PLAN Introduc)on
Méthodologie clinique générale
Les modèles en psychopathologie
Pôle de souffrance névro)que
Pôle de souffrance psycho)que
Pôle de souffrance narcissique iden)taire
Approche psychosoma)que
INTRODUCTION
La psychopathologie peut être définie comme approche visant une compréhension raisonnée de la souffrance psychique
‐ Approche
‐ Compréhension raisonnée
‐ Souffrance psychique
Prendre soin / traiter / guérir
MÉTHODOLOGIE CLINIQUE GÉNÉRALE
Les opéra)ons méthodologiques fondamentales
⇒ Refus ⇒ Retournement ⇒ Déplacement sur le disposi)f ⇒ Néga)vité ⇒ Associa)vité
L’actuel, l’adolescent, l’infan)le et le primaire
LES MODÈLES Dégénérescence
Fixa)on
Régression
Structure (J. Bergeret)
=> Structure psycho)que
=> Structure névro)que
=> Astructura)ons
Pôles de souffrance / Processualité / Posi)on schizoïde paranoïde / Posi)on dépressive / Triangula)on œdipienne
PÔLE DE SOUFFRANCE NÉVROTIQUE
La névrose : état du psychisme dans lequel les symptômes sont l’expression symbolique d’un conflit psychique qui trouve ses racines dans l’histoire infan)le du sujet et cons)tue un compromis entre le désir et la défense.
Le conflit est de nature sexuelle, irréduc)ble à l’éventuelle matérialité d’un incident, référé aux avatars de l’évolu)on libidinale. Le conflit est structurellement œdipien.
Le conflit névro)que se situe entre le surmoi et les pulsions sexuelles.
Trois grandes organisa)ons névro)ques : ⇒ hystérie de conversion ⇒ hystérie d’angoisse ⇒ névrose obsessionnelle.
Caractéristiques communes
Conflit entre surmoi et pulsions sexuelles
Conflictualité liée à l’histoire infan)le
Probléma)que fondamentalement œdipienne
Lien avec la réalité maintenu
Lien à l’objet maintenu à l’horizon de la psyché
Objet cons)tué comme autre et sexuellement différencié
Dynamique du refoulement
R/Q => . /Q
R : représenta)on refoulée
Des)ns de Q :
=> Conversion
=> R’/Q ; R’’ / Q
Conversion / Somatisation
Conversion :
‐ autoéro)smes, ‐ corps libidinalisé ‐ symbolisa)on secondaire
Soma<sa<on :
‐ défaillance des autoéro)smes ‐ corps mal libidinalisé ‐ symbolisa)on primaire
Deux théories de l’angoisse
1ère théorie de l’angoisse :
=> Le refoulement crée l’angoisse
2ème théorie de l’angoisse :
=> L’angoisse crée le refoulement
1ère théorie Hystérie de conversion
R / Q
Refoulement : . / Q
Conversion / Q
« Indifférence » au symptôme
1ère théorie Hystérie d’angoisse
R / Q
Refoulement : . / Q
Déplacement : R’ / Q
R’ : représenta)on phobique
R (interne) => R’ (externe)
Défense par la motricité ‐ évitement
1ère théorie Névrose de contrainte
R / Q
Refoulement : . / Q
=> Phobie du toucher : R’ / Q
Echec de la phobie => défenses complémentaires :
=> Réorganisa)on dans l’ordre de l’analité => Maîtrise / Emprise / Contrôle du dehors et du dedans => Isola)on => Annula)on rétroac)ve => Ritualisa)ons
PÔLE DE SOUFFRANCE PSYCHOTIQUE
La psychose se caractérise par une transforma)on radicale du rapport du sujet à la réalité.
Cebe transforma)on entraîne une modifica)on profonde et durable de l’iden)té et de la personnalité.
Le sujet psycho)que ne raisonne pas dans le même registre que le sujet « normal », il ne reconnaît pas les mêmes échelles de jugement, les mêmes modalités d’approche du monde, les mêmes codes sociaux et les mêmes logiques de pensée.
Du fait de sa gravité, la psychose nécessite généralement une prise en charge intensive et parfois l’exigence d’hospitalisa)on du pa)ent.
Délire et hallucination Dans les psychoses, le lien consensuel avec la réalité est aboli ou par)ellement aboli. À la place, on assiste à l’émergence d’une néo‐réalité marquée par le délire et/ou l’hallucina)on.
Le délire ‐ la)n delirare : « sor)r du sillon » ‐ qualifie ce qui s’écarte de la réalité commune et la remplace radicalement. Délirer, c’est sor)r du réel sans pouvoir s’en rendre compte, dans la mesure où le délire passe, aux yeux du sujet délirant, pour le réel. Avoir conscience qu’on délire signifie qu’on a cessé de délirer.
L’hallucina)on est « une percep)on sans objet » (H. Ey, 1970)
Percep<on = sensa<on + interpréta<on
Troubles psychotiques brefs Bouffée délirante
La bouffée délirante présente un début aigu, en deux semaines ou moins. Passage rapide d’un « état » non psycho)que à un « état » psycho)que. Le délire ou les hallucina<ons ne sont pas organisés autour de thèmes précis.
L’humeur est variable, allant de l’ababement à l’agressivité ou au sen)ment de toute puissance comme dans les phases maniaques. La bouffée délirante disparaît en quelques semaines voire en quelques jours. La cessa)on complète est effec)ve en moins de trois mois : diagnos)c différen)el avec la schizophrénie. Au delà, la bouffée délirante signe l’entrée dans un processus psychopathologique au long cours.
Aspects psycho dynamiques
La bouffée délirante est liée à une rupture interne et au surgissement d’un élément qui envahit la psyché et « demande » à être intégré et signifié. Classiquement, on associe bouffée délirante et stress, c’est‐à‐dire une accumula)on d’événements qui affectent le sujet (deuil, rela)on affec)ve conflictuelle, difficultés professionnelles). Ces facteurs sont plus ou moins intenses, mais on peut penser que, soit par leur intensité, soit par leur significa)on, ils entrent en contact avec des éléments de l’histoire du sujet qui, jusque là, n’avaient pas trouvé d’expression psychique. Il se produit alors un « court‐circuit » psychique. Un débordement interne ramène à la conscience, sous forme délirante ou hallucinatoire, différents éléments insuffisamment subjec)vés de l’histoire du sujet.
Traitement
Trois formes, associées ou disjointes :
=> Un traitement médicamenteux qui favorise la cessa)on des symptômes (délire, hallucina)on, troubles de l’humeur).
=> Un traitement ins)tu)onnel (hospitalisa)on) : soin médicamenteux et soin ins)tu)onnel qui favorise les possibilités de contenance et d’élabora)on psychiques.
=> Un soin psychothérapeu)que (individuel et/ou familial) pour tenter d’éclairer le sens de la bouffée délirante, la façon dont elle s’inscrit dans l’histoire individuelle et familiale. Le traitement psychothérapeu)que s’efforce d’aider le sujet et son entourage dans le processus de subjec)va)on.
Trouble psycho<que puerpéral
Après un accouchement, toute mère traverse, de façon plus ou moins marquée, une période dépressive qui s’estompe en quelques jours : « baby blues ».
La psychose puerpérale : éclosion d’un délire, parfois risques suicidaires, agita)on motrice, violence dirigée effec)vement ou fantasma)quement contre le nouveau‐né ou, à l’inverse, peur de faire mal au bébé.
Cet épisode prend généralement fin après quelques jours ou quelques semaines mais il peut également, lorsque les troubles se prolongent, signer l’entrée dans un processus psychopathologique au long cours (schizophrénie, psychose maniaco‐dépressive).
Aspects psycho dynamiques
L’accouchement : bouleversement corporel intense.
Réorganisa)on de l’iden)té et de la place du sujet dans la lignée familiale. La femme, en devenant mère, change de statut généra)onnel.
Cebe révolu)on iden)taire et intergénéra)onnelle entre en contact avec un ou plusieurs éléments de l’histoire du sujet non suffisamment intégrés au moi.
Si, dans l’histoire familiale, on rencontre un élément caché, honteux, non dit, qui fait porter sa marque sur la psyché de la jeune maman, sans pour autant être subjec)vé alors, dans ce moment de réorganisa)on profonde de la lignée familiale, il surgit et exige d’être pris en compte.
Traitement
Le traitement associe trois types de soins.
=> Un soin médicamenteux qui vise l’abénua)on des symptômes.
=> Un soin ins)tu)onnel avec hospitalisa)on pendant quelques jours ou quelques semaines.
=> Un soin psychothérapeu)que qui permet à la fois à la jeune mère de cons)tuer ou recons)tuer les fondements de son fonc)on maternelle et, éventuellement, d’intégrer les éléments de son histoire qui ont surgi sous forme de délire, d’hallucina)on ou d’angoisse
Troubles psychotiques au long cours
Les formes de schizophrénie
Les formes de paranoïa
Psychose Maniaco – dépressive (PMD)
Mélancolie délirante
La schizophrénie Plan
• GÉNÉRALITÉS • HISTORIQUE • DÉFINITION • EPIDÉMIOLOGIE • CLINIQUE • ÉVOLUTION • DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL • ÉTIOLOGIE • TRAITEMENT • ÉLÉMENTS PSYCHO DYNAMIQUES
Généralités • Affec)on fréquente
• Évolu)on prolongée et invalidante.
• La schizophrénie appar)ent au groupe des psychoses chroniques : délire et perte du sens de la réalité
• Symptomatologie variable d’un pa)ent à l’autre
• Plusieurs formes cliniques
• Plusieurs formes d’évolu)on possibles
• Facteurs é)ologiques variés. Pas de cause unique
Historique
Kraepelin (1899) regroupe sous le nom de démence précoce les pa)ents abeints d’hébéphrénie, de catatonie et de démence paranoïde du fait d’une évolu)on vers un déficit intellectuel qui paraissait inéluctable.
Bleuler (1911) crée le terme schizophrénie : « esprit coupé ». Le déficit intellectuel ne représente pas une évolu)on inéluctable, même s’il persiste presque toujours des séquelles.
La schizophrénie est une altéra)on de la pensée, du sen)ment et des rela)ons avec le monde extérieur d’un type spécifique et qu’on ne rencontre nulle part ailleurs (Bleuler)
Cebe altéra)on est due à une scission des fonc)ons psychiques ou dissocia1on qui se traduit au niveau clinique par la discordance.
Pour Bleuler, la schizophrénie représente plus un groupe de maladies qu’une en)té nosologique proprement dite.
Historique suite
Définition
« La schizophrénie désigne un ensemble de troubles où dominent les idées délirantes, l’incohérence verbale, l’ambivalence, les hallucina)ons mal systéma)sées, et de profondes perturba)ons affec)ves (détachement et étrangeté des sen)ments). Ces troubles ont tendance à évoluer vers un déficit et une dissocia)on de la personnalité » (H. Ey)
Épidémiologie La schizophrénie est l’une des affec)ons mentales les plus fréquentes
Elle concerne environ 1 % de la popula)on, soit 600 000 personnes en France
Elle touche autant les hommes que les femmes. Chez les hommes le début semble plus précoce et les formes sont plus sévères
La schizophrénie apparaît à la fin de l’adolescence le plus fréquemment, ou chez le jeune adulte (entre 15 ans et 35 ans)
Clinique Avant la décompensa<on proprement dite, on peut noter des difficultés chez le futur sujet schizophrène : retards d’appren)ssage, maladresse, caractère rêveur, isolement (personnalité schizoïde), méfiance, pensée magique, croyances irra)onnelles
Début aigu : bouffée délirante, éclosion d’un délire polymorphe dans ses thèmes. Fluctua)ons de l’humeur, angoisse… Sen)ment d’être observé sans cesse, possédé, qu’on viole les pensées, sensa)on d’être en contact avec le monde en)er, impression de voir des signes qui sont personnellement adressés (télé, radio…)
Différencier la bouffée délirante en tant que telle et l’éclosion de la schizophrénie : dimension temporelle. Facteurs de mauvais pronos)c de la bouffée délirante : délire pauvre, absence d’angoisse, rareté de signes rela)fs à l’humeur
Clinique 1 La schizophrénie évolue par poussées entrecoupées d’intervalles libres ou évolu)on vers la chronicité dès la fin de l’accès aigu inaugural.
Début progressif : baisse du rendement intellectuel, fléchissement scolaire en l’absence de contexte source
Modifica)on des croyances : ac)vités ésotériques (magie, occul)sme), adhésion à une secte ; croyance forte dans des phénomènes surnaturels
Modifica)on de l’affec)vité : isolement de plus en plus marqué ; opposi)on systéma)que ; pensée allusive (secrets, hermé)sme) ; discours peu cohérent ; présenta)on bizarre (inversion des vêtements adaptés aux saisons) ; agressivité
Troubles des conduites : addic)on, anorexie, errance
Clinique 2 Appari)on progressive d’idées délirantes, d’hallucina)ons ou de symptômes dépressifs atypiques
Hypochondrie et dysmorphophobie. Plaintes variables, non organisées, sensa)ons de modifica)ons corporelles (miroir) ; sen)ment d’étrangeté, de dépersonnalisa)on
Syndrome posi)f : hallucina)ons et délire
Syndrome néga)f : fermeture, distance, appauvrissement du discours, apragma)sme, retrait social, froideur affec)ve
Désorganisa)on, dissocia)on
Clinique 3 Le délire (delirare : sor)r du sillon) est la conséquence d’une expérience pathologique du sujet (esprit, corps, monde)
Le délire a une triple fonc)on :
1 ‐ Il exprime l’expérience interne du sujet, il « parle » ou « peint » le monde interne
2 ‐ Il parle de l’histoire du sujet, de son histoire subjec)ve, de ce qu’il a vécu
3 ‐ Il est une tenta)ve de guérison en essayant de donner un sens à l’expérience du sujet
Clinique 4 Forme paranoïde (schizophrénie paranoïde ou syndrome d’influence) : différent de la paranoïa (délire organisé, parfois assez convaincant)
Le délire est polymorphe, mal organisé, non systéma)sé. Pas de structure ni de lien cohérent entre les thèmes
L’adhésion du sujet à son délire peut être rela)ve, fluctuante
Hallucina)ons
Discours incohérent, contradictoire
Angoisse importante pouvant entraîner des troubles du comportement auto ou hétéro agressifs
Désorganisa)on intellectuelle
Troubles du langage : altéra)ons phoné)ques ()mbre de la voix, prononcia)on), néologismes, peu ou pas de prise en compte de l’interlocuteur
Troubles du cours de la pensée : accéléra)on, ralen)ssement, fading
Pas d’abeinte des capacités mnésiques ou intellectuelles. Mais souvent impossibles à u)liser.
Troubles aben)onnels
Clinique 5
Désorganisa)on de la vie affec)ve : indifférence ou expériences intenses
Réac)ons non appropriées, paradoxales, imprévisibles
Maniérisme, a|tudes empruntées, sourires ou rires non mo)vés
Clinique 6
On dis)ngue quatre grandes formes cliniques
1 ‐ Schizophrénie paranoïde
2 ‐ Schizophrénie désorganisée
3 ‐ Schizophrénie catatonique
4 ‐ Schizophrénie résiduelle
Formes cliniques
Schizophrénie paranoïde
C’est la forme la plus fréquente
Délire et hallucina)ons audi)ves, cénesthésiques, psychomotrices
Symptômes néga)fs au 2ème plan
Evolu)on :
‐ Améliora)on (diminu)on du délire)
‐ Forme déficitaire (schizophrénie résiduelle)
‐ Poussées
Schizophrénie désorganisée (hébéphrénie)
Début précoce (entre 15 et 25 ans), progressif ou brutal.
La désorganisa)on et les symptômes néga)fs sont au 1er plan
Pas de délire manifeste. Il peut être latent mais il est pauvre
Peu ou pas d’affects. Aspect puéril
Importante détériora)on
Évolu)on parfois entrecoupée de poussées délirantes vers une forme d’au)sme
Pronos)c médiocre
Schizophrénie catatonique
Forme rare aujourd’hui (médicaments)
Discordance motrice : catalepsie, a|tudes corporelles
Immobilité, néga)visme, raideur du corps, mu)sme, refus de tout contact
Etat stuporeux : pa)ent replié sur lui‐même, absence de réac)on aux s)mula)ons
Parfois obéissance automa)que aux ordres donnés
Schizophrénie résiduelle
Suite à la symptomatologie bruyante (délires, hallucina)ons)
Persistance des symptômes néga)fs
Contact social faible, chronicité
Affects émoussés
Autres formes
Schizophrénie simple : installa)on insidieuse de symptômes néga)fs Pas de délire ni d’hallucina)ons. Forme peu grave d’hébéphrénie
Troubles schizo affec<fs : présence mixte de symptômes thymiques (varia)ons de l’humeur : manie, dépression) et de symptômes schizophréniques. Évolue par poussées. Pas de déficit marqué dans les intervalles libres
Évolution globale Taux de mortalité élevé : 10 % de décès par suicide
Évolu)on par poussées : réappari)on du délire, des hallucina)ons, des troubles de l’humeur Évolu)on con)nue : régression, incohérence, symptômes installés Mixte : fond symptoma)que permanent (symptômes néga)fs) et poussées transitoires (symptômes posi)fs)
‐ 20 à 25 % des pa)ents ne présenteront plus de signes patents et auront une inser)on socioprofessionnelle considérée comme normale
‐ 50 % des pa)ents présenteront une forme intermédiaire (accès récurrents ou symptomatologie modérée)
‐ 20 à 25% présenteront une forme grave de la maladie (délire permanent, symptômes déficitaires) : hospitalisa)on prolongée ou prise en charge permanente
Diagnostic différentiel Délire chronique systéma<sé : délire organisé
Bouffée délirante aiguë : évolu)on dans le temps
Troubles affec<fs : pas de dissocia)on ni de délire
Affec<ons neurologiques : tumeur, trauma)sme, infec)on ; présence de signes de localisa)on
Syndromes confusionnels : troubles de la vigilance
Démence sénile : abeintes cogni)ves majeures
Troubles névro<ques : présence du sujet, pas de dissocia)on
Troubles iden<taires narcissiques : présence du sujet même si mécanismes de défenses (clivage, projec)on, déni)
Étiologie Facteurs géné<ques :
=> Risque de 10 à 12 % chez frères et sœurs et enfants de pa)ents schizophrènes.
=> Risque de 50 % chez jumeaux homozygotes même élevés séparément
Facteurs environnementaux :
‐ Complica)ons ante et péri natales ‐ Contexte familial
=> Présence conjointe de facteurs géné<ques (prédisposant) et de facteurs environnementaux
Traitement
Approche pharmacologique, psychothérapeu)que et sociale
‐ Pharmacologie : neurolep)ques (Aldol), an)psycho)ques (Risperdal) => Risque de rechute : 70% sous placebo ; 25% sous neurolep)ques 3 à 4 semaines avant effet => Effets indésirables : somnolence, aggrava)on des symptômes néga)fs,
dépression, syndrome extrapyramidal, suicide
‐ Psychothérapie : ins)tu)onnelle (hôpital), groupale (groupes d’expression) et/ou individuelle
‐ Sociale : ergothérapie, ateliers protégés, emplois protégés, protec)on des biens
Éléments psycho dynamiques
Il s’agit d’aider le pa)ent à trouver une significa)on aux expériences indicibles qu’il vit : préven)on de la construc)on du délire.
La ques)on de l’origine :
‐ mésorganisa)on de la scène primi)ve
‐ mésorganisa)on du lien intergénéra)onnel
‐ fantasme d’autoengendrement
La ques)on des différences
‐ Différence des sexes
‐ Différence dedans/dehors
Pathologies qui ont en commun avec la schizophrénie :
=> Un délire (+ structuré) => Un caractère chronique
Mais pas de symptômes néga<fs
Le délire : construc)on d’un convic)on non fondée sur les données du réel et non partagée par le groupe culturel auquel le pa)ent appar)ent.
Le pa)ent n’a pas conscience de délirer et adhère totalement à sa convic)on
DÉLIRES CHRONIQUES
La nosologie tradi)onnelle dis)ngue plusieurs types de délires chroniques non schizophréniques :
=> la psychose hallucinatoire chronique (PHC, prédominance hallucinatoire, rabachée à la schizophrénie, dont elle cons)tuerait une forme d’appari)on tardive)
=> la paraphrénie (où prédominent les mécanismes imagina)fs)
=> les délires paranoïaques (délire de jalousie, persécutoire, érotomaniaque, mégalomaniaques, etc.)
Les délires
=> persécu<on : on en veut au sujet, on le spolie, on le vole, etc.
=> grandeur : le sujet a des pouvoirs spéciaux, descendance illustre
=> jalousie : le sujet croit que son conjoint est infidèle
=> amour : la pa)ente croit qu’une personne célèbre l’aime (érotomanie délirante décrite par de Clérambault)
=> revendica<on : délires quérulents au cours desquels le sujet entreprend des ac)ons judiciaires
=> religion : le sujet vit une expérience mys)que pathologique
Ces délires ont en commun une altéra<on de la compréhension des inten<ons et des ac<ons d’autrui
Les thèmes délirants
Les délires paranoïaques
Selon Kraepelin (1919), la paranoïa se caractérise par un délire systéma)sé, sans hallucina)ons, de début tardif, ne guérissant pas, mais n’entrainant pas une détériora)on inéluctable.
Elle se dis)ngue de la démence précoce (début précoce, mauvais pronos)c, détériora)on mentale, troubles des affects) et de la paraphrénie (forme intermédiaire : délire systéma)sé con)nu, hallucina)ons, pas de démence terminale)
Le délire doit durer plus d’un mois et impliquer des situa)ons plausibles (être poursuivi, empoisonné, contaminé, aimé à distance, trompé par son partenaire ou abeint d’une maladie). Des hallucina)ons olfac)ves ou tac)les peuvent être associées
Caractéristiques
Construc)on délirante permanente et inébranlable (convic<on délirante) organisée en secteur
Développement insidieux chez une personne en milieu de vie ou plus âgée
Pas d’altéra)on des autres fonc)ons mentales : le pa)ent garde souvent une bonne inser)on professionnelle et sa vie sociale peut rester sa)sfaisante
Formes particulières
Jalousie pathologique = délire de jalousie = jalousie morbide = jalousie psycho)que = Cf. Othello (Shakespeare)
Erotomanie délirante
Délires quérulents et processifs
Folie à deux = trouble psycho)que partagé = trouble délirant induit
Psychose migratoire
Psychose carcérale
Erotomanie délirante
Elle concerne essen)ellement les femmes.
La pa)ente (la plupart du temps elle vit seule) est convaincue qu’une personne célèbre ou inaccessible est amoureuse d’elle.
Elle croit que cet homme l’aime mais qu’il est incapable de lui révéler son amour, qu’il est contraint de le lui cacher et d’agir de manière contradictoire pour diverses raisons. Mais il lui fait passer des messages implicites.
Erotomanie délirante suite
La convic)on est généralement très forte
Evolu)on en 3 phases selon de Clérambault : espoir, dépit, rancune (la troisième étant associée à la dangerosité)
L’érotomanie délirante peut se développer dans le cadre d’une schizophrénie
Jalousie pathologique
Plus fréquente chez l’homme, en par)culier dans l’alcoolisme
Dangerosité poten)elle : risque d’agression physique, d’homicide ou de suicide (lorsque le conjoint le quibe)
Croyance anormale (fondée sur des bases erronées et inaccessible aux arguments ra)onnels) que le conjoint est devenu infidèle
D’autres idées délirantes peuvent être associées : complot du conjoint contre le pa)ent, tenta)ve d’empoisonnement, d’affaiblissement de ses capacités sexuelles ou de transmission d’une maladie vénérienne
Jalousie suite
Le pa)ent surveille son conjoint, se montre inquisiteur, irrité, agressif, voire menaçant ou violent Sa personnalité serait caractérisée par une faible es)me de soi, un décalage entre ambi)ons et succès et une grande importance accordée à son statut social La jalousie pathologique peut être associée aux troubles suivants :
schizophrénie paranoïde alcoolisme trouble de la personnalité dépression toxicomanie abeinte cérébrale organique : infec)on, tumeur, affec)on dégénéra)ve
Hypochondrie délirante
Croyance inappropriée dans le fait d’être abeint par une maladie
A dis)nguer des croyances hypochondriaques survenant au cours de la schizophrénie ou d’un épisode mélancolique (pouvant aller jusqu’au syndrome de Cotard = délire de néga)on d’organe)
Délires quérulents
Le pa)ent effectue plaintes et revendica)ons à l’égard des autorités (forme quérulente) ou entreprend une succession d’ac)ons judiciaires (forme processive)
Les délires de revendica)on peuvent également prendre d ’autres formes : délires réformistes délires de filia)on sinistrose délirante délires d’inventeur méconnu
Psychose maniaco-dépressive (PMD)
La psychose maniaco‐dépressive (PMD), disparaît du vocabulaire de la psychopathologie actuelle (DSM 4) au profit de l’expression « troubles bipolaires »
Troubles bipolaires : alternance d’humeur dépressive et maniaque (agitée) ou hypomaniaque sans pour autant fonc)onner de façon psycho)que : troubles de l’humeur rabachés à la catégorie des troubles iden)taires – narcissiques (états‐limites)
Psychose maniaco‐dépressive : situa)ons dans lesquelles le pa)ent présente une alternance marquée entre des phases dépressives et des phases maniaques avec perte du lien au réèl.
PMD 1
Facteurs géné)ques
Les risques encourus par les enfants dont les parents présentent des troubles bipolaires sont élevés quel que soit l’environnement dans lequel ils sont placés (20 %)
Le traitement, la plupart du temps, est fondé sur les sels de lithium qui se montrent efficaces dans plus de la moi)é des cas. Le lithium a pour effet d’abénuer les changements d’humeur et de permebre au pa)ent de mener une vie à peu près normale sans les chocs représentés par le surgissement des phases maniaques ou dépressives
Le traitement médicamenteux – durant toute la vie dans un grand nombre de cas ‐ associe souvent un suivi psychothérapeu)que individuel
PMD 2
La psychose maniaco‐dépressive touche autant les hommes que les femmes.
Elle débute en fin d’adolescence, chez les hommes le plus souvent, par un épisode maniaque, chez les femmes par un épisode dépressif.
Les pa)ents présentent en moyenne quatre ou cinq épisodes maniaques en dix ans.
Entre les épisodes dépressifs et les épisodes maniaques, il y a récupéra)on complète : le sujet ne présente pas de symptôme par)culier.
PMD 3 Le début de l’épisode maniaque généralement rapide, de quelques heures à quelques jours. Humeur euphorique, excessive, exubérante.
Es)me de soi et op)misme ++. Le sujet devient agressif si on discute ses projets grandioses. La pensée s’accélère : sen)ment de penser très vite et tout le temps. Jeux de mots, mais sans liens humoris)ques. Accéléra)on du débit verbal.
Troubles du sommeil : le pa)ent ne dort plus mais ne se sent pas fa)gué. Mul)plica)on des ac)vités sexuelles, sociales, religieuses, qui entraînent l’hospitalisa)on (conduites d’exhibi)on, discours public incohérent, dépenses excessives).
Troubles corporels : diges)on difficile, transpira)on.
PMD 4
Moment dépressif : baisse de l’es)me de soi.
Sen)ment d’impuissance voire d’indignité.
La pensée se ralen)t, désintérêt pour le travail et pour le monde.
Troubles du sommeil : insomnie.
Le pa)ent ne peut plus se réveiller le ma)n.
PMD 5 Approche psychodynamique Cf. Freud (1917) : travail du deuil.
Double processus : travail de sépara)on et travail d’iden)fica)on
Alternance de moments dans lesquels le sujet « triomphe de l’objet » (phase maniaque) et d’autres dans lesquels il est « écrasé » par l’objet (phase dépressive)
La manie aurait pour objec)f, via le triomphe sur les con)ngences de l’objet, de n’avoir plus à craindre sa perte. Elle fonc)onnerait comme un gigantesque meurtre psychique de l’objet pour fondamentalement le trouver.
Psychose maniaco‐dépressive : L’objet, impossible à perdre au‐dehors est également impossible à ériger au‐dedans.
Mélancolie délirante
Sen)ment profond d’indignité : le pa)ent es)me qu’il ne mérite pas de vivre, qu’il est de trop, qu’il « dérange » le monde.
Passage à l’acte suicidaire déterminé, parfois précédé par une apparence d’améliora)on clinique (difficulté du soin)
Hospitalisa)on : traitement médicamenteux + Sismothérapie (parfois)
Freud (1917) : « L’ombre de l’objet tombe sur le moi »
Freud (1924) : « Pure culture d’ins)nct de mort »
Mélancolie délirante suite
Impossiblité d’une auto‐transforma)on. Pas de phase (ou rarement) de triomphe « sur » l’objet.
La fonc)on miroir de l’objet : l’ombre de l’objet qui tombe sur le moi c’est ce qui, du sujet, n’a pas été reflété par l’objet (R. Roussillon)
Noyau mélancolique
Souffrances narcissiques identitaires
2ème théorie de l’angoisse Freud 1926 « Inhibi)on, symptome et angoisse »
La perte et la ques)on du trauma)sme
La sépara)on et le travail de deuil