Séminaire de psychopathologie 14 janvier 2010 implications du modèle cognitivo-comportemental en psychopathologie Marie Bronnec (et Valérie Sabran)

séminaire de psychopathologie

14 janvier 2010

implications du modèle cognitivo-comportemental

en psychopathologie

Marie Bronnec (et Valérie Sabran)

• les troubles anxieux• la dépression

• les conduites addictives

• les troubles de personnalité

Les troubles anxieux

• Analyse fonctionnelle

• Information

• Objectif de la thérapie

• Hiérarchie des comportements problèmes

• Évaluation quantitative

Les troubles anxieux : information

• Boucle de l’anxiété : modèle cognitif

• Règles de base de l’anxiété

- plateau

- finit par décroître

- diminue quand on s’expose

Les troubles anxieux : information

• TCC efficaces ( OMS, NIMH )

• BZD : dépendance (composante psychologique et composante physique : tolérance et sevrage)

• L’anxiété fait partie de la vie

• Le stress augmente les performances

• Normal / pathologique

Les troubles anxieux : évaluation

• Du comportement problème

• Méthodes de mesure – Aide au diagnostic– Suivre l’évolution = évaluation du changement

• Évaluation externe (thérapeute)

• Auto-évaluation (patient)

Les troubles anxieux : évaluation

• Évaluation externe : HAMILTON, 1959– 14 items, trad. Pichot 1981– Score global + 2 sous scores

• Auto-évaluation : échelles des peurs de WOLPE et LANG FSS III– Trad. COTTRAUX, 1982– 72 items en 4 groupes

L’anxiété sociale : évaluation

• auto-évaluation : échelle d’Affirmation de Soi de RATHUS, 1973– 30 items– Score entre –90 et + 90

• Évaluation externe : jeux de rôle

Les troubles anxieux : objectif de la thérapie

choix du comportement problème

comportements annexes

Techniques Thérapeutiques C & C

• Relaxation

• Exposition

• Affirmation de soi

Tb anxieux : formes principales

1. Attaque de panique2. Agoraphobie +/- TP

3. Phobie sociale4. Phobie simple5. Anxiété généralisée6. TOC7. Stress post-traumatique

PHOBIE SOCIALE

« peur irrationnelle des situations où le sujet est exposé au regard d’autrui »

INHIBE AFFIRME AGRESSIF

PHOBIE SOCIALE

• Inhibé : nie ses droits au profit des autres

• Agressif : fait valoir ses droits au détriment des autres

• Affirmé : fait valoir ses droits en respectant ceux des autres

PHOBIE SOCIALE Croyances de base :

• Inhibé : « je dois toujours être d’accord avec les autres pour être aimé »

• Agressif : « je dois dominer les autres »

• Affirmé : « dans la vie, il faut négocier, nous sommes tous égaux »

PHOBIE SOCIALE

• Manifestations somatiques• Cognitions fortes : peur d’être jugé, ridicule• Comportements d’évitement ++

• Pas de renforcement positif : famille, école• Renforcement - : évitements• Auto-renforcement cognitif: faible estime

de soi

PHOBIE SOCIALE

Déroulement de la thérapie

1. A F, cible

2. Relaxation

3. Exposition imagination, in vitro

4. Affirmation de soi : seul ou en groupe

1. Situations cibles

• Précises

• Quotidiennes

• Hiérarchisées

2. Relaxation : conditions

• Thérapeute formé

• Environnement calme, tranquille

• Attitude passive

• Concentration 10 min

• Diminution tonus musculaire

• Schultz ou Jacobson

• Apprentissage

2. Relaxation : résultats

1. Relâchement musculaire

2. Respiration ralentie

3. Rythme cardiaque ralenti

4. Chaleur, dilatation des vaisseaux

+ respiration profonde à l’apparition d’une manifestation anxieuse

3. Exposition

• En imagination ou in vitro

• Aux scénarii catastrophes

• Les répéter jusqu’à diminution significative de la peur

• Continuer régulièrement l’exposition

4.Travail cognitif, exemple :

Pour intervenir sur les pensées automatiques :

1. Relier émotion, comportement et souci (S)

2. Mettre au jour les pensées automatiques

3. Questionner les pensées automatiques

4. Reconnaître et modifier les postulats

Flèche descendante

Erreur minime ou un seul retard

Dispute avec chef

Renvoi

Chômage

Pauvreté

Maladie

« je meurs seule à l’hôpital »

5. Affirmation de soi

• Travailler les 3 dimensions

– Le comportement non verbal : dans la relation, les attitudes

– La communication : écouter, parler, dialoguer. Importance de l’empathie

– Le cognitif

5. Affirmation de soi : stratégie comportementale

• Entraînement : préparer l’exposition

• Application : la vivre

• Evaluation : auto renforcement, critique

• Correction

5. Affirmation de soi : les grands thèmes

• Engager une conversation

• Maintenir une conversation

• Faire une demande

• Faire un refus

• Faire une critique

• Répondre à une critique

• les troubles anxieux

• la dépression• les conduites addictives


la dépression

rappel sur le conditionnement opérant :

S O R C

+ / -

• le stimulus ne déclenche pas une réponse mais l’évoque

• la réponse est sélectionnée par les conséquences sur l’organisme et sur l’environnement, conséquences propres à chaque organisme

• le conditionnement opérant présuppose un être actif dans son environnement

la dépression

modèles dérivés du conditionnement opérant :

• « impuissance apprise »

• absence d’événements plaisants

disparition des renforcements sociaux positifs

extinction des comportements

perte de motivation, aréactivité…

la dépression


• « impuissance apprise »

• Seligman (1975) : « la dépression résulterait de la perte par le sujet de la possibilité de faire une liaison entre l’action et le renforcement positif ».

• analogue expérimental de la dépression humaine :– boîte à deux compartiments, dont l’un électrifié– les chiens apprennent à sauter du côté non électrifié pour être à l’abri– puis la moitié des chiens est soumise à des chocs inévitables. Ils sont ensuite replacés

dans la boîte à deux compartiments. 2/3 d’entre eux ont « désappris » qu’ils pouvaient sauter du côté non électrifié. L’impuissance apprise disparaît avec les AD.– la moitié « contrôle » conserve l’apprentissage de l’échappement aux chocs– ajout d’une dimension cognitive : ils ne peuvent agir sur l’environnement

la dépression


• « impuissance apprise » reformulée

• Abramson, Seligman et Teasdale (1978) : le rôle des attributions

• un déprimé face à un échec a un jugement de causalité :– internal : le sujet s’attribue toute la responsabilité de l’échec– stable : l’échec est définitif– global : l’échec s’étend à tous les domaines de l’existence du sujet

• un déprimé face à un succès a un jugement de causalité :– external : le hasard ou les autres sont la cause du succès– instable : cela ne durera pas– spécifique : l’événement est isolé

la dépression

modèles cognitifs : Ellis

• il ne présente pas un modèle expérimental, mais de pensée clinique

• la dépression, comme tous les autres états émotionnels, est la conséquence de pensées irrationnelles ayant un fondement biologique

• modèle ABC : – A : activating event (événement)

– B : belief (croyance)

– C : consequence (émotion ou comportement) (dépend de B)

la dépression


les implications thérapeutiques

• objectifs : – modifier le système de croyances

– augmenter la confiance et l’estime de soi

– apprendre au patient qu’il peut choisir d’aller mieux… ou pas

• démarche : – rechercher les croyances irrationnelles

la dépression


les 10 croyances irrationnelles

• « vous devez avoir du talent et être capable de vous réaliser dans quelque chose d’important »

• « vous devez être aimé et approuvé en tout et toujours par tout le monde »

• « ceux qui vous font du mal sont mauvais et doivent être punis »…

la dépression


les implications thérapeutiques

• modèle A B C D E : Rational Emotive Therapy– A : activating event– B : belief– C : consequence– D :

• débattre (le patient doit prouver ce qu’il dit)

• discriminer (il apprend à distinguer envie/besoin, inconvénients/avantages)

• définir (il doit préciser ce qu’il veut dire, concrètement)

– E : effet de la thérapie (nouvelle philosophie de vie)

la dépression


le style du thérapeute

• actif et directif

• pédagogue

• utilise la confrontation et la rééducation

• utilise le renforcement positif

• n’exploite pas les phénomènes du transfert

• utilise l’humour

la dépression

modèles cognitifs : Beck et al. (1979)

• c’était initialement un psychanalyste

• héritage fort dans sa conceptualisation de la dépression

• la dépression est le résultat d’un système cognitif « primitif », où sont regroupés des concepts de manière globale et absolue, ainsi que des pensées irrationnelles, des rêves et des fantasmes

• les processus primaires dominent chez le déprimé ; à l’inverse, le sujet non déprimé traite les informations de façon plus mature, plus logique, plus nuancée, en faisant appel aux processus secondaires

• la dépression est une maladie de la pensée, où le sujet perd ses facultés de raisonnement

la dépression


la triade cognitive : filtre biaisé

• vision de soi : « je suis nul » (issue d’expériences traumatiques et de critiques )

• vision du monde : « la vie est difficile » (les obstacles sont permanents…il interprète tout en termes d’erreurs)

• vision de l’avenir : « bouché » (continuation, voire confirmation de sa souffrance)

la dépression


• « le déprimé ignore l’information positive et/ou ne retient que l’information négative »

• « le déprimé se maltraite en traitant mal l’information »

• le déprimé présente des schémas cognitifs inconscients, stockés dans la MLT, qui filtrent l’information en ne retenant que les aspects négatifs de l’expérience vécue

• les schémas contiennent un ensemble de règles inflexibles (postulats silencieux), présentés sous une forme impérative : – « je dois tout le temps et toujours tout réussir »– « je dois tout le temps et toujours être aimé de tout le monde »

la dépression


• les schémas sont latents et silencieux, mais activables par des stimuli environnementaux spécifiques

• ce sont des anticipations : ils marquent l’action du passé sur le présent

• ils traitent automatiquement l’information, selon un fonctionnement inconscient

• ils sont acquis au cours d’expérience précoces

• ils résultent de l’interaction entre apprentissage et contraintes du SNC, et sont probablement couplés à des structures neuronales

la dépression


SCHEMAS COGNITIFS (STRUCTURES PROFONDES)

FILTRE DES PROCESSUS COGNITIFSDISTORSION

perturbation profonde et stable des mécanismes de la pensée logique

EVENEMENTS COGNITIFS(STRUCTURES SUPERFICIELLES)

monologues intérieurs : « tu ne vaux rien, tu ne feras jamais rien… »

la dépression


les distorsions cognitives (ou erreurs logiques)

• inférence arbitraire : tirer des conclusions sans preuves, sur la base d’informations inadéquates « Si je parle beaucoup à la réunion, les autres vont me rejeter à cause de mon excès de pouvoir. Si je ne parle pas, ils vont penser que je ne leur apporte rien et ne suis d’aucune aide »

• abstraction sélective : se centrer sur un détail hors du contexte, de sorte que la forme et la signification globale de la situation ne sont pas perçues« Elle ne m’a pas dit bonjour ce matin. Même si elle m’a parlé durant la journée, je pense qu’elle me fait la tête et finalement que personne ne m’aime »

la dépression



• surgénéralisation : étendre à toutes les situations possibles une expérience malheureuse isolée« J’ai échoué au travail, c’est le signe que je vais échoué à l’avenir pour tout »

• maximalisation/minimisation : attribuer une plus grande valeur aux échecs et dévaloriser les réussites

• personnalisation : surestimer les relations entre les événements indésirables et l’individu

la dépression



• style de pensée dichotomique

• le sujet s’enferme dans l’alternative du tout ou rien et se soumet à un ensemble d’impératifs catégoriques tyranniques :– « il n’est rien s’il n’est pas tout ce qu’il devrait être »– « il ne vaut rien s’il n’a pas tout ce qu’il devrait avoir »

• il n’y a pas de modulation entre des idéaux grandioses et souvent vagues, et le sentiment d’impuissance à les atteindre. Le sujet s’enferme dans l’inaction.

la dépression


la thérapie repose sur :

– l’analyse du discours à la recherche de pensées négatives et d’erreurs cognitives

– le questionnement socratique pour mettre à jour les schémas et la prise de distance vis à vis d’eux

la dépression


identifier les pensées négatives :

– questions directes– monitoring des pensées négatives– échelles des pensées négatives– jeux de rôle

la dépression


modifier les pensées négatives :

– rechercher des preuves– rechercher des pensées alternatives– évaluer la probabilité ou la véracité de chaque pensée– tester les hypothèses du sujet au travers d’expériences– décentrer (« que dirait un ami dans cette situation ? »)

la dépression


identifier les schémas :

– souligner les « il faut… », « je devrais… »– généraliser à partir de situations précises : « avez-vous

la même attitude à d’autres moments ? »– technique de le flèche descendante : « et alors… »– aider le sujet à tirer les conclusions lui-même

la dépression


modifier les schémas :

– identifier les avantages et les inconvénients– identifier les preuves pour ou contre les schémas– remettre en cause ses schémas par expériences– admettre la nature arbitraire de ses schémas

la dépression


le style du thérapeute :

– humaniste– empathique– capable de susciter l’expression de l’émotion, sans

juger ni réprimer– capable de créer un climat de confiance, une alliance

thérapeutique


• la dépression


les conduites addictives

rappel sur le conditionnement répondant :

• théorie qui s’intéresse aux résultats d’un apprentissage dû à l’association entre des stimuli de l’environnement et les réactions automatiques de l’organisme

• 3 grandes variables : – l’environnement qui stimule (S)

– l’organisme ou l’individu qui est stimulé (O)

– la réponse ou le comportement de l’organisme suite à la stimulation (R)

S O R


stimulus inconditionnelNOURRITURE

interaction sociale

présence d’alcool

présence d’héroïne / injection

réponse inconditionnelle

stimulus neutre conditionnelCLOCHE

boisson alcoolisée

ami buveur

attirail / injection placebo

réponse conditionnelle

le conditionnement répondant :

SALIVATIONsatisfaction, convivialité

cravingsymptômes de sevrage / effets de

défonce


le conditionnement répondant :

il est à l’origine d’au moins quatre types de traitements comportementaux des addictions :

- exposition au stimulus- contrôle du stimulus- relaxation- thérapies aversives


le conditionnement opérant :

sensation de manqueémotions négatives

renforcement -

CONSOMMATION

renforcement +

sensations agréables

bénéfices sociaux

(Loi de l’effet de Thorndike)


Stimulus

Organisme

Réponse

Conséquence

Modèle

Attention / rétention mnésique

Réalisation du comportement

Motivation externe (renforcement)

(Bandura)

rappel sur l’apprentissage social :


l’apprentissage social :

PERSONNE (cognitions, émotions)

ENVIRONNEMENT COMPORTEMENT

(modèle bidirectionnel de Bandura)


l’apprentissage social :

Les mesures thérapeutiques reposant sur la théorie de l’apprentissage social sont :

- l’entraînement à l’affirmation de soi

- l’entraînement aux compétences pour faire face aux situations à haut risque


rappel sur les théories cognitives :

– s’occupent des processus de pensées

– cognition : acquisition de savoirs sur le monde, par la perception, l’attention, la mémoire

– traitement de l’information :

stimulus schéma cognitif pensées automatiques comportement


les théories cognitives :

stimulus interne ou externe

schéma cognitif (attentes, croyances)

pensées automatiques

craving

croyances permissives

recherche de la substance

poursuite / reprise de la consommation

modèle cognitif de maintien de

la conduite addictive de Beck


stimulus interne ou externe

schéma cognitif (attentes, croyances)

pensées automatiques

craving

croyances permissives

recherche de la substance

poursuite / reprise de la

consommation

tristesse

« on se sent moins triste avec un shoot »

« un shoot me fera du bien »

craving

« juste un, ça ne me fera pas de mal »

recherche d’argent

achat et consommation d’héroïnemodèle cognitif de maintien de

la conduite addictive de Beck


les théories cognitives :mécanismes cognitifs de maintien des boulimies

faible estime de soi

préoccupations concernant le poids et la silhouette

restriction alimentaire

crises d’hyperphagie incontrôlées

vomissements provoqués

Fairburn, Marcus et Wilson (1993)


les théories cognitives :les distorsions cognitives les plus fréquentes dans les TCA

• raisonnement dichotomique : bonne/mauvaise graisse, bons/mauvais aliments…

• inférence arbitraire : « cet aliment se transforme immédiatement en graisse », « les aliments jaunes font grossir », « il vaut mieux manger une tartelette aux fruits qu’un gâteau au chocolat »

• maximalisation : « si je prends 1 kg, je vais être grosse, c’est bien la preuve que je n’arrive pas à me contrôler »


les techniques pour traiter les boulimies :

– arrêt de la restriction alimentaire, en ré-instaurant un rythme régulier de repas

– auto-évaluation des comportements alimentaires

– information nutritionnelle

– relaxation

– exposition avec prévention de la réponse (« pour éviter l’évitement »)

– résolution de problème, avec adoption de comportements alternatifs aux boulimies (renforcements positifs immédiats)

– restructuration cognitive concernant le poids, la nourriture, l’image corporelle, l’estime de soi…

– amélioration des compétences sociales


les techniques pour traiter l’anorexie :

La priorité est de supprimer les comportements les plus dangereux pour le sujet.

– 1er objectif : diminution des comportements inadaptés (restriction, ritualisation, durée des repas, erreurs cognitives, anxiété…)

– 2ème objectif : augmentation de la fréquence des comportements adaptés (réintroduire les aliments évités, recommencer à manger avec les autres…)

– 3ème objectif : instaurer de nouveaux comportements


l’exemple du jeu pathologique :

le conditionnement répondant

• champ des classiques “réflexes conditionnés”

• des mécanismes de ce type sont évoqués pour expliquer certains aspects de la dépendance, et notamment l’importance du contexte, du cadre, des “rituels” associés à la conduite addictive

• les programmes de traitement d’inspiration comportementaliste font une grande part à ce versant de conditionnement répondant : notamment lorsqu’ils insistent sur la nécessité, pour un sujet, d’éviter les lieux, les ambiances, les rituels, qui sont rattachés au jeu lui-même



le conditionnement opérant

• tout comportement émis régulièrement à une fréquence élevée peut être lui-même utilisé comme renforçateur

• les “machines à produire du hasard” (machines à sous, cartes à gratter, etc) ont alors valeur de programmes de renforcement aléatoires

• si le jeu est assimilé à un comportement, il est tentant de voir dans l’argent du gain un renforçateur. C’est ainsi que les machines sont traitées par les concepteurs, qui visent par définition à renforcer le comportement-cible “mettre de l’argent dans la machine”…



l’approche cognitive

• la première motivation des joueurs est de gagner de l’argent. Cet aspect de la conduite est renforcé en cas de gains initiaux (phase de gain ou “big win”)

• on remarque un rapport particulier que le joueur entretient avec le hasard : conviction en sa propre capacité à influencer le cours du jeu

• exemples : – entre des jeux où les probabilités objectives de gain sont les mêmes, et totalement indépendantes

de l’activité du joueur, celui-ci aura d’autant plus tendance à s’attribuer le résultat qu’il aura exercé une part active dans le déroulement de la séquence de jeu.

– les joueurs pathologiques entretiennent plus que d’autres une conception non conforme aux logiques mathématiques, qui leur fait nier ou sous-estimer la part du hasard dans le déroulement du jeu.



« un programme canadien

d’évaluation et de traitement

des joueurs excessifs »


Évaluation initiale :

• Objectifs :

– Établir un premier contact. Faire naître une relation de confiance

– Écouter le joueur pour bien comprendre ce qui l’amène à consulter

– Faire une évaluation quantitative et qualitative de ses pb liés au jeu

– Mesurer la perception d’efficacité personnelle dans les situations à risque, ainsi que la perception de contrôle sur le jeu

– Évaluer différentes variables liées directement ou indirectement aux habitudes de jeu

– Évaluer les comorbidités


Dimension cognitive du traitement :

• Analyse de la séance de jeu :

– Identifier les pensées erronées du joueur par rapport au jeu (conviction de gagner et tendance à prédire l’issue du jeu)

– Déterminer ce qui déclenche l’envie de jouer, ainsi que les pensées et les émotions qui l’accompagnent

– Préciser le style de jeu spécifique du joueur

– Comprendre comment il joue et pourquoi il ne peut arrêter

décrire en détail la dernière séance de jeu



• définition du hasard et situation à risque :

– Clarifier avec le joueur la définition du hasard

– Faire la distinction entre jeux d’adresse et jeux de hasard

– Sensibiliser le joueur aux situations à risque et à son discours intérieur, et faire en sorte qu’il puisse le reconnaître

– Démontrer au joueur l’influence de ce discours intérieur sur sa décision de jouer

– Prendre connaissance de la chaîne des comportements liés au jeu excessif



• les erreurs de pensées :

– Informer le joueur des différents pièges des jeux de hasard et d’argent afin qu’il puisse reconnaître ses erreurs de pensée

– Semer un doute chez le joueur en ce qui concerne ses croyances par rapport au jeu



• les exercices « à moi de jouer » :

– Aider le joueur à remettre en question ses pensées erronées concernant le jeu

– Faire prendre conscience au joueur qu’il a le pouvoir de jouer ou non



• les exercices « à moi de jouer » :

Situation à risque

Pensées automatiques

qui me donnent envie de jouer

Pensées qui me donnent un

contrôle sur mon envie de

jouer

Qu’est ce que je choisis de

vivre ?


Prévention de la rechute :

– Préparer le joueur à l’éventualité d’une rechute

– Discuter de la rechute

– Donner le texte : « les mesures d’urgence »• « je reste calme… »

• « j’identifie les pensées qui m’ont mené au jeu »

• « je me rappelle les principes du hasard »

• « je me rappelle de tous les efforts faits… »

• « je me rappelle des avantages à arrêter »

• « je demande de l’aide »


Dimension comportementale du traitement :

(facultative)

• Identification des situations à risque et des problèmes associés (exposition au jeu, problèmes financiers ou relationnels, manque d’occupation…)

• Établissement de l’ordre de priorité des divers problèmes à régler

• Choix et mise en application des diverses stratégies comportementales (entraînement à la résolution de problèmes, aux compétences sociales)

• Exposition au jeu...


Évaluation post-traitement :

• Faire le point sur ce qui a été acquis pendant le traitement

• Prendre des mesures quantitatives et qualitatives des habitudes de jeu et sa façon de percevoir les jeux de hasard et d’argent

• Mesurer la perception d’efficacité personnelle devant les situations à risque, ainsi que sa perception de contrôle sur le jeu

• Évaluer l’impact de la modification des habitudes de jeu sur les différents aspects de la vie du joueur


Suivi : (minimum un an)

• Vérifier le maintien dans le temps des améliorations

• Prendre des mesures quantitatives et qualitatives des habitudes de jeu et sa façon de percevoir les jeux de hasard et d’argent

• Mesurer la perception d’efficacité personnelle devant les situations à risque, ainsi que sa perception de contrôle sur le jeu

• Évaluer l’impact de la modification des habitudes de jeu sur les différents aspects de la vie du joueur


• la dépression



Troubles de personnalité

• Plusieurs modèles théoriques :• Kelly, 1955• La personnalité est définie par l’ensemble

des constructions mentales personnelles que nous établissons pour interpréter le monde

• Kaléidoscope• Insatisfaction et souffrance• Consulte quand dépression, addiction

Troubles de personnalité 2

Buts de la thérapie:

identifier les pensées dysfonctionnelles et remonter aux postulats ou schémas profonds

– Technique questionnement socratique– Colonnes de Beck


On évalue aussi :

• estime de soi

• degré d’affirmation

• axe I

• Facteurs de maintien

• Retentissement vie professionnelle, affective


• Le patient va définir ses objectifs de thérapie

• Pointillisme thérapeutique


• Vision de soi

• Vision des autres

• Le monde est

• Ma vie est

croyance de base


• Vision de soi : je suis incomprise, différente, les autres me trouvent faible, bête

• Vision des autres : sont méchants, mal intentionnés, les relations sont risquées

• Le monde est : hostile

• Ma vie est : pauvre, insatisfaisante, triste


« si je me laisse approcher par les autres, je cours un risque, je vais me faire avoir »

Documents

Séminaire de psychopathologie 14 janvier 2010 implications du modèle cognitivo-comportemental en psychopathologie Marie Bronnec (et Valérie Sabran)