Prostatites et Pyélonéphritesdu sujet âgé
Diagnostic, traitement
Florence ADERService de Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon
Généralités
Stérilité (hors partie distale urèthre)
Colonisation = bactériurie asymptomatique
Contiguïté réservoir++ de flore naturelle cutanée, génitale et digestive :
BGNCGPAnaérobies
UROSEPSIS
IU = 40% des infections nosocomiales
GénéralitésFacteurs anatomiques :AdénomeCancer in situCalculs
Facteurs urodynamiquesAtonie HypertonieRPM miction par regorgementIncontinence
Pathologie(s) sous jacente(s) DiabèteDénutritionMaladie neurodégénérativeCancer ex situ…
Facteur mécaniqueSAD
Facteurs infectieuxChlamydiae trachomatisGonocoqueMycoplasme
Dysrégulation de la fonction Immunitaire
Facteur médicamenteux
GénéralitésFacteurs anatomiquesUrèthre courtCancer in situ Calculs
Facteurs urodynamiquesAtonie HypertonieRPM miction par regorgementAtonie urétérale = RVRIncontinence
Pathologie(s) sous jacente(s)DiabèteDénutritionMaladie neurodégénérativeCancer ex situ …
Facteur mécaniqueSAD
Facteurs infectieuxColonisationCystite(s)
Dysrégulation de la fonction Immunitaire
Facteur médicamenteux
Généralités
PhysiopathologieMécanisme d’acquisition en l’absence de sonde
Facteur dominant = virulence bactérienne
Agression tissulaire par l’uropathogène
IU non compliquée
Voie ascendanteVoie ascendante
Flore digestive, génitale, cutanée
Facteur dominant = terrain
IU compliquéesSUJET ÂGÉ
Voie hématogène : bactériémie à Staphylococcus aureus, BK = RARE
Rem : risque d’inoculation directe post-biopsie trans-rectale = 1%
PhysiopathologieMécanisme d’acquisition en présence de sonde
• Acquisition lors mise en place sonde : « extraluminale à l’insertion ».
• Acquisition par voie endoluminale : système clos = Tps-dpdce 100% à 30 j.
• Acquisition par voie extraluminale ou périurétrale.
Physiopathologie
Prostatites et PNA communautaires
Surviennent majoritairement dans un contexte
d’anomalie de l’arbre urinaire
Prostatites et PNA nosocomiales
surviennent majoritairement dans un contexte de
sondage urinaire
Prostatite
• Reflux dans les canaux prostatiques d’urine infectée.
• Une IU fébrile chez l’homme > 60 ans est une prostatite jusqu’à preuve du contraire
• 3 entités connexes :– Prostatite aiguë– Prostatite chronique– Syndrome pelvien douloureux chronique
Prostatite aiguë : diagnostic clinique
I. Fièvre– Canalaire + frissons – Mais aussi :
• Isolée• atténuée
II. SF U : brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie, dysurie, rétention aiguë d’urine
III. TR : douleur, grosseur = « exquisite tenderness »
TRIADETRIADE
Ne pas omettre la recherche : contact lombaire ? Orchiépididimyte ?
Prostatite aiguë : diagnostic paraclinique
Biologie :
• Sd inflammatoire : PNN - CRP – PCT
• MST Sérodiagnostics :
– Chlamydiae trachomatis – Mycoplasma.
Prélèvements Gonocoque si contexte évocateur
• PSA :– Non recommandés à titre systématique– 60 %
• HC
• ECBU – 2ème et fin de jet :– Leucocyturie 104/ ml– Bactériurie 104 UFC/ml
Imagerie :
ECHOGRAPHIE des VOIES URINAIRES
– Externe : reins, lithiase, obstacle– Interne (endo-rectale) : abcès,
taille, volume
Épidémiologie microbienne France• Institution-dépendant
• Typologie bactérienne– Bacilles Gram négatifs = entérobactéries ~ 85-90%
• Escherishia Coli 80 %• Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella…
– Cocci Gram positifs ~ 10-15%• Staphylococus aureus• Staph coagulase négatif• Streptocoque D : Enterococus fecalis, Enterococus faecium• Streptocoque B
• Pression de sélection ATB = BMR– BGN : Pseudomonas aeruginosa– CGP : SARM, ERV
Traitement
Gradient de diffusion prostatique ?
lactamines lactamines
FAIBLE MOYENNE BONNE
FluoroquinolonesTMP-SMX
FluoroquinolonesTMP-SMX
Optimisationpar
inflammation
DoxycyclineAminosides
DoxycyclineAminosides
GlycopeptidesGlycopeptides
AINS
Traitement - Recommandations
• En phase aiguë : départager gravité
– Forme grave = sepsis sévère/choc, diabète, obstacle, BMR = bithérapie IV
• C3G ou FQ • + Aminoside
– Forme peu sévère = monothérapie PO• FQ
• Relais oral secondaire : FQ ou TMP-SMX > C3G orales
• Durée minimale = 3 semaines
Fluoroquinolones et prostate
Naber KG et al., 1993
Question fréquemment posée : C3G orales ?
Biodisponibilité orale
Pic sérique (mg/ml)
Ceftriaxone Rocephine® ou
Cefotaxime Claforan®1 g IV / 100 à 150
Cefpodoxime Orelox®
ou
Cefixime Oroken®
400 mg PO 40 à 50 % 5 à 10
Cmax médiocre POmais concentration
physiologique x 50 à 100 U / sérum
Traitement - Recommandations
• Pas d’AINS
• CAT abcès ?– Microabcès = médical 5 mm : ponction echoguidée ou chirurgie
• Miction et RPM ?– < 100 ml : -bloquant– > 100 ml et/ou obstacle : discuter KT sus-pubien
Wagenlehner FME et al., Int J Antimicrob Ag. 2005
Ceux qui posent problème…• Entérocoques :
– Toujours résistants aux Céphalosporines– TMP-SMX : sensible in vitro, mais peu efficace in vivo– E. fecalis :
• Haut niveau de R Genta : Amox + GP– E. faecium résistant GP (ERV) :
• Rifamycine + Furane• Linezolide (diffusion ?)
• SARM : GP Rifa
• E. coli : si NAL (Négram) R : attention sensibilité diminuée aux FQ
• Pseudomonas aeruginosa Multi-R : Colimycine IV
• BGN BMR : infectiologue au cas/cas [email protected]
Prostatite chronique infectieuse
• Symptômes > 3 M• Bactériurie > 103 CFU/ml• Manœuvre de Stamey• Version « allégée » de Nickel :
– 1 ECBU « standard » 2ème jet
– 1 ECBU post-TR
• Autres examens :– Echographie prostate
endorectale
– PSA
– Cytologie U UIV et/ou endoscopie UV
– BK U : leucocyturie aseptique
– Documentation bactériologique : 5 à 10 % prostatites chroniques totales
– Problème = DIFFUSION
– Priorité : FQ et TMP-SMX en fn ATBG
– 4 à 12 semaines (6 sem usuel)
– Multi récidives :•Ttmt ATB au très long cours•Indication chirurgicale ?
Résection endoscopiqueProstatectomie totale
Cure ATB prolongée ?
TMP-SMX F x 2/j – 12 sem = 40 % cure
Rem 1 : une prostatite chronique bactériologiquement documentée, sb aux FQ et qui n’est pas guérie par 3 à 6 sem de traitement FQ a peu de chance d’êtreguérie par d’autres agents antibactériens.
Rem 1 : une prostatite chronique bactériologiquement documentée, sb aux FQ et qui n’est pas guérie par 3 à 6 sem de traitement FQ a peu de chance d’êtreguérie par d’autres agents antibactériens.
Rem 2: Il n’y a aucune évidence du bénéfice de plus de 6 sem de traitement ATB Rem 2: Il n’y a aucune évidence du bénéfice de plus de 6 sem de traitement ATB
Pyélonéphrite aiguë
• Majoritairement • Sonde U /S• Facteur favorisant dominant : sondage U• > 60 a : écologie plus diversifiée au sein des
BGN :– E. coli = 60% (vs 80%)– ~ 35 % : Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas
• Mais aussi : – ID : Staphylococcus aureus, Candida– Diabète – anaérobies (Clostridium) – PNA
emphysémateuse
Pyélonéphrite aiguë – diagnostic clinique
I. Fièvre– Canalaire + frissons – Mais aussi :
• Isolée• atténuée
II. SF U : brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie, dysurie, rétention aiguë d’urine
III. Douleurs lombaires
Pyélonéphrite aiguë : diagnostic paraclinique
Biologie :
• Sd inflammatoire : PNN - CRP – PCT
• HC
• ECBU – 2ème et fin de jet SU– Leucocyturie 104/ ml– Bactériurie 103 UFC/ml
Rem : > 105 UFC/ml si abs leucocyturie
Imagerie :
ECHOGRAPHIE des VOIES URINAIRES
Taille reins, lithiase, obstacle
Pyélonéphrite aiguë : traitement ATB
• À débuter dès les prélèvements effectués
• Forme simple = monothérapie– C3G IV – FQ PO si pas de vomissements ou IV
• Forme compliquée = obstacle, diabète, choc septique, BMR = bithérapie IV
– C3G IV ou FQ IV– + Aminoside DUJ (72h)
• Adaptation à l’antibiogramme +++, si colonisation BMR
• Relais PO à 48h d’apyrexie
Pyélonéphrite aigue : durée traitement
• Non compliquée:– 10 à 15 jours, – traitements de 5 à 7 jours décrits dans formes
moyennes à modérées
• Compliquée : ID, diabète, choc septique:– 21 jours au moins, voire plus si lithiase en
place
Pyélonéphrite aiguë : priorité à la désobstruction
• Étage urétéral : sonde double J
• Étage rénal : Néphrostomie per-cutanée
Pyélonéphrite aiguë : suivi• Fièvre disparaît en 48 – 72 h
• Causes d’échec– BMR– Lithiase– Abcès rénal : néphrite bactérienne focale : Uroscan ?
• ECBU de contrôle:– 48 h post-traitement– 4 à 6 sem post-traitement
Stratégie de prévention : quoi de neuf ? Antibiocycle
ATB en continu ou discontinu avec même molécules (FQ ou -lactamines) ?
• Pas de preuve suffisante pour la recommander : effets II, allergie…(19 études contrôlées, 2 méta analyses)
• Peu de bénéfice en terme d’infection clinique : récidive(s) à terme
• risque écologique par pression de sélection sur flore digestive : BMR x 2 sous Ciprofloxacine
Elden, Arch Phys Med Rehabil, 1997;78:468-70
• PRINCIPE : 1 prise unique hebdomadaire alternée d’un antibiotique A ou B
• Objectif principal : éviter IUS chez blessés médullaires sous sondages intermittents,
• Objectifs secondaires : tolérance,consommation ATB, BMR en anal (entérobactéries BLSE)
Salomon J et al., JAC 2005
Antibiothérapie par cycle : antibiocycle
Antibiocycle
• 38 patients suivis 2 ans• 22 hommes / 16 femmes• Age : 46 ans• 32 paraplégiques, 6 tétraplégiques• Tous : sondage intermittent sur vessie
neurologique• Historique :
– 9,4 IUS / patient an– 0.75 IUF / patient an – 150 PNA, 40 prostatites, 7 orchi-épididymites, – 50 hospitalisations
Antibiocycle• 4 ATB :
1. Nitrofuranes Furadantine®2. Fosfomycine Monuril® Uridoz®3. trimethoprime-sulfaméthoxazole Bactrim®4. Céfixime Oroken®
• Sous antibiocycle : – 1,84IUS / patient / an – 0.31 IUF / patient / an – 13 PNA, 6 prostatites, 7 hospitalisations
• Tolérance : très bonne, pas de grade 2, aucun arrêt TT
• BMR : 6 porteurs au départ, 2 persistants !
• Manque : étude randomisée prospective contrôlée
Variables Avant Après p
IUS 9.4 1.84 0.0002
IUF 0.74 0.31 0.04
Orchite 7 0
Pyélonéphrite 150 13
Prostatite 40 6
Hospit/an 0.23 0.09 0.0012
Jour hospit 3.97 1.18 <0.0001
Jours ATB 111 56 0.01
Large spectre 77 12 <0.0001
ECBU + 98.4% 31.8% <0.0001
% BMR 52 6 <0.0001
Patients BMR 6/38 2/38
• PHRC 2007• Multicentrique• Vessie neurologique équilibrée• Autosondages X 5 à 6 / jour• Multiples infections urinaires > 6 / an• Randomisée double aveugle• Etude de l’efficacité de l’antibiocycle• 1 prise hebdomadaire forte dose• Oroken / Monuril vs placebo
PACHIU