolutions épidémiologiqueso o Innovations thérapeutiques et Innovations thérapeutiques et
techno-techno- logiqueslogiqueso o Changements sociaux affectant la Changements sociaux affectant la
demande demande
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A. Un secteur santé en mutationA. Un secteur santé en mutation
Evolutions au niveau des ressources humaines : Evolutions au niveau des ressources humaines :
o o Pénurie : crise numérique dans le Pénurie : crise numérique dans le monde - monde - numerusnumerus
o o Vieillissement du personnel qualifié Vieillissement du personnel qualifié o o Diversification des trajectoires Diversification des trajectoires
profession-profession- nelles (changement de nelles (changement de poste, changement poste, changement d’orientation, d’orientation, abandon de carrière…)abandon de carrière…)
o o Migrations internationales et Migrations internationales et mondialisationmondialisation
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B. DéfisB. Défis
Quel système de santé pour promouvoir la santé de la population dans les décennies à venir ?
Quels équilibres rechercher entre prévention et soins curatifs ?
Comment organiser et financer l’offre de soins ?
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B. DéfisB. Défis
Comment faciliter la présence d’une force de travail compétente et motivée pour répondre aux besoins ? Un enjeu essentiel
o o Vu le caractère « labour intensive » des soins de Vu le caractère « labour intensive » des soins de santésanté
o o Vu l’importance du personnel pour la qualité Vu l’importance du personnel pour la qualité des des soinssoins
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III. DEMANDE DE SOINSIII. DEMANDE DE SOINS
A.A. Le besoinLe besoin
Exigence de la nature mais de plus en plus de Exigence de la nature mais de plus en plus de
la la société.société.
4 types de besoins4 types de besoins
normatif normatif le niveau de santé le niveau de santé
souhaité souhaité
par des experts.par des experts.
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III. DEMANDE DE SOINSIII. DEMANDE DE SOINSA. A. Le besoinLe besoin
4 types de besoins4 types de besoins
ressentiressenti quelqu’un veut des soins quelqu’un veut des soins qu’il qu’il juge indispensables.juge indispensables.
expriméexprimé ressenti, converti en ressenti, converti en demande.demande.
comparatifcomparatif soins non équivalents pour soins non équivalents pour différents groupes de la différents groupes de la
société.société.
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III. DEMANDE DE SOINSIII. DEMANDE DE SOINS
A. A. Le besoinLe besoin
Besoins Besoins normatifsnormatifs Besoins Besoins exprimésexprimésressentisressentis
comparatifscomparatifs
En matière médicale, le besoin est défini par les En matière médicale, le besoin est défini par les professionnels.professionnels.
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III. DEMANDE DE SOINSIII. DEMANDE DE SOINSB. B. La consommationLa consommation
Prix des soinsPrix des soins
de plus en plus importantde plus en plus important
Revenu du consommateurRevenu du consommateur
très important pour éviter une médecine à 2 très important pour éviter une médecine à 2 vitessesvitesses
Médecine privéeMédecine privée
- honoraires libres- honoraires libres
- chambres privées- chambres privées
Chapitre IVChapitre IV
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IV. OFFRE DE SOINSIV. OFFRE DE SOINS
BiensBiens MédicamentsMédicamentsMatérielMatérielEquipementsEquipementsProthèsesProthèses
ServicesServices IndividuelsIndividuels hospitaliershospitaliersambulatoiresambulatoires
CollectifsCollectifs préventifspréventifsprophylactiquesprophylactiqueshygiènehygiène
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Dépendance du prixDépendance du prix
Irresponsabilité financière du prestataireIrresponsabilité financière du prestataire
de plus en plus fauxde plus en plus faux
IV. OFFRE DE SOINSIV. OFFRE DE SOINS
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Organiser l’offre de soinsOrganiser l’offre de soins
Avant de parler de disciplines particulières, Avant de parler de disciplines particulières, distinguer dans le système de soins les services distinguer dans le système de soins les services de proximité (première ligne) / les services de proximité (première ligne) / les services spécialisés spécialisés
Comment organiser leur complémentarité ? Comment organiser leur complémentarité ?
o o Atouts 1ère ligne : décentralisation (proximité Atouts 1ère ligne : décentralisation (proximité géographique), polyvalence, continuité inter épisodes, géographique), polyvalence, continuité inter épisodes, approche familiale et sociale… approche familiale et sociale…
o o Atouts 2ème ligne : technologie, compétences Atouts 2ème ligne : technologie, compétences spécialiséesspécialisées
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Organiser l’offre de soinsOrganiser l’offre de soins
Larges marges de manœuvre (choix) quant à Larges marges de manœuvre (choix) quant à la répartition des fonctions à remplir à chaque la répartition des fonctions à remplir à chaque niveau niveau
La qualité globale des soins reçus par un La qualité globale des soins reçus par un patient dépend de la qualité à chaque niveau + patient dépend de la qualité à chaque niveau + de la qualité de leur collaborationde la qualité de leur collaboration
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V. REALITE DE LA CRISEV. REALITE DE LA CRISE
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V. REALITE DE LA CRISEV. REALITE DE LA CRISE
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VI. SITUATION DES SOINS DE VI. SITUATION DES SOINS DE SANTE DANS L’ECONOMIE SANTE DANS L’ECONOMIE
GENERALEGENERALE
Prof. A. De WeverIFB Reimbursement of Medicines / 2009 27
Health Insurance
Data Per capita government expenditure on health at average exchange rate (US$), 2006
src. http://www.who.int/whosis/data/
UkraineBulgariaSerbia
The former Yugoslav Republic of Macedonia
RomaniaRussian Federation
TurkeyLatviaLithuaniaPoland
EstoniaSlovakiaCroatiaHungary
CyprusCzech Republic
MaltaIsrael
GreeceSlovenia
PortugalSpain
New ZealandItalyJapan
Finland
Canada
AustriaIrelandUnited States of America
Sweden
SwitzerlandDenmark
IcelandNorway
Luxembourg
GermanyUnited Kingdom
Netherlands
France
Belgium; 2.536
0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000
Prof. A. De WeverIFB Reimbursement of Medicines / 2009 28
Health Insurance
Data Total expenditure on health as percentage of gross domestic product, 2006
src. http://www.who.int/whosis/data/
EstoniaRussian Federation
TurkeyRomania
LatviaLithuaniaPolandCyprus
Czech RepublicBulgariaSlovakiaUkraine
LuxembourgCroatiaIrelandFinlandHungarySerbia
IsraelJapan
Spain
The former Yugoslav Republic of Macedonia
MaltaSlovenia
NorwaySwedenItaly
Iceland
New Zealand
DenmarkAustriaGreeceCanadaPortugal
SwitzerlandUnited States of America
United Kingdom
GermanyFrance
Netherlands
Belgium
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Prof. A. De WeverIFB Reimbursement of Medicines / 2009 29
Health Insurance
Data
General government expenditure on health as percentage of total government expenditure, 2006src. http://www.who.int/whosis/data/
GreeceCyprus
United States of AmericaUkraine
BulgariaSwitzerland
LatviaRussian Federation
IsraelPolandLithuaniaCanadaHungaryRomaniaSerbia
Turkey
The former Yugoslav Republic of Macedonia
PortugalSpainSlovenia
SlovakiaEstonia
AustriaItalyMaltaNew ZealandIrelandFinland
CroatiaSweden
JapanIcelandNorwayDenmark
Czech RepublicLuxembourg
United Kingdom
Belgium
Germany
France
Netherlands
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00
Prof. A. De WeverIFB Reimbursement of Medicines / 2009 30
Data: public health expenses
Health Insurance
expenditures health insurance 2008 (total budgeting: 21.433,9 mio EURO)in mio EURO
physicians; 6.094,8
nursing; 949,6
dentists; 641,0
kine; 501,0
pharmaceuticals; 3.735,8
paramed (incl. implants); 806,2
hospital/daycare/homes; 6.723,8
MAF; 285,6
other; 1.696,3
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VII. ROLE DE L’ECONOMIE DE VII. ROLE DE L’ECONOMIE DE SANTESANTE
A. Nature des choixA. Nature des choix
B. Niveaux des choixB. Niveaux des choix
C. Critères variables des choixC. Critères variables des choix
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A. Nature des ChoixA. Nature des Choix
Quelles structures faut-il privilégier ?Quelles structures faut-il privilégier ?
HôpitalHôpital
Soins à domicileSoins à domicile
Soins primairesSoins primaires
MédicamentsMédicaments
PréventionPrévention
Quelles malades ?Quelles malades ?
Quelles tranches d’âge ?Quelles tranches d’âge ?
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B. Niveaux des choixB. Niveaux des choix
De nombreux décideursDe nombreux décideurs
du gouvernement au généralistedu gouvernement au généraliste
Ordre tres différent suivant le décideur.Ordre tres différent suivant le décideur.
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C. Critères variables des choixC. Critères variables des choix
Rend l’unicité des choix impossibleRend l’unicité des choix impossible
expl. guidelines mondiaux impossibleexpl. guidelines mondiaux impossible
Types de critèresTypes de critères
richessse coûtsrichessse coûts
niveaux technologiquesniveaux technologiques décisions globales décisions globales
religions, croyancesreligions, croyances difficilesdifficiles
âgesâges
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Rôle des études d’évaluation en Rôle des études d’évaluation en économie de santééconomie de santé
démonstration de la valeur démonstration de la valeur du servicedu service
du bien (médicament)du bien (médicament)
critères d’évaluation (voir tableau page suivante)critères d’évaluation (voir tableau page suivante)
source d’aide à la décision source d’aide à la décision d’investissementd’investissement
de remboursementde remboursement
analyse comparée de différentes voies d’actionanalyse comparée de différentes voies d’action
coûts et conséquencescoûts et conséquences (ensemble) (différentes techniques de mesures)(ensemble) (différentes techniques de mesures)
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COST AND EFFECTS : the key graphCOST AND EFFECTS : the key graph
Additionalcosts
More effect
Good value for money
Dominant (cost -saving and more effect)
Excluded Questionable
Less effect
Lowercosts
Depends
current
Questionable
new
new
newnew
Highercosts
More effect
Good value for money
Dominant (cost -saving and more effect)
Excluded Questionable
Less effect
Lowercosts
Depends
Old
Questionable
new
new
newnew
Additionalcosts
More effect
Good value for money
Dominant (cost -saving and more effect)
Excluded Questionable
Less effect
Lowercosts
Depends
current
Questionable
new
Highercosts
More effect
Good value for money
Dominant (cost saving and more effect)
Excluded Questionable
Less effect
Lowercosts
Depends
A
Questionable
B
B
BB
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EntréesEntrées Programme Programme RésultatsRésultats
RessourcesRessources de santé de santé AméliorationAmélioration
consomméesconsommées de la santéde la santé
MesuresMesures Mesures Mesures
CoûtsCoûts BénéficesBénéfices UnitésUnités UnitésUnités
coûts directscoûts directs économiqueséconomiques naturellesnaturelles d’utilitéd’utilité
(médicaux et non(médicaux et non associésassociés (effets sur le(effets sur le (préférences(préférences
médicaux)médicaux) bénéfices directs bénéfices directs santé)santé) pondérées)pondérées)
coûts indirectscoûts indirects (économies)(économies) cas traités cas traités ex. années ex. années
(perte de production)(perte de production) bénéfices indirects bénéfices indirects avec succèsavec succès de viede vie
coûts intangiblescoûts intangibles (gain de(gain de années de années de ajustées à laajustées à la
(douleur,(douleur, production)production) vie gagnéesvie gagnées qualité dequalité de
souffrance)souffrance) bénéfices bénéfices etc etc vie (QALY)vie (QALY)
intangiblesintangibles
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Forme Forme Mesure desMesure des Mesure deMesure de Utilisation des Utilisation des
d’analysed’analyse RESSOURCESRESSOURCES RESULTATSRESULTATS résultatsrésultatsCONSOMMEESCONSOMMEES
AnalyseAnalyse CoûtsCoûts Unités naturellesUnités naturelles Comparaison Comparaison
coût-efficacitécoût-efficacité (cas traités avec(cas traités avec d’interventionsd’interventions
succès, années desuccès, années de ayant la même unitéayant la même unité
vie gagnées, périodevie gagnées, période de bénéfice mais dif-de bénéfice mais dif-
sans symptômessans symptômes férents degrés d’effi-férents degrés d’effi-
cacité : coût par unité cacité : coût par unité d’effetd’effet
Analyse deAnalyse de Coûts Coûts Pas de mesure dansPas de mesure dans Comparaison de coûtsComparaison de coûts
minimisationminimisation (souvent uniqt(souvent uniqt l’étudel’étude (le coût le plus faible(le coût le plus faible
des coûtsdes coûts les coûts directs)les coûts directs) pour obtenir unpour obtenir un
résultat identique) : résultat identique) :
coût par cas coût par cas
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Forme Forme Mesure desMesure des Mesure deMesure de Utilisation des Utilisation des d’analysed’analyse RESSOURCESRESSOURCES RESULTATSRESULTATS résultatsrésultats
CONSOMMEESCONSOMMEES
AnalyseAnalyse CoûtsCoûts Années de vie Années de vie Résumé de dimen-Résumé de dimen-
coût-utilitécoût-utilité ajustées à laajustées à la sions multiples soussions multiples sous
qualité de vie qualité de vie une seule échelle ;une seule échelle ;
(QALYs)(QALYs) comparaison de comparaison de
traitements ayanttraitements ayant
différentes mesures différentes mesures
de résultats : coût de résultats : coût parpar
QALYQALY
Analyse Analyse Coûts Coûts Bénéfice monétaireBénéfice monétaire Coût moins Coût moins bénéfice :bénéfice :
coût-bénéficecoût-bénéfice rapport rapport
coût/bénéficecoût/bénéfice
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QALY = Quality Adjusted Life QALY = Quality Adjusted Life YearsYears
TIME
1
010
0.5
INDEX (“utility level”)
12
0.6
5
1
1
2.2
Perfecthealth
Death
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QALY = Quality Adjusted Life QALY = Quality Adjusted Life YearsYears
No Drug
Drug B
death
INDEX (“utility level”)
TIME
1
0
Drug A
Adding Life to Years….
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HOW DO WE DECIDE WHAT IS HOW DO WE DECIDE WHAT IS “ECONOMICALLY ACCEPTABLE”?“ECONOMICALLY ACCEPTABLE”?
HISTORICAL $50,000 threshold (USA) :HISTORICAL $50,000 threshold (USA) :– Annual cost of caring for a dialysis patient Annual cost of caring for a dialysis patient – $50,000 dates from 1982, now would be higher ?$50,000 dates from 1982, now would be higher ?– Probably represent the lower boundary of society’s willingness to Probably represent the lower boundary of society’s willingness to
paypay PUBLISHED THRESHOLDS= willingness to pay for a PUBLISHED THRESHOLDS= willingness to pay for a
QALYQALY
AustraliaAustralia Aus$ 42-76,000Aus$ 42-76,000 US$ 31-55,000US$ 31-55,000 GeorgeGeorge
CanadaCanada Can$ 20-100,000Can$ 20-100,000 US$ 17-86,000US$ 17-86,000 LaupacisLaupacis
NetherlandsNetherlands Euro 20,000Euro 20,000 US$ 23,700US$ 23,700 RuttenRutten
New ZealandNew Zealand NZ$ 20,000NZ$ 20,000 US$ 13,600US$ 13,600 PritchardPritchard
UKUK GB£ 30,000GB£ 30,000 US$ 51,600US$ 51,600 LittlejohnsLittlejohns
USUS US$ 50- 100,000US$ 50- 100,000 US$ 50- 100,000US$ 50- 100,000 UbelUbel
SwedenSweden SEK 500,000SEK 500,000 US$ 63,000 US$ 63,000 JohannessonJohannesson Curr. conversion 2005
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Intervention vs. comparator in target population Intervention vs. comparator in target population C/QALYC/QALYUS$US$
Treatment with Treatment with interferoninterferon alpha for 6 months vs. no treatment (conventional alpha for 6 months vs. no treatment (conventional management only) in 40 year old patients with chronic hepatitis C infectionmanagement only) in 40 year old patients with chronic hepatitis C infection
$ 5,000$ 5,000
Combined outreach initiative for Combined outreach initiative for pneumococcal and influenza vaccinationpneumococcal and influenza vaccination vs. usual vs. usual vaccine availability in people 65 years and older vaccine availability in people 65 years and older
$ 13,000$ 13,000
StatinStatin therapy vs . usual care in patients aged 75-84 with a history of myocardial therapy vs . usual care in patients aged 75-84 with a history of myocardial infarctioninfarction
$ 21,000$ 21,000
Intensive school-based Intensive school-based tobacco prevention programtobacco prevention program - over 50 year period, assumes - over 50 year period, assumes 30% smoking reduction, dissipates in 4 years vs. Status quo (Current average 30% smoking reduction, dissipates in 4 years vs. Status quo (Current average national tobacco educational practices) in every 7th and 8th grade in the U.S. national tobacco educational practices) in every 7th and 8th grade in the U.S.
$ 22,000$ 22,000
Systematic Systematic screening for diabetesscreening for diabetes mellitus vs. none (usual practice) for all mellitus vs. none (usual practice) for all individuals aged 25 and olderindividuals aged 25 and older
$ 67,000$ 67,000
Tamoxifen chemopreventionTamoxifen chemoprevention vs. surveillance in women at high risk for breast cancer vs. surveillance in women at high risk for breast cancer $ 84,000 –$ 84,000 –160,000160,000
Annual Annual screen of pr imary care patients for depressionscreen of pr imary care patients for depression vs. no screening in 40 year old vs. no screening in 40 year old primary care patients primary care patients
$ 210,000$ 210,000
BiphosphonatessBiphosphonatess vs. no treatment in women aged 50 with average risk of hip fracture vs. no treatment in women aged 50 with average risk of hip fracture $ 300,000$ 300,000
National regulation against using a National regulation against using a cellular telephonecellular telephone while driving vs. no regulation while driving vs. no regulation in United States population in 1997 in United States population in 1997
$ 350,000$ 350,000
www.hsph.harvard.edu
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VIII. CONCLUSIONSVIII. CONCLUSIONS
Trois à cinq années de choix difficilesTrois à cinq années de choix difficiles
Dette bancaire importanteDette bancaire importante Refus de trésorerie PIB = croissance budget soins de santé
Trois à cinq années de choix difficilesTrois à cinq années de choix difficiles