Prophylaxie Individuelle et Désorganisation du Biofilm
Secteur en pleine évolution, la prophylaxie individuelle est remise en question tant sur la méthode que
sur les matériels mis a disposition des populations, des patients et de nous-même. Il s'agit sans doute
du dernier domaine en sante bucco-dentaire, ou une marge de progression existe pour améliorer
significativement la sante individuelle. Ce dossier, a considérer comme un transfert d'expériences et de
connaissances doit aiguiser votre sens critique. Il doit faire prendre conscience des nouveaux objectifs
d'une prophylaxie de qualite, d'apprécier les freins et limites du système, de mobiliser la profession, de
vous mobiliser a opérer un changement de cap novateur en hygiène bucco-dentaire face a un lobbying
volontaire ou non de l'industrie, et a une tradition ancrée dans la culture européenne.
Interview Professeur Denis Bourgeois, Professeur de Sante Publique,
Faculte d’Odontologie, Universite Lyon1
Q : Hygiène bucco-dentaire : Ou en sommes-nous ?
La situation est très favorable en France, avec depuis 20 ans une progression constante de
l’utilisation et de la consommation de produits d’hygiène liée d’une part a une élévation du
niveau de vie de la population et d’autre part à une prise de conscience a l’éducation a la sante
bucco-dentaire, reliées en cela par les médias et la profession. Ce constat se retrouve dans les
données- récentes disponibles dans la littérature scientifique. 85% des adultes français déclarent
se brosser les dents au moins 2 fois par jour, 95% consomment du dentifrice fluore, de même
que 68% ont des habitudes alimentaires, notamment le nombre de grignotage quotidien,
compatibles avec une bonne sante dentaire. Ce concept « prevento-conscient » est d’autant plus
significatif qu’il s’accompagne d’attitudes volontaires de la population, et ce quels que soit les
âges, de se rendre chez son chirurgien-dentiste de manière régulière et ce, sans attendre ou avoir
des pathologies et signes douloureux. Ce sont des signes extrêmement encourageants et
motivants. Il y a une réelle démarche qualite de la population, fruit d’années de communication,
de messages, de soins de qualite, d’une prise de conscience de l’intérêt d’anticiper les
problèmes dentaires. Ainsi, 61% des adultes ont consulte en 2013 une fois un chirurgien-
dentiste, ce taux passe a 85.3% si on considère les années 2012-2013.
Les motifs de consultation sont dans
31% des cas des urgences, 31% des
soins courants et dans 37% des
consultations préventives. On peut
donc dire sans risque que les grandes
problématiques liées a une mauvaise
qualite de l’hygiène bucco-dentaire
sont réglées. Nous avons franchi un cap
significatif en sante bucco-dentaire ou
les adultes dans la plupart des pays industrialisés ont intégre un comportement prevento-
conscient. Le chemin parcouru en l’espace de 40 ans est énorme tant les habitudes et
comportements étaient négatifs. Imaginez également l’incidence sur les enfants d’aujourd’hui
qui grandissent et évoluent dans un environnement bucco-dentaire favorable.
L’hygiène dentaire est classiquement assurée avec une brosse a dents adaptée, utilisée deux fois
par jour dans l’objectif de contrôler l’accumulation de plaque supra gingivale. Différentes
techniques sont décrites en fonction de la dextérite du
patient, de l’anatomie du complexe gingival et du
statut de la condition parodontale. Des brosses a
dents aux designs variés sont proposées pour
répondre a ces besoins. Pourtant le brossage
dentaire reste insuffisant a lui seul pour atteindre et
maintenir un haut niveau d’hygiène orale. Il ne
permettrait de réduire l’indice de plaque que de
50% chez la plupart des adultes. En 2012, 687
millions de brosse a dents ont éte vendues en Europe,
760 millions de tubes de dentifrice. Malgré ces faits,
des millions d’adultes présentent un signe
clinique de gingivite, bien que 80% d’entre eux
déclarent avoir visite un chirurgien-dentiste dans les
2 dernières années. Indépendamment de la durée du brossage et de la technique utilisée, cette
relative inefficacite de la brosse a dents dans la désorganisation du biofilm est due
principalement a l’inaccessibilite des espaces inter proximaux, qui représentent pas moins du
tiers des surfaces accessibles dentaires et/ou recouvertes par le biofilm.
Q : Sante bucco-dentaire : Où en sommes-nous ?
Ceci amène cela. L’impact en première intention de « bons » comportements et de bonnes
attitudes sur les résultats de sante est forcément corréle. Les chiffres sont explicites. La carie a
recule en moyenne de 67% ces 15 dernières années dans les 25 pays de l’OCDE chez les
enfants, 65% des adolescents de 12 ans en France n’ont aucune carie.
Diminution en 15 ans du pourcentage de caries a l’âge de 12 ans dans les pays de l’OCDE
Imaginez ! Dans les années 1970, a cet âge, 80% des dents présentaient des caries de grande
envergure, sur 42 surfaces dentaires et, pour faire court, ce pourcentage est passe aujourd’hui a
2%, pour des caries de sillons de petites tailles, remineralisables dans la plupart des cas avec un
impact en besoin de soins qui tend pour 85% de la population de cet âge vers zéro. Evolution
des connaissances, évolution des pratiques, évolution des comportements, nous savons
maintenant parfaitement gérer la situation, et ce, sans que l’Etat ait eu besoin d’investir
« intelligemment » dans le système préventif. Je compare souvent la situation du système de
sante dentaire eu égard au système de sante général a une autoroute ou progressivement nous
nous dirigeons vers la prochaine sortie.
Et il me faut bien aborder la sante parodontale avec un adage : moins de carie, plus d’hygiène
doit conduire a une meilleure sante parodontale. Dans les faits, malgre l’absence de recul sur
20 ou 30 ans, cette hypothèse se révèle correcte. 4.5% de la population adulte générale présente
une parodontite sévère localisée- ce qui est faible -, 20% présente une parodontite modérée et
80% des saignements, ce qui se règle dans les faits sans intervention professionnelle majeure.
La aussi, pour les pays industrialisés, la constance est de mise, les niveaux de sévérite étant
relativement homogènes.
Q : Coûts de la sante bucco-dentaire : Situation actuelle ?
Logiquement ils devraient diminuer de façon spectaculaire. Pour ce qui est des dépenses liées
a l’assurance maladie, aux chiffres d’affaires des cabinets dentaires, il est encore un peu tôt
pour voir la courbe s’inflechir. N’oublions pas que deux tiers du volume financier génére par
un praticien proviennent en moyenne de la réalisation de prothèses. Classique, tout le monde
sait cela : des soins conservateurs conventionnés sous-évalués dans le cadre des
remboursements et un effet de levier qui se répercute sur les actes hors nomenclature, des
patients de plus de 50 ans hyper consommateurs car dépendants de leur situation dentaire
antérieure, Bref nous sommes dans la dernière ligne droite en attente des cohortes de personnes
plus jeunes qui sortiront de ce système de double peine.
Des coûts indirects élevés également pour la population; les produits d’hygiène coûtent chers
en période de crise, pour les familles avec des enfants, les démunis, les personnes âgées. Peu
d’études sont réalisées sur ce sujet, mais il suffit de regarder l’offre pléthorique exposée pour
se rendre compte de l’énorme marche que représentent dans leur globalite les produits dentaires.
Qui paye ? Le consommateur dont le seul profit sera d’avoir une bonne hygiène bucco-dentaire,
une garantie « qualite » qui lui permettra bien-être et une forme d’assurance sante dentaire pour
l’avenir. Cette attente passe théoriquement par le contrôle mécanique de la plaque.
Q : Pourquoi dites-vous théoriquement ?
30 années d’exercice en parodontologie et en prévention me font relativiser certains faits. Il y
a un postulat de base : une dent, une gencive saine ne peuvent pas devenir « malades ». Cela
pose donc la question d’une bonne technique d’hygiène bucco-dentaire, du choix d’un produit
adapte – brosse a dents, donc d’un bon contrôle mécanique de la plaque, du moins c’est ce que
j’ai toujours enseigne a mes étudiants, mes patients et applique a moi-même. Alors comment
expliquer que 85% de la population, cliniquement saine, présentent au moins un site de
saignement en bouche ? Comment expliquer également une prévalence de 28% d’érosions
dentaires chez les jeunes adultes en France, de 39.6 % d’hypersensibilite dentinaire déclarée,
associée ou pas a des récessions, signe de traumatismes évidents pour des sujets qui, une fois
de plus investissent dans leur hygiène et le recours aux praticiens.
Exemple de lésions non carieuses cervicales
Et puis pour être franc, pendant des années j’ai défendu l’idée d’un monde sans carie du fait
des données statistiques OMS focalisées sur l’âge de 12 ans. Par contre, la clinique,
l’observation de l’évolution de la situation parodontale de l’adulte m’interroge. Quid du
devenir des caries interdentaires de l’adolescent et du jeune adulte a un âge ou l’attention se
relâche, la prise de fluor étant moins prioritaires, le brossage indécis, les habitudes
alimentaires, grignotage y compris, devenant pernicieuses, se modifiant « naturellement ». Et
puis pourquoi ce saignement omniprésent signe précurseur d’une souffrance parodontale et de
la présence de plaque.
Q : Quelles sont les hypothèses ?
La littérature scientifique pose la question de l’efficacite du brossage et de ses limites, la
question de l’absence ou insuffisance de nettoyage de l’espace interdentaire , 57% de la
plaque réside en cet endroit, de l’intérêt même d’eliminer la plaque dentaire vestibulaire et/ou
palatine avec des critères de succès souvent non adaptés a la situation du patient.
Brossette interdentaire : Un élément majeur de la désorganisation du biofilm
La priorite a ce jour est de : 1) désorganiser le biofilm, élément fondateur et précurseur de la
plaque dentaire, 2) identifier et appliquer une technique de brossage non traumatique et 3) gerer
les espaces interdentaires. L’objectif, via un contrôle mécanique de la plaque, sujets sains ou
non, est d’éviter les lésions carieuses principalement interproximales, les lésions parodontales
et les lésions non carieuses cervicales.
Q : C’est en ce sens que vous parlez de prophylaxie ?
Une prophylaxie désigne le processus actif ou passif ayant pour but de prévenir l'apparition ou
la propagation d'une maladie. Le terme fait aussi bien référence a des procédés médicamenteux
qu'a des campagnes de prévention ou a des « bonnes pratiques » adaptées. La prophylaxie peut
être l'initiative d'une personne qui s'est exposée a un risque. Il ne s'agit pas d'un traitement
médical : une prophylaxie peut amener a suivre un tel traitement, mais il s'agit avant tout d'un
processus liant la prise de conscience d'un risque constate ou pressenti a une réponse médicale
ou de sante publique.
Types de prophylaxie :
• La prophylaxie primaire doit empêcher l'apparition d'une maladie chez une personne
• La prophylaxie secondaire doit empêcher une rechute chez une personne.
La prophylaxie concerne aussi bien les maladies infectieuses que les accidents du travail, ou le
développement psychomoteur. A ce titre, les campagnes de vaccination systématique (B.C.G.,
variole, etc. ), la déclaration de certaines maladies contagieuses, ainsi que les démarches de
prévention diverses d'hygiène de vie (anti-alcoolique, anti-tabac... ), la médecine du travail, le
dépistage précoce de certaines maladies (cancer, par exemple), les reeducations en milieu
psychiatrique, etc. , sont autant d'entreprises prophylactiques.
Exemple de campagne :https://www.youtube.com/watch?v=RRzxQrcu-Vs
Q : Vous doutez des recommandations actuelles en matière d’hygiène bucco-dentaire.
Je ne doute pas. Je répète que les connaissances actuelles ont évolue depuis 10 ans et, ce qui
était sans doute correct a une période peut être reconsidére si les déterminants se modifient.
L’hygiène bucco-dentaire est classiquement assurée avec une brosse a dents adaptée, utilisée
deux fois par jour, qui vise a contrôler l’accumulation de plaque supra-gingivale. Différentes
techniques sont décrites en fonction de la dextérite du patient, de l’anatomie du complexe
gingival et du statut de la condition parodontale. Des brosses a dents aux designs variés sont
proposées pour répondre a ces besoins. Malgré tout le brossage dentaire reste insuffisant a lui
seul pour atteindre et maintenir un haut niveau d’hygiène orale. Il ne permettrait de réduire au
mieux l’indice de plaque que de 50% chez la plupart des adultes. En 2012, 90 millions de
brosses a dents auraient éte vendus en France et en contrepartie 90% des adultes présentent au
moins un signe clinique de gingivite, malgre le fait que 80% d’entre eux déclarent avoir visite
un chirurgien-dentiste au cours des 2 dernières années. Indépendamment de la durée du
brossage et de la technique utilisée, cette relative inefficacite de la brosse a dent dans la
désorganisation du biofilm est due principalement a l’inaccessibilite des espaces inter
proximaux, qui ne représentent pas moins du tiers des surfaces accessibles et/ou recouvertes
par le biofilm
Exemple : Selon Procter & Gamble, le marché français de l’hygiène bucco-dentaire représente
1,2 milliard d’euros de chiffre d’affaires en 2012, et comprend les dentifrices et les brosses a
dents (manuelles et électriques). Alors que la croissance en valeur du marché des dentifrices
et brosses a dents est quasiment nulle (- 0,2% pour les dentifrices et + 0,6% pour les brosses a
dents, en 2007, selon Nielsen), les professionnels misent sur l’éducation des consommateurs
pour développer le marché. 90 millions de brosses a dents seraient vendues en France chaque
année selon Libération (notez l'écart important avec P&G !)
Q : Vous pensez a des exemples précis
Je poserais quelques questions dont je vous laisse chercher la réponse
Qui a définit la norme de 3 brossages journaliers (2 actuellement) après chaque repas et
selon quels critères ?
D’ailleurs pourquoi après chaque repas ?
A quoi sert le brossage ?
Pourquoi y a-t-il tant de modèles de brosses a dents sur le marché et non pas un seul qui
servirait de référence a tous les patients (et a tous les dentistes...)
Quelle est la ou quelles sont les normes) en tant que méthodes de brossage dentaires ?
Qui a défini cette norme ? Quand ? Selon quels critères ?
Pourquoi tant de dentifrices sur le marché ? Des variations de prix aussi importantes ?
D’ailleurs, quelle est la plus-value d’utiliser un dentifrice en termes de gain de santé ?
Se pose-t-on la question du coût abordable d’un dentifrice pour une famille selon ses revenus
?
Je vous propose de regarder les liens suivants et de me donner votre sentiment sur ces
publicités :
https://www.youtube.com/watch?v=y1khjKKA3gk
https://www.youtube.com/watch?v=_bd5VK6OMmw
https://www.youtube.com/watch?v=hjRqyGuffZE
et de faire une analyse critique de ceux-ci :
www.youtube.com/watch?v=hjRqyGuffZE
https://www.youtube.com/watch?v=ixbIBRQ7cxU
Q : Quelques mots sur le biofilm.
Le biofilm est une communaute heterogène par contre organisée de bactéries regroupées au sein
d’une matrice extra-cellulaire auto-secretee adhérant a une surface. Le biofilm dentaire est un
des plus complexes de l’organisme humain. On estime entre 108 et 109 le nombre de
bactéries/mg de plaque dentaire. Plus de 700 espèces bactériennes cohabitent dans la cavite
buccale d’un sujet sain; la moitie d’entre elles n’ont pas encore éte identifiées. Les technologies
modernes de biologie moléculaire au service de la microbiologie ont permis des avancées
majeures dans l’étude de la formation et du fonctionnement du biofilm dentaire. Dès l’éruption
de la dent, un film organique se forme sur la surface amelaire : c’est la pellicule exogène
acquise.
Elle a la capacite de se reformer en quelques heures en cas d’altération ou d’élimination.
Brosses a dents : Combien de brins ? Quelle technique ? Pour quelle efficacité ?
La pellicule exogène acquise joue un rôle fondamental dans la colonisation bactérienne et la
formation du biofilm, quel que soit le statut de l’individu vis a vis de la maladie carieuse et/ou
parodontale. Les bactéries dites colonisatrices primaires - essentiellement des streptocoques
oraux- ont la capacite d’adhérer durablement a la PEA par le biais d’interactions de type
adhesine-recepteur ou enzyme-substrat. Ces bactéries pionnières présentent de nouvelles
adhesines permettant l’arrimage d’une deuxième vague de bactéries par co-agregation.
Q : Quelles différences entre bactéries et biofilm ?
Le biofilm est compose de 15 a 20 %, en volume de bactéries. Le reste représente la matrice
extracellulaire qui est un réseau de polymères qui permet la cohésion des bactéries entre elles
et leur adhésion aux différentes surfaces dentaires et aux muqueuses. Elle se compose de
protéines et de polysaccharides et est produite directement par les bactéries du biofilm. Cette
matrice est fortement hydratée et favorise la croissance bactérienne par apport de nutriments.
La matrice est riche en glucides ce qui renforce la cohésion de la plaque et forme une réserve
d’énergie pour les bactéries. (Bonnaure Mallet et al, 2006).
Pour complément d’information si vous le souhaitez :
https://hal.univ-lorraine.fr/hal-01733964/document
Juste pour information et vous montrez que nous sommes bien dans le concret, vous trouverez
ci-dessous les résultats d’une analyse microbiologique réalisée dans un site interproximal entre
15 et 16 d’un enseignant de la faculte qui ne possède aucun problème parodontal, ni gingival
avec une hygiène bucco-dentaire que l’on peut qualifier d’excellente. En rouge, orange et jaune,
les bactéries parodontopathogenes liées a des degrés de parodontite différents, en vert des
bactéries commensales de la flore sous-gingivale.
« Mais je ne suis pas bactériologiste,
ni biologiste. Je vous conseille de
vous reporter aux cours dispensés en
2ème année pour les bactéries
cariogènes et en 3ème année pour les
parodontopathies. Deux aspects a
souligner cependant :
Les bactéries font partie intégrale de
notre physiologie, de notre
environnement buccal. Il ne faut donc
pas chercher a les éliminer a tout prix,
sous peine de dérèglement de
l’équilibre de la flore. Désorganiser
est le verbe le plus adapte.
L’organisme en sans arrêt dans une
logique compétitive attaque/défense immunitaire. Rien d’inquiétant en cela, encore faut-il que
l’attaque ne soit pas déclarée « vainqueur ».
Q : Quels sont les fondements et les critères pour proposer des conseils adaptés ?
La plaque dentaire est soft et ne nécessite pas un brossage intense. L’hygiène bucco-dentaire
doit trouver un équilibre entre l’acceptabilite pour le sujet, l’efficacite en terme de
désorganisation du biofilm, et un non-traumatisme pour les organes bucco-dentaires. De la va
dépendre la motivation du patient, celle de l’équipe dentaire, la préservation a long terme des
soins réalisés, implants y compris, la sante orale optimale du patient tout en contribuant de
manière significative a réduire les facteurs de risque des diabétiques, des patients avec des
pathologies cardio-vasculaires, etc.. Quitte a faire, autant bien faire...
Il n’est pas possible d’apprendre une bonne technique de brossage par la lecture. A la
question, classique, que je pose aux étudiants : Qui vous a appris les gestes, la technique pour
vous brosser les dents? , il y a souvent un vide en termes de réponses. 80 a 90% déclarent être
des autodidactes. Nous avons mis en place depuis 3 ans a la faculte de Lyon, un enseignement
pratique et didactique sous forme de séminaires exclusivement réservés a l’apprentissage du
geste et au choi des bonnes méthodes.
Mise en pratique des étudiants pour une technique d’hygiène orale optimale
Avec le recul, cet enseignement donne des résultats spectaculaires. En termes de modifications
de leurs comportements individuels– les étudiants, les enseignants également, mettent en
application pour eux-mêmes ce qu’ils apprennent- et intègrent ces acquis dans la prise en charge
de leurs patients. Seulement il faut du temps et une pédagogie adaptée pour faire passer ces
messages. Le nombre annuel de consultations dentaires moyennes en France est de 2.6 par
personne. Cela laisse de la marge pour initier et contrôler la technique dans une logique de soins
intégrés. L’apprentissage de techniques correctes et repetees joue un rôle essentiel pour la
préservation du capital sante sans dommages inutiles. Nous sommes ce que nous faisons de
manière repetee. L’excellence n’est donc pas une action mais une habitude. Et ce, sous la
supervision d’un chirurgien-dentiste qui connait et possède conseils et techniques réalistes,
effectives et non traumatiques.
Q : Comment ITOP s’intègre-t-il ?
L’acronyme ITOP (Individually Trained Oral Prophylaxis)! cible la prophylaxie orale via une
formation individuelle nécessaire pour inscrire la sante orale durablement, tout au long de la
vie! C’est apprendre l'hygiène bucco-dentaire avec des critères et des méthodes optimums, de
même que l’apprentissage d’une bonne motivation pour mettre en œuvre ces compétences
quotidiennement. ITOP correspond tout a fait a ce que j’applique maintenant et transmets aux
étudiants. ITOP est un concept développe depuis de nombreuses années, principalement dans
les pays scandinaves et de l’Est. Je l’ai observe, étudie, évalue avec d’autres collègues, adapte
également a la culture et aux pratiques françaises. Je n’ai rien invente. Mon activite
professionnelle étroitement liee a la parodontologie, a la prévention et sante publique a cible le
fluor, le contrôle de plaque, la prophylaxie individuelle et collective. Le concept ITOP est, a
mon sens, le chainon manquant qui doit permettre de répondre a la problématique qualitative
de l’efficacite et de la garantie d’une bonne hygiène bucco-dentaire et de la qualite des soins. Il
impacte directement nos pratiques et présente l’avantage de cibler toutes les populations -
enfants, adolescents, adultes – en prévention. Cependant ce n’est pas un acte de a plus a mettre
en place, il s’agit tout simplement d’une remise a plat de méthodes et techniques d’hygiène
existantes, que nous utilisons quotidiennement pour nous-même ou nos patients, et qui ont
trouve a ce jour leurs limites.
Q : Euh... vous pourriez resumer ?
D’abord, il est impératif que les chirurgiens-dentistes enseignent a leurs patients (et a eux-
même) une technique d’hygiène bucco-dentaire identique et similaire. Il n’y a pas de patients
réceptifs ou non, de méthodes différentes selon les pathologies ou cas cliniques, de matériels
d’hygiène de forme et d’indications variées. Seul, éventuellement l’âge peut être un critère qui
nécessite certaines adaptations.
Mais il y a un postulat de départ : on doit être d’accord sur l’objectif a atteindre : la
désorganisation du biofilm. Aux praticiens de proposer la stratégie correcte.
Deuxième postulat : une fois les pathologies réglées par le chirurgien-dentiste, l’objectif est de
ne pas récidiver.
Troisième postulat: Tout individu cliniquement sain est un malade potentiel eu égard a ses
facteurs de risque. Or toute dent saine, quel que soit les facteurs de risque existants, ne peut
devenir malade si la désorganisation du biofilm est correctement réalisée. Enfin, n’oubliez pas
que si l’enfance est une période propice aux caries –occlusales-, l’adolescence propice aux
lésions interproximales, les adultes ont la problématique de la sante parodontale dont les
gingivites – saignements- sont un symptôme considére comme facteur de risque.
Enfin, cet enseignement ne doit pas être sous-estime. La qualite doit être au rendez-vous, sinon
inutile de perdre son temps et de trahir la confiance que place le patient en nous. Il est impératif,
comme pour l’apprentissage de n’importe quelle activite de « haut niveau » de guider la main
du patient (Touch to Learn), de ne pas brûler les étapes, de revenir sur certains points techniques
si nécessaire afin de progresser et de tendre vers l’excellence. Il n’est pas possible d’apprendre
uniquement par la lecture. Il faut un apprentissage du geste. Nous transmettons une
connaissance ou seul la « dextérite », le bon geste compte. Nous sommes spécifiquement dans
un domaine mécanique – désorganiser le biofilm- ou la chimie, la biochimie et autres les
méthodes n’ont pas leurs places.
Enfin et enfin... il faut communiquer. Expliquer pourquoi cette technique, pourquoi ces modèles
de brosses a dents, de brossettes … d’autant plus que nous avons affaire a des adultes, des
adolescents qui sont en autogestion depuis de nombreuses années et qui ont le sentiment de
bien-faire. Ne jamais critiquer, motiver, expliquer, changer progressivement les habitudes.
L’excellence nécessite des efforts, mais une fois acquise, quelle satisfaction. Cela et vrai pour
l’apprentissage du violon, du tennis, du ski, de …notre vie.
Q : D’accord pour le concept, mais alors quelles sont vos recommandations en termes de
matériels et de méthodes ?
Vous l’avez compris. Nous n’avons besoin ni de bains de bouche, ni d’antibiotiques,
d’antiseptiques, ni de produits dérivés pour atteindre nos objectifs. Il nous faut un matériel
adapte aux objectifs et une bonne technique qui repose sur une action mécanique de
désorganisation du biofilm. A quoi bon acheter des skis haut de gamme si notre niveau est faible
? A quoi bon disposer d’une voiture de compétition si nous n’avons pas fait des stages de
conduite adaptée ? Echecs... Ceci concerne le matériel d’hygiène.
Je suis moins inquiet pour la technique car cela touche la motivation des patients, la méthode
de communication, le professionnalisme du dentiste. Si ce dernier croit en lui et en la méthode
a transmettre, si il se l’applique a lui même, a sa famille, ses enfants et amis, alors la
transmission du message en sera grandement facilitée.
On peut identifier et recommander le binôme « Matériels et techniques » selon 3 critères :
Acceptabilite, efficience, non traumatique
Q : Vous pourriez développer ?
Je reprends ce que j’ai dit précédemment !!! La plaque dentaire est soft et ne nécessite pas un
brossage mécanique intense. L’hygiène bucco-dentaire doit trouver un équilibre entre
l’acceptabilite pour le sujet, l’efficacite en terme de désorganisation du biofilm, et un non-
traumatisme pour les organes bucco-dentaires.
Acceptabilite ?
Elle vise a aider les patients a acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour
gérer au mieux leur vie. Bref, les faire adhérer a des propositions, des concepts, a des méthodes,
des techniques en sachant que nous introduisons un bouleversement dans l’organisation
quotidienne de leurs prophylaxies.
En termes de compétences et d’objectifs a atteindre, je peux citer :
1. Intelligibilite de soi et de la prévention de la maladie : - Comprendre, s’expliquer ; - Savoir
communiquer avec son entourage a propos de sa prophylaxie
Comprendre le concept, les principes du traitement.
Donner un sens a la prise en charge
2. Maîtrise de gestes techniques et d'utilisation d'outils : Pratiquer, faire
Pratiquer avec une technique appropriée gestes i.e. l’autosurveillance du saignement, perte
d’attache...
Reporter correctement sur un carnet des données tel que la taille des diamètres de brossettes
par site, saignement de sites, etc..
3. Autoadaptation a une modification des conditions de vie sur le long terme - Adapter,
réajuster, évoluer
Gérer les changements de contexte de vie ; Intégrer les nouvelles technologies médicales ;
Abandonner les concepts obsolètes ou erronés
N’oubliez jamais: Dire au patient qu’il se brosse mal les dents est une faute professionnelle.
Lui dire qu’il y a un problème lie a l’utilisation du matériel et/ou de la technique qu’il va falloir
progressivement étape par étape, adapter. Bref nous avons besoin dans ce travail d’équipe
praticien/patient, que ce dernier comprenne ou il va, ce qu’il va gagner en termse de sante si il
adhère au concept.
Efficacité
Il est clair que l’efficacité attendue est la désorganisation optimale du biofilm. Pas de son
élimination qui ne présente pas d’intérêt majeur. D’abord il est techniquement impossible de
savoir s’il a éte élimine entièrement. Ensuite, notre objectif de par la déstructuration du biofilm
doit permettre de retarder la reformation de la pellicule acquise, élément préliminaire
indispensable a l’amorçage des bactéries.
Exemple : J’ai l’habitude de comparer le biofilm et la plaque dentaire a de la neige. Les
premières neiges en début de saison ont du mal a tenir, car le sol n’est pas assez « réceptif,
gelé ». Mais une fois, le sol tapis de blanc, les chutes de neige suivantes vont adhérer sans
problème et faire même des strates que l’on voit dans l’épaisseur de la masse de neige
recouvrant les toits. Eh bien, ces différentes strates vont progressivement changer de structure,
les couches initiales vont se durcir et former un tapis glacé permettant a la saison de ski – la
neige va «tenir»- de se poursuivre ou de se transformer en avalanches en cas de réchauffement
rapide. A titre préventif, l’action des pouvoirs publics porte sur le sablage des routes. Ne pas
enlever forcément mais éviter l’organisation structurée de cette première couche qui
symboliquement ressemble assez a de la pellicule acquise. Après, bonjour les ennuis...
Il est clair également que la gestion des espaces interproximaux, a l’enfance, adolescence ou a
l’âge adulte nous interpelle directement et ce, spécialement chez le sujet sain.
L’anatomie des espaces inter proximaux est très variable entre les individus et chez le même
individu -selon la morphologie de la dent et de la papille-. Cet espace peut également évoluer
avec l’âge, la sante parodontale ou les soins réalisés. Le choix des tailles de brossettes inter -
dentaires adaptées a la morphologie du site peut avoir un impact sur l’acceptabilite du patient,
l’efficience de la méthode et le traumatisme. En pratique, ce choix est empirique et subjectif
avec un risque de sous dimensionnement – impact sur l’efficacité-, avec un risque de sur
dimensionnement – impact sur l’acceptabilite, l’efficacité et le traumatisme-. L’accessibilite
des sites est un critère de choix pour motiver et valider une désorganisation adéquate du biofilm.
A l’origine prescrits pour les espaces inter dentaires larges, les brossettes interdentaires ont
rapidement éte recommandées pour les espaces mixtes et étroits du fait de la grande variéte de
diamètres disponibles.
Le postulat de base est d’utiliser des brossettes accessibles, qui pénètrent facilement l’espace
interdentaire et dont les brins, en se déployant puissent aller au contact des surfaces afin de
désorganiser le biofilm. La question fondamentale repose donc sur le critère de choix de la
brossette et, dans un second temps, de la bonne technique d’utilisation de l’usager. Face au
choix empirique de la taille de brossettes, la mise sur le marche d’une sonde colorimétrique de
diamètre progressif – considére ainsi comme un gold standard potentiel- apparait une
alternative originale d’aide a la décision sur l’indication de brossettes de diamètre optimal. La
concordance entre les résultats de la méthode empirique, enseignée et utilisée en clinique, et
ceux issus d’un screening avec sondes colorimétriques sur adultes jeunes cliniquement sains
méritent d’être analysés.
Modèles de brossettes interdentaires et actions mécaniques sur le biofilm : vue transversale
Brossettes interdentaires et actions mécaniques sur le biofilm : vue de face
Q: Juste une question avant de reprendre votre raisonnement: C’est techniquement
impossible nous dit- on, de passer des brossettes dans des espaces interdentaires sauf chez les
sujets présentant des pertes d’attache ou des poches. Le fil interdentaire a toujours ete
indique. D’ailleurs des marques comme Colgate ne propose pas de brossettes interdentauires
sur leur site Internet.
C’est effectivement le message classique qui prédomine les recommandations en matière
d’hygiène bucco-dentaire et que j’ai applique pendant des années. En fait la difficulte était de
quantifier le diamètre de l’espace interdentaire et de produire une brossette d’un diamètre
équivalent qui puisse remplir intégralement l’espace, avoir une action mécanique sur
l’ensemble des surfaces et désorganiser ainsi le biofilm. Les brossettes interdentaires étaient
synonymes de poches parodontales...
Capacite de pénétrer l’espace interdentaire – Capacite de remplir intégralement l’espace
Quantifier le diamètre ? Par l’insertion horizontale d’une sonde colorimétrique de diamètre
croissant qui donne un code couleur correspondant a une couleur de brossette. « Si la sonde
passe, la brossette passe ».
Remplir l’espace ? La brossette doit avoir des brins souples, capables de se replier lors de
l’insertion puis, tel un parapluie, de se deployer au sein de l’espace interdentaire.
Classification du Diamètre d’Accès pour l’Espace Interdentaire
1/ Un code couleur lie a la taille de la brossette;
2/ Un diamètre d’accès défini par la sonde colorimétrique;
3/ Un diamètre de nettoyage effectif défini par la largeur des brins synthétiques couvrant le
toron métallique
Caractéristiques de la brossette en fonction de la classification du diamètre de l’espace interdentaire
Et une règle : Un seul passage suffit puisque l’intégralite de l’espace est occupe.
Et une deuxième règle : Obligation de faire un examen clinique pour recueillir les scores et
saignements des sites interdentaires et ... suivre l’évolution au cours du temps....
Une troisième règle: Accompagner le patient, commencer par les scores les plus bas et
adapter progressivement a la situation clinique. Plus les résultats seront visibles, notamment
en matière de réduction de saignement, meilleurs sera la motivation et la coopération.
Q : D’accord pour la méthode, mais est-ce que cela marche ? En d’autres termes, quel
pourcentage de sites sont accessibles aux brossettes ? Peut-on s’attendre chez un sujet
cliniquement sain, sans poches parodontales à traverser les espaces interdentaires puisque
l’objectif est de désorganiser le biofilm pour éviter la structuration de la plaque, source de
lésions parodontales ou carieuses interproximales ?
Nous avons examine cliniquement la promotion de 3eme année des étudiants dentaires de Lyon
en 2014. 99 étudiants, aucune lésion parodontale diagnostiquée sur les 2608 sites présents sur
un potentiel de 2970. 362 sites sont non inclus dûs a l’absence des 3eme
molaires. 153 sites
seulement n’ont pu recevoir de brossettes du fait d’un espace interdentaire trop serre et 47 du
fait de diastèmes. Ainsi, 92.3% des sites des étudiants, cliniquement sains, pouvaient recevoir
des brossettes. Tous les étudiants, sans exception, pouvaient passer des brossettes.
Globalement, 8 sites sur 10 avaient besoin de brossettes de petit diamètre (diamètre of 0.6-0.7
mm). Autre point important, la prévalence des saignements papillaires. Elle cible 20% des sites.
Tous les étudiants présentent au moins un saignement, signe d’une réaction inflammatoire liee
a une agression bactérienne localisée. Pas brillant... Rendez-vous dans quelques années si des
mesures correctives, puis préventives ne sont pas envisagées!!! Et nous parlons de jeunes
adultes cliniquement sains, de dentaire de surcroit….
Need for interdental brushing in adults with healthy oral condition: An analytical cross- sectional
study
Effectiveness of interdental brushing on bleeding reduction
Le « marche potentiel » est donc énorme.
Q : Reprenons SVP le cours de l’interview : Vous avez parlé d’acceptabilité, d’efficience. Il
reste l’aspect non traumatique il me semble ?
Le traumatisme concerne essentiellement l’abrasion dentaire, l’érosion et plus spécifiquement
au niveau cervical de la dent, a la jonction email-cement. D’ou le terme de lésions cervicales
non carieuses avec ou non des pertes d’attaches gingivales et de l’hypersensibilite dentinaire.
Procéde mécanique – le brossage- associe ou non a des consommations acides. Ce constat
n’était pas vrai il y a 10 ou 20 ans mais nous nous retrouvons avec des populations jeunes –
adolescents-adultes- qui ont effectue un brossage éleve quantitativement (2/3 fois par jour) avec
des brosses a dents et des techniques discutables.
Publication Erosion: Prevalence of tooth wear on buccal and lingual surfaces
Paradoxe d’un système en pleine évolution, mutation : moins de caries, plus d’hygiène mal
contrôlée, des impacts négatifs indirects en terme de qualite de sante. Il y a urgence a
rééquilibrer la donne. Nous retrouvons presque la théorie d’Ilitch en matière d’économie de la
sante, théorie qui avance le corps médical iatrogénie plus ses patients qu’il ne les soigne !!!
Je pose une question au lecteur : Regardez les publicités actuelles des dentifrices. Quels sont
les arguments de vente de l’industrie et comment ces arguments ont-ils évolué en 20 ans.
Identifiez quelques vidéos...
Une autre question : Quels sont les arguments marketing en termes de vente de brosses a dents
? Et de brossettes interdentaires ?
Q : Je me demandais quand est-ce que vous alliez aborder les brosses a dents !!!! Vous les
rangez au placard ???
Absolument pas. J’ai argumente par priorite en termes de nouvelles approches de prophylaxie
individuelle. La grande nouveaute est la gestion de l’espace interdentaire quel que soit la
personne, quel que soit son âge, enfants y compris, quel que soit son état de sante dentaire. La
brosse a dents, les ventes le prouvent, tout le monde en utilise donc l’urgence est moindre.
Q : Pas de critiques donc ? C’est étonnant !!!
Euh....si, je suis désole mais il est de ma responsabilite de tirer les leçons du passe, du présent
afin de proposer une politique prophylactique d’avenir.
Suggestion : Lire « Brèves histoires d’avenir » de Jacques Attali
A quoi sert une brosse a dents ? 1/ Désorganiser le biofilm donc il va falloir des têtes
relativement fines et surtout un nombre de brins suffisamment élevés pour atteindre cet objectif.
Aucune des situations du biofilm ne me vont. Objectif : désorganiser pour empêcher la
structuration la maturation de la plaque.
Une estimation de 5000 a 6000 brins par brosse a dents est un nombre satisfaisant pour
remplir ces conditions. Le reste, tout le reste n’est que du marketing....
Cela m’amène a vous poser une question : Quel est le nombre de brins des brosses a dents type
Colgate, Unilever, GSK qui se trouvent a la fois en pharmacie et/ou en grande surface ?
Trouver sur Internet une publicité qui souligne ce fait. Une autre question, j’en profite : Classer
par ordre d’efficience les brosses a dents présentées ci-dessous :
La deuxième fonction d’une brosse a dents ? Une action de massage de la gencive qui va
permettre du fait de la répétition du geste de renforcer la kératinisation et donc la résistance de
la gencive a l’agression.
Une troisième fonction peu souvent soulignée : Permettre l’apport de dentifrices fluorés a
l’enfance et a l’adolescence. Elle joue donc le rôle de vecteur.
Q : Donc a part la question du nombre de brins nécessaires pas d’autres commentaires ?
Le nombre de brins règle le problème de l’efficacité. Reste en suspens la question du non
traumatisme lie a l’usage de la brosse a dents, source d’abrasion, d’érosion, de récession, perte
d’attache ou d’hypersensibilite. Il faut recommander l’utilisation de brins doux (soft) qui résout
la désorganisation du biofilm et surtout ne provoque pas de lésions secondaires. Cela soulève
une difficulte pour le patient qui a l’impression d’avoir un brossage inefficace. La aussi, il faut
expliquer, argumenter, convaincre pour emporter son adhésion.
Cette indication élimine par ailleurs l’usage d’un certains types de brosses a dents électriques
de technique non sonique : Trop agressives.
Et puis plus délicat est d’aborder la technique de brossage. Depuis des générations on nous
impose un modèle qui vaut ce qu’il vaut. « Technique de Bass » dit-on, de la gencive vers la
dent pour simplifier.
Cette technique, peut apparaitre satisfaisante dans une logique d’élimination de la plaque
dentaire. Quoique... Les bactéries supra-gingivales ne sont pas pour autant complétement
éliminées comme le suggère les graphiques ci-dessus. Et puis c’est une technique trop agressive
pour le parodonte qui subit des pressions a répétition et l’incite a « fuir » en provoquant une
perte d’attache. L’idée, la recommandation technique est donc de favoriser un massage cible a
l’intérieur du sulcus, technique pas évidente mais qui s’inscrit dans le concept d’apprentissage
ITOP.
J’ai a ce titre une question : Identifier sur le Net plusieurs vidéos de recommandations de
technique de brossage – au moins 5- et donner votre avis sur les contenus ?
L’idéal, je sais difficile d’entrer en conflit avec des habitudes d’hygiène séculaires, est d’utiliser
une brosse monotouffe et tel un stylo l’utiliser dans le sillon gingival avec un angle de 45° par
rapport a la couronne clinique. Efficacite garantie mais il faut du temps, de l’entrainement, de
conseils, pour tendre vers l’excellence.
Q : Pour conclure, vous laissez de cote le fil interdentaire, les brosses a dents électriques
mécaniques, voir même le dentifrice ?
Conclusion un peu courte mais qui reflète assez bien la pensée actuelle selon nos critères
d’acceptabilite, d’efficacite et de non traumatisme. La nouveaute vient que les nouvelles
technologies de brossettes ont la capacite de pénétrer la quasi-totalite des espaces interdentaires
et de désorganiser le biofilm. Le fil interdentaire peut donc a ce titre passer aux oubliettes,
d’autant qu’il est difficile de raisonner en termes de croissance de plaque dans des espaces si
serrés. Il faut se concentrer sur les priorités majeures. Je partage votre avis sur l’usage des
brosses a dents électriques. Par contre les brosses a dents type Sonic peuvent trouver des
indications dans des populations spécifiques (handicapés, seniors, etc..) ou la préhension
manuelle de la brosse a dents pose problème.
Le dentifrice ? C’est un produit stratégique, essentiel, prioritaire pour les enfants et adolescents.
Car dentifrice égal fluor. L’indication n’est pas discutable et non négociable. Pour les adultes
???
Il faut bien une conclusion…. Vous l'avez compris nous sommes dans un système de
prophylaxie qui représente une mutation certaine par rapport a ce que des générations de
praticiens et d'individus ont applique. Ce n'est pas une remise en question des concepts
initiaux, nous parlons ici d'évolution propre a régler le dernier chainon manquant a nos
pratiques: maintenir une dent saine et son environnement tout au long de sa vie dont il est de
notre responsabilite de prendre en considération. !
J'ai beaucoup axe cet enseignement sur les adultes jeunes et "sains" afin de faire prendre
conscience que vous êtes tous concernés, même si la littérature scientifique dit qu'il est
difficile d'accéder aux espaces interdentaires en situation «normale". Les concepts sont faits
pour être remis en cause surtout si les situations observées ne sont pas favorables. Prévenir
oui, mais en se donnant les moyens et les techniques pour atteindre nos objectifs. Prochaine
étape a laquelle il faut réfléchir: Quid des enfants et petits enfants pour anticiper les lésions
carieuses interproximales?
Enfin, toujours appliquer a soi-même ce que nous recommandons aux autres.
En résumé :
1. La désorganisation du biofilm est la priorite d’une prophylaxie individuelle de qualite
2. Nous ne parlons plus de contrôle mécanique de la plaque dentaire
3. Les brosses a dents doivent être a brins souples et comporter un nombre de brins
nécessaires et suffisants pour répondre a l’objectif (5500)
4. La technique de brossage de Bass doit être remise en question
5. Privilégier des brosses a dents monotouffe et orienter les brins a 45° de l’axe dentaire
dans le sillon supra-gingival
6. La quasi-totalite des espaces interdentaires doivent être pris en considération
7. Les brossettes interdentaires doivent pouvoir pénétrer et remplir l’intégralite de
l’espace interdentaire
8. Le fil interdentaire doit être marginalise, de même que les brosses a dents électriques
mécaniques
9. Une sonde colorimétrique calibrée est nécessaire afin d’évaluer le diamètre de
l’espace interdentaire
10. Considérer que le brossage dentaire est indissociable de la gestion des espaces
interproximaux
11. A aucun moment, le rôle du dentifrice en tant qu’apport de fluorures n’est remis en
question a l’enfance et adolescence